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1、實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2、遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3、明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4、嚴(yán)格明確查房周期。

5、明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

1、何謂查房?

答：查房是指醫(yī)護(hù)人員在病房里對(duì)住院患者實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)，其核心是檢查患者，了解、分析與預(yù)測(cè)患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會(huì)信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動(dòng)。

2、何謂患者評(píng)估?

答：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷與評(píng)估，并結(jié)合患者心理、家庭和社會(huì)因素分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制定診療計(jì)劃并實(shí)施規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。查房是最常見的患者評(píng)估方式，但不僅限于此形式。

3、何人可為患者提供評(píng)估服務(wù)?

答：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施對(duì)患者的評(píng)估工作。執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。具備資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員要熟知評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等內(nèi)容。

4、如何使用患者評(píng)估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)?

答：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估與再評(píng)估活動(dòng)，明確患者的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)需求，評(píng)估結(jié)果記入住院病歷中?；颊咴u(píng)估資料供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士合理使用，為制定診療(手術(shù))方案(計(jì)劃)和會(huì)診、討論提供支持，使用過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。

5、病情評(píng)估的時(shí)限要求

（1）為了盡快給予患者正確治療，首次評(píng)估必須盡快完成。

（2）非手術(shù)科室病情評(píng)估。即住院患者入院時(shí)，要有首次病情評(píng)估，能在病程記錄中體現(xiàn)評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估結(jié)論及評(píng)估人。其他時(shí)間該患者的“病情評(píng)估記錄”由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際病情發(fā)展情況書寫，原則上要滿足病情變化需求。

（3）手術(shù)科室病情評(píng)估。凡手術(shù)病人必須有手術(shù)前病情評(píng)估和手術(shù)后（術(shù)后三天內(nèi)）病情評(píng)估。由急診門診直接進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)的急癥病人可應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)手術(shù)前病情評(píng)估內(nèi)容，手術(shù)后三天內(nèi)必須要有術(shù)后病情評(píng)估。

（4）如遇病情變化時(shí)應(yīng)有再次“病情評(píng)估”的內(nèi)容，遇患者病情變化病危、病重時(shí)，應(yīng)在病程中有醫(yī)患溝通的相關(guān)內(nèi)容并簽署?。ㄎ＃┲赝ㄖ獣?。

（5）出院前應(yīng)有病情評(píng)估的內(nèi)容。

6、如何理解三級(jí)查房?

答：三級(jí)查房，重在表明對(duì)于每一位住院患者都必須有三種不同級(jí)別的醫(yī)師開展查房活動(dòng)。我院實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

7、為什么要實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)查房?

答：《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，所有本科室的診療活動(dòng)應(yīng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)分層管理。

8、如何理解各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限?

答：醫(yī)療行為權(quán)限分為兩種：醫(yī)療決策權(quán)限和醫(yī)療實(shí)施權(quán)限。

醫(yī)療決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者評(píng)估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或醫(yī)師個(gè)人的診治能力制定患者個(gè)性化的診療方案，一般情況下，對(duì)于門、急診患者，限于具備獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任能力的門、急診醫(yī)師；對(duì)于住院患者，限于科主任、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或醫(yī)療管理部門指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場(chǎng)所可有不同，但以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在?？乒餐贫?。醫(yī)療實(shí)施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項(xiàng)予以實(shí)施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)其個(gè)人能力經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)后方可擁有相應(yīng)權(quán)限。

醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括但不限于診療方案的制定與確認(rèn)，特別是手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的決策權(quán)；醫(yī)療行為的實(shí)施權(quán)限包括但不限于處方權(quán)、特殊藥品處方權(quán)、會(huì)診權(quán)、手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的實(shí)施權(quán)等，部分實(shí)施權(quán)限與決策權(quán)限是重疊的。

9、查房周期如何規(guī)定?

答：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后 24h內(nèi)查房。

10、為什么要設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師查房周期?

答：患者住院期間，限于病情的個(gè)體性和診療措施的落實(shí)，不可避免地出現(xiàn)病情的變化甚至惡化，定期或根據(jù)病情不定期查房是隨時(shí)、及時(shí)了解患者病情變化的基本措施，同時(shí)，醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)知識(shí)及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免這類情況發(fā)生的重要手段。

11、各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容有哪些？

答：除按照國(guó)家衛(wèi)生健康委規(guī)定的查房周期外，對(duì)危重患者，住院（進(jìn)修）醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，根據(jù)病情隨時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。

（1）上級(jí)醫(yī)師查房前，住院（進(jìn)修）醫(yī)師須認(rèn)真準(zhǔn)備，并把所需各種資料備齊。查房時(shí)，住院（進(jìn)修）醫(yī)師簡(jiǎn)要報(bào)告病歷、目前病情，隨時(shí)回答上級(jí)醫(yī)師的提問(wèn)，提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師查房的意見和決定，要詳細(xì)記錄在當(dāng)日的病程記錄中。

（2）科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房

對(duì)新入院的患者，72h內(nèi)副主任以上職稱醫(yī)師要進(jìn)行查房，確定疑難、危重患者的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；介紹國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)、新療法；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取下級(jí)醫(yī)師和護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的醫(yī)療、教學(xué)指導(dǎo)工作。對(duì)診斷不清、治療不順利，或有教學(xué)意義，或有醫(yī)學(xué)鑒定等情況的患者，要組織全科查房討論。如果全科討論仍不能明確診治，或有重要教學(xué)意義的病歷應(yīng)提請(qǐng)醫(yī)院管理部門組織全院討論或組織院外會(huì)診。典型病例及少見病例可作示教性查房。

（3）主治醫(yī)師查房

對(duì)新入院的一般患者查房必須在48h內(nèi)完成，危重患者入院后立即查房，并在病歷中體現(xiàn)出查房意見。對(duì)住院后的患者，主治醫(yī)師第二次查房間隔不得超過(guò)3天。查房?jī)?nèi)容包括但不限于：

①檢查指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳的患者，對(duì)有潛在醫(yī)療糾紛的患者等進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論。

②檢查病歷并糾正錯(cuò)誤記錄。

③了解患者病情變化。

④檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

⑤確定患者的診斷及治療原則。

⑥決定患者會(huì)診、出院、轉(zhuǎn)院等事宜。

⑦遇有危重及疑難病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示。

⑧介紹診療新進(jìn)展。

（4）總住院醫(yī)師查房

①指導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)新入院患者的診斷和治療，提出初步的處理意見，指導(dǎo)危重患者的初步診斷和處理，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

②檢查上級(jí)醫(yī)師查房意見和醫(yī)囑的執(zhí)行情況，檢查病歷書寫和醫(yī)療質(zhì)量。

（5）住院醫(yī)師查房

①每日查房?jī)纱?，及時(shí)準(zhǔn)確掌握患者的病情變化，重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，對(duì)危重患者、手術(shù)后患者須隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情申請(qǐng)各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查，分析檢查結(jié)果，采取相應(yīng)的措施，主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

②檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解患者的心理及飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

③為上級(jí)醫(yī)師查房準(zhǔn)備好有關(guān)資料，準(zhǔn)確匯報(bào)病歷，提出診療方案及需要解決的問(wèn)題，匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師指示的執(zhí)行情況。

（6）三級(jí)醫(yī)師節(jié)假日查房

①住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)按住院醫(yī)師查房要求進(jìn)行查房。

②主治醫(yī)師應(yīng)按主治醫(yī)師查房要求進(jìn)行查房。

③科主任、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)保持信息通暢，隨叫隨到，以保證患者節(jié)假日醫(yī)療安全。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師管理

科室三級(jí)醫(yī)師人員不完備時(shí)，上級(jí)醫(yī)師可以替代負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)師工作，下級(jí)醫(yī)師不可以替代負(fù)責(zé)上級(jí)醫(yī)師工作。

12、是否每次查房都需要記錄?

答：查房過(guò)程或結(jié)果，原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時(shí)可以每2～3天合并記錄一次，除了上級(jí)醫(yī)師履行管理職責(zé)、審核病歷中補(bǔ)錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記(先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后) 和隨意補(bǔ)記(搶救記錄除外)，病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性，但重要的醫(yī)囑(如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑)應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明其合理性和必要性。

13、查房行為規(guī)范包括哪些?

答：包括但不限于以下幾項(xiàng)：

（1）下級(jí)醫(yī)師必須參加上級(jí)醫(yī)師的查房。

（2）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。

（3）查房要自下而上，認(rèn)真規(guī)范，除反映醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平外，應(yīng)體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷及愛(ài)傷意識(shí)，注意保護(hù)患者隱私，遵守保護(hù)性醫(yī)療制度。