楊靜 教授 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院
一、孕前
新指南中核心概念發(fā)生變化，首次將妊娠合并糖尿病的概念更新為妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿?。℅DM）。其中，PGDM分為1型糖尿?。═1DM）或2型糖尿病（T2DM）；糖尿病前期包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）；GDM分為A1型和A2型——經(jīng)過營養(yǎng)管理和運動指導可將血糖控制理想者為A1型，需要加用降糖藥物才能將血糖控制理想者為A2型（表1）。
新指南對孕婦首次產(chǎn)前檢查的推薦：空腹血糖（FPG）≥5.6 mmol/L可診斷為“妊娠合并IFG”，明確診斷后應進行飲食指導，妊娠期可不行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）檢查。首次產(chǎn)前檢查需要排查糖尿病的高危因素，包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一級親屬患有T2DM、冠心病史、慢性高血壓、高密度脂蛋白<1 mmol/L和（或）甘油三酯>2.8 mmol/L、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征史、早孕期空腹尿糖反復陽性、年齡>45歲。GDM對于近/遠期母兒結(jié)局均存在不良影響，因而建議及時盡早診斷，盡早進行生活方式干預，必要時加用胰島素治療。孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT檢查結(jié)果正常者，必要時可在孕晚期重復OGTT檢查。
新指南對孕前PGDM診斷標準進行更新：妊娠期發(fā)現(xiàn)的高血糖，達到以上診斷標準，建議診斷為PGDM。其中，妊娠期OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L，美國糖尿病協(xié)會（ADA）診治指南和我國妊娠合并糖尿病診治指南均建議診斷為PGDM。然而，亞洲人群的糖代謝特點與歐美人群存在差異，產(chǎn)后隨診發(fā)現(xiàn)，單純依據(jù)妊娠期OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L診斷的PGDM，在產(chǎn)后6周~1年進行OGTT檢查時，僅10.7%達到糖尿病的診斷標準。因而，在我國，妊娠期OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L診斷為PGDM尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持，建議該類孕婦妊娠期按照GDM管理，產(chǎn)后行OGTT檢查以進一步明確診斷。
表2. 孕前咨詢、病情評估及孕前保健的推薦和共識
新指南對確診為糖尿病、糖尿病前期或有GDM史的婦女計劃妊娠的推薦：計劃妊娠前需完善妊娠前血糖水平、甲狀腺功能、肝腎功能、心電圖和超聲心動圖等相關檢查，以評估糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等。較嚴重的腎功能不全婦女不建議妊娠；腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。
二、孕期
妊娠前和妊娠早期規(guī)律運動，可使妊娠期GDM發(fā)生風險分別下降51%和48%，運動強度越大，對GDM的預防作用越顯著。妊娠中晚期規(guī)律運動，可顯著降低GDM孕婦巨大兒及剖宮產(chǎn)術的發(fā)生率。GDM孕婦接受規(guī)范的飲食指導后，規(guī)律運動的孕婦中需要胰島素治療者的數(shù)量明顯降低，而對于體重指數(shù)（BMI）>25.0 kg/m2的GDM孕婦，飲食聯(lián)合運動治療可以使需要胰島素治療的比例顯著降低。
針對妊娠合并T2DM孕婦和A2型GDM孕婦的妊娠期胰島素加用，應考慮胰島素抵抗等因素。增加胰島素劑量但降糖效果不明顯的情況下，指南建議可以加用藥物如二甲雙胍以減少胰島素抵抗。GDM孕婦使用二甲雙胍（單用或聯(lián)用胰島素）后，血糖控制情況和母兒結(jié)局與單用胰島素相似。同時，二甲雙胍還可減少GDM孕婦妊娠期增重和新生兒低血糖的發(fā)生率。
表6. 孕婦糖/脂代謝等指標的監(jiān)測推薦和共識
新指南在母兒并發(fā)癥方面的推薦與2014版相似（表7）。
新指南更新了妊娠期高血糖孕婦的分娩時機（表8）。
三、產(chǎn)后
表9. 產(chǎn)后管理與隨訪的推薦和共識
新指南中關于GDM的預防推薦較2014年版沒有更新（表10）。
四、總結(jié)
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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