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繼《短期胰島素強(qiáng)化治療逆轉(zhuǎn)2型糖尿病專家共識(shí)》亮相1周之后，《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)（2021版）》(以下簡(jiǎn)稱“新共識(shí)”)于2021年11月6日在武漢隆重發(fā)布^[1]。與上一版（2017年版）相比，新共識(shí)有哪些重要更新？對(duì)臨床實(shí)踐有何重要指導(dǎo)意見(jiàn)？本刊特邀中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院母義明教授進(jìn)行詳細(xì)介紹和深入解讀。

背景介紹：修訂基于新證據(jù)/新需求，

新共識(shí)使治療路徑更貼合臨床實(shí)踐

2017年，我國(guó)首個(gè)《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)表，為短期胰島素強(qiáng)化治療提供了具體指導(dǎo)^[2]。近年來(lái)，關(guān)于2型糖尿?。═2DM）短期胰島素強(qiáng)化治療的臨床獲益新證據(jù)不斷涌現(xiàn)，最新糖尿病指南中相關(guān)內(nèi)容推薦有所更新，血糖控制目標(biāo)也引入了新指標(biāo)，臨床對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療需要更細(xì)致、更全面的指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)新共識(shí)的修訂則應(yīng)運(yùn)而生。

相較于舊版，新共識(shí)的主要更新包括：

短期胰島素強(qiáng)化治療的定義和臨床獲益

短期胰島素強(qiáng)化治療是指在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），使血糖快速達(dá)標(biāo)的一種治療方法。為確保患者安全和縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間，一般需要患者住院治療。

短期胰島素強(qiáng)化治療通過(guò)快速解除高糖毒性，發(fā)揮促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù)并改善靶器官胰島素敏感性的臨床獲益的作用。

短期胰島素強(qiáng)化治療的適用人群、

血糖控制目標(biāo)和治療方案

新診斷T2DM患者：

已接受降糖藥治療的T2DM患者：

正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個(gè)月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動(dòng)較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者，具體包括：

對(duì)老年人、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)期壽命較短、伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的T2DM患者，新共識(shí)不推薦常規(guī)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療。

新共識(shí)指出，對(duì)于處于不同病程階段的T2DM患者，進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的目的有所不同。對(duì)于新診斷T2DM患者，年輕、肥胖、無(wú)顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病者以臨床緩解為目的；對(duì)血糖顯著升高、但不適宜或無(wú)條件實(shí)現(xiàn)血糖正?；委煏r(shí)，短期胰島素強(qiáng)化治療可迅速控制高血糖和糾正酮癥，以期順利過(guò)渡轉(zhuǎn)換為簡(jiǎn)便、規(guī)范的長(zhǎng)期治療方案。對(duì)于正在接受多種降糖藥治療血糖控制不佳的T2DM患者，短期胰島素強(qiáng)化治療主要目的是在較短時(shí)間內(nèi)減輕高糖毒性，為后續(xù)治療方案的精細(xì)化調(diào)整和長(zhǎng)期血糖控制創(chuàng)造條件。

新共識(shí)提出了短期胰島素強(qiáng)化治療的分層血糖控制目標(biāo)，推薦大多數(shù)患者控制目標(biāo)為FPG 4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10 mmol/L，但對(duì)以緩解為目的的新診斷患者應(yīng)以FPG 4.4~6.0 mmol/L、餐后2h血糖<8 mmol/L為目標(biāo)；并建議條件允許的情況下納入葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）這一血糖控制新指標(biāo)，可將TIR>70%作為血糖控制標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。

圖1. 短期胰島素強(qiáng)化治療的分層血糖控制目標(biāo)

短期胰島素強(qiáng)化治療方案包括CSII、基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素注射方案以及每日3次預(yù)混胰島素類似物注射方案。三種治療方案各有特點(diǎn)，新共識(shí)新增了每種方案對(duì)應(yīng)的適用人群，更便于臨床醫(yī)生為不同患者選擇合適的治療方案（表1）。

表1. 短期胰島素強(qiáng)化治療的三種方案及適用人群

其中，新共識(shí)推薦CSII為首選的院內(nèi)短期胰島素強(qiáng)化治療方案，對(duì)血糖顯著升高（如HbA_1c≥10%）、血糖波動(dòng)大的患者更具療效優(yōu)勢(shì)，適用于具備CSII技術(shù)和經(jīng)濟(jì)條件者。該推薦基于充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，RCT研究和薈萃分析一致顯示，與一日多次皮下注射胰島素相比，CSII可更好控制血糖，同時(shí)有助于減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)和縮短住院時(shí)間^[3,4]。此外，CSII與口服降糖藥聯(lián)用可改善血糖和血糖波動(dòng)，并減少胰島素用量^[5,6]。基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案臨床使用經(jīng)驗(yàn)豐富，胰島素劑量調(diào)整方便、靈活，適用于大多數(shù)院內(nèi)強(qiáng)化治療場(chǎng)景。

短期胰島素強(qiáng)化治療的療程因不同階段患者、不同治療目的而不同。新共識(shí)建議，對(duì)于新診斷或短病程T2DM患者，一般建議療程2~3周，部分患者可根據(jù)具體情況延長(zhǎng)至4~12周，以達(dá)到臨床緩解的目的；對(duì)于不以臨床緩解為目的的T2DM患者，建議療程1~2周（圖2、3）。

圖2. 新診斷T2DM患者短期胰島素強(qiáng)化治療流程圖

圖3. 已診斷T2DM患者短期胰島素強(qiáng)化治療流程圖

綜上，針對(duì)不同適用人群，短期胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)、方案和療程均有所不同，新共識(shí)提供了清晰的治療流程圖，以供臨床參考。

短期胰島素強(qiáng)化治療的后續(xù)血糖管理

從以上流程圖可看出，在短期胰島素強(qiáng)化治療結(jié)束后，后續(xù)血糖管理必不可少，而這同樣要求高度個(gè)體化方案，不僅要根據(jù)患者對(duì)強(qiáng)化治療后的結(jié)局進(jìn)行預(yù)判，同時(shí)也要考慮患者年齡、病程、血糖特點(diǎn)、胰島功能、糖尿病并發(fā)癥等情況。

對(duì)于新診斷T2DM患者，達(dá)到臨床緩解是最佳狀況，但后續(xù)仍應(yīng)堅(jiān)持生活方式干預(yù)；對(duì)于未能誘導(dǎo)長(zhǎng)期緩解者，推薦優(yōu)先選用二甲雙胍為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合降糖治療，并根據(jù)指南進(jìn)行升級(jí)，以維持長(zhǎng)期的血糖控制。

正在接受多種降糖藥治療血糖控制不佳的T2DM患者，強(qiáng)化治療后的后續(xù)治療方案目前仍缺乏足夠證據(jù)，臨床上最常用的治療模式是“先強(qiáng)化后簡(jiǎn)化”，具體方案因人而異，包括維持原有治療方案、維持口服降糖藥治療方案、需繼續(xù)胰島素治療、轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療方案或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP-1RA治療、序貫以每日2次以上的胰島素治療方案、或二甲雙胍+GLP-1RA/SGLT2i的聯(lián)合治療方案等。

值得強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論后續(xù)采用何種治療方案，血糖監(jiān)測(cè)均不可少（表2）。

表2. 不同治療方案人群血糖監(jiān)測(cè)的原則

此外，考慮到臨床情況的復(fù)雜性，新共識(shí)新增了T2DM特殊人群短期胰島素治療的注意事項(xiàng)，包括妊娠糖尿病、老年糖尿病以及伴心腎功能不全的患者，給出了在何種臨床場(chǎng)景適用強(qiáng)化治療及相關(guān)方案建議（表3）。

表3. T2DM特殊人群的短期胰島素治療的注意事項(xiàng)

低血糖發(fā)生的原因及對(duì)策

低血糖是胰島素強(qiáng)化治療的最大障礙，也是影響患者血糖控制達(dá)標(biāo)的重要因素之一。新共識(shí)最后強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生應(yīng)充分掌握低血糖的發(fā)生原因、預(yù)防措施和處理對(duì)策。

總結(jié)

短期胰島素強(qiáng)化治療作為強(qiáng)化血糖控制的重要方法之一，臨床適用人群廣泛，既包括新診斷T2DM患者，也包括已使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過(guò)充分胰島素劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo)的T2DM患者。新共識(shí)基于新證據(jù)、新需求而修訂，強(qiáng)調(diào)按需使用、分層血糖控制目標(biāo)及個(gè)體化方案，治療路徑清晰，為臨床實(shí)踐提供重要參考。