糖尿病腎病（DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟?。–KD），是我國 CKD 的首要病因，是終末期腎臟疾病（ESRD）的主要原因，是死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的糖尿病慢性并發(fā)癥。盡早診斷對改善預(yù)后至關(guān)重要。
在明確糖尿病作為腎損害的病因并排除其他原因引起 CKD 的情況下，至少具備下列一項(xiàng)者可診斷為 DKD。
1. 排除干擾因素的情況下，在 3 ~ 6 個(gè)月內(nèi)的 3 次檢測中至少 2 次 UACR ≥ 30 mg/g 或 24 h 尿白蛋白排泄率（UAER）≥ 30 mg/24 h（≥ 20 μg/min）。2. eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2 持續(xù) 3 個(gè)月以上。在糖尿病診斷成立的前提下，是否同時(shí)滿足 CKD 的診斷，即：1. 尿蛋白水平升高和（或）eGFR 下降并持續(xù)超過 3 個(gè)月。2. 高血糖與 CKD 之間是否存在因果關(guān)系：1 型糖尿病在診斷 5 年后可能出現(xiàn)尿白蛋白水平升高。對于病程在 10 年以上的 1 型糖尿病患者而言，高血糖與 CKD 的因果關(guān)系可基本確立。而 2 型糖尿病，其發(fā)病時(shí)間難以確定，調(diào)查顯示，7.2% 在診斷時(shí)已有尿白蛋白升高。另外，2 型糖尿病患者常合并高血壓、血脂紊亂、高尿酸、肥胖、風(fēng)濕病及老年腎臟退行性變等其他腎臟損害的危險(xiǎn)因素, 甚至伴發(fā)原發(fā)性慢性腎小球腎炎, 因此通過 2 型糖尿病的病程難以確定高血糖與 CKD 之間的關(guān)系。在 DM 漫長的疾病過程中，患者可并發(fā)各種原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病或其他系統(tǒng)性疾病。糖尿病合并 CKD 時(shí), 腎臟損害的病因較為復(fù)雜，可能為 DKD、NDKD、DKD 合并 NDKD。國外的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在接受腎活檢的糖尿病患者中，37% 診斷為 DKD，36% 為 NDKD，27%DKD 合并 NDKD。（1）糖尿病患者 eGFR 短期內(nèi)迅速下降。（2）糖尿病病程中無明顯微量蛋白尿，或出現(xiàn)時(shí)間很短，或蛋白尿突然急劇增多，或短時(shí)間出現(xiàn)腎病綜合征。（5）臨床已確診患者有原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病或其他系統(tǒng)性疾病。（6） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制或血管緊張素受體拮抗劑類藥物治療 3 個(gè)月內(nèi) eGFR 下降超過 30%。（7）影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腎臟有結(jié)石、囊腫、馬蹄腎等結(jié)構(gòu)異常，或有腎移植病史。（8）腎活檢提示存在其他腎臟疾病的病理學(xué)改變。腎活檢病理被認(rèn)為是 DKD 診斷金標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者發(fā)生腎損害時(shí)應(yīng)注意病因鑒別，對于非典型病例必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行腎活檢，避免漏診和誤診。推薦病程 5 年以上的 1 型糖尿病患者及 2 型糖尿病患者在確診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行 UACR 檢測和 eGFR 評估以早期發(fā)現(xiàn) DKD，以后每年應(yīng)至少篩查 1 次。
1. 推薦采用隨機(jī)尿測定 UACR 反映尿白蛋白排泄情況。由于 UACR 存在超過 20% 的變異，需要在 3 ~ 6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測，排除影響因素后，3 次檢測中至少 2 次異常才認(rèn)為尿白蛋白排泄增加。
2. 24 h 尿白蛋白定量與 UACR 診斷價(jià)值相當(dāng)，但前者操作較為繁瑣。單獨(dú)測量隨機(jī)尿標(biāo)本的白蛋白水平而不同時(shí)測量尿肌酐的做法較便宜，但由于水化引起的尿液濃度變化，容易造成結(jié)果的假陰性和假陽性。一般僅在 UACR 變異較大時(shí)選用。3. 隨機(jī)尿 UACR < 30 mg/g 為正常（A1 期）；≥ 30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加，通常將 30 ~ 299 mg/g 稱為微量白蛋白尿（A2 期），≥ 300 mg/g 為大量白蛋白尿（A3 期）。我國部分地區(qū)采用 mg/mmol 作為 UACR 的單位，相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)為 A1 期 UACR < 3 mg/mmol，A2 期 UACR 為 3 ~ 29 mg/mmol， A3 期 UACR ≥ 30 mg/mmol。微量白蛋白尿是糖尿病腎臟病的早期改變。4. 白蛋白尿?qū)υ\斷具有局限性。40% 的微量白蛋白尿患者出現(xiàn)典型 DKD 的病理表現(xiàn)。在出現(xiàn)大量蛋白尿的糖尿病患者中，腎穿刺活檢結(jié)果證實(shí)為存在糖尿病腎小球病變的比例為 70% 左右。因此，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，特別是僅出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，需聯(lián)合其他指標(biāo)診斷 DKD。5. 影響因素：24 h 內(nèi)運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、月經(jīng)、血糖過高、酮癥酸中毒、高血壓過高等均可造成假陽性結(jié)果。白蛋白尿作為診斷依據(jù)時(shí)，需多次檢測，需排除其他可引起白蛋白尿的病因，需進(jìn)行綜合判斷。1. GFR 是臨床上反映腎功能的主要指標(biāo)，是糖尿病腎病等慢性腎病定義和分期的基礎(chǔ)。直接測定 GFR 對設(shè)備要求高、臨床推廣價(jià)值小，一般使用基于血清肌酐估算的 eGFR 代替。
2. 血清肌酐水平易受到活動(dòng)量、肌肉總量、飲食蛋白攝入量、高脂血癥、溶血等因素影響，可能造成 eGFR 靈敏度不足。3. 推薦 ≥ 18 歲成人采用酶法檢測血肌酐與胱抑素 C 的 eGFR 計(jì)算公式，如CKD-EPI 胱抑素 C 公式、CKD-EPI 肌酐-胱抑素 C 公式。4. eGFR 的評估僅用于血肌酐水平相對穩(wěn)定的患者。5. 當(dāng)患者 eGFR < 60 mL·min-1·1.73 m-2 時(shí)，可診斷為 eGFR 下降。如 eGFR 檢測值有波動(dòng)，當(dāng)出現(xiàn)下降時(shí)應(yīng)復(fù)查。1. 經(jīng)典的腎損害病程：腎小球高濾過、微量白蛋白尿、大量蛋白尿、腎功能損傷并進(jìn)行性進(jìn)展，最終進(jìn)入終末期腎病，1 型糖尿病患者的 DKD 多經(jīng)歷此過程。
2. 并非所有 eGFR 降低的糖尿病患者都有尿白蛋白排泄增加。尤其 2 型糖尿病患者，腎損傷患者存在微量白蛋白尿 GFR 正常、GFR 下降尿白蛋白正常、微量白蛋白尿合并 GFR 下降三種情況。有研究顯示，13% ~ 36% 的患者 eGFR < 60 mL·min-1·1.73 m-2，在上述腎功能下降的 2 型糖尿病患者中，有 35% ~ 73% 的患者尿白蛋白正常。研究發(fā)現(xiàn)，早期腎功能下降（即在白蛋白尿出現(xiàn)之前，每年 eGFR 下降速率 > 3.3%）和快速腎功能下降（每年 eGFR 下降 > 5 mL/min）與 DKD 發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。有研究顯示，有 10.5% 的糖尿病患者出現(xiàn) eGFR 下降，在這些患者中，有 31.5% 不伴有白蛋白尿，24.8% 血肌酐水平低于 115 μmol/L，12.7% 的患者既無血肌酐水平異常又無尿蛋白異常。由此表明，血肌酐水平正常或尿蛋白正常并不代表腎功能無損害。
糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是 DKD 患者診斷的重要依據(jù)之一。糖尿病患者如有白蛋白尿，并同時(shí)出現(xiàn) DR，強(qiáng)烈提示 DKD 的發(fā)生；另外，合并增殖期 DR 對于 DKD 的診斷更具特異性，
1 型糖尿病的 DKD 患者常合并 DR，DKD 和 DR 的疾病進(jìn)展一致性約在 75% 左右。而在 2 型糖尿病患者中，DKD 與 DR 的發(fā)生、發(fā)展過程并不完全平行，研究顯示，DKD 患者發(fā)生 DR 的比例可能僅 60% 左右，提示 DR 可作為 DKD 診斷的重要依據(jù)，但并非診斷的必備條件。近年研究發(fā)現(xiàn)，新型生物標(biāo)志物在診斷 DKD 和預(yù)測疾病進(jìn)展方面具有重要的價(jià)值。
尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿 IgG、尿 Ⅳ 型膠原、血腎損傷分子 1（KIM-1）、尿 KIM-1、腫瘤壞死因子（TNF）受體（TNFR）、單核細(xì)胞趨化蛋白 1（MCP-1）、成纖維細(xì)胞生長因子 23（FGF-23）等在預(yù)警 DKD 發(fā)生和預(yù)測 DKD 進(jìn)展方面具有一定價(jià)值。除此之外，代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)以及人工智能也將為探索診斷和預(yù)測 DKD 進(jìn)展帶來新希望。? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
[1] 中國 2 型糖尿病腎病防治指南（2021 版），中華糖尿病雜志，2021 年第 13 卷第 8 期。
[2] 糖尿病腎病診治專家共識，中華醫(yī)學(xué)雜志，2020 年第 100 卷第 4 期。
[3] 糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南，中華腎臟病雜志，2021 年第 37 卷第 3 期。
[4] 糖尿病腎病新型生物標(biāo)志物的研究現(xiàn)狀與展望，中華醫(yī)學(xué)雜志，2021 年第 101 卷第 10 期。
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