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來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

目前，全球糖尿病患者的數(shù)量已達(dá)3.87億，預(yù)計(jì)2035年將上升至5.92億人次，糖尿病已成為威脅全世界人民生命健康的重要危險(xiǎn)因素。日前，于浙江上虞召開的第七屆“肥胖與糖尿病論壇”詳細(xì)剖析了我國糖尿病的防治現(xiàn)狀與藥物研發(fā)的最新進(jìn)展，會上關(guān)于OAD失效后2型糖尿?。═2DM）用藥選擇的探討主要集中在以下幾個(gè)方面。

一、我國T2DM起始胰島素治療現(xiàn)狀堪憂

北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)教授在題為《中國T2DM起始胰島素治療現(xiàn)狀及對策》的報(bào)告中指出，在ORBIT的研究中提示，我國T2DM起始胰島素治療現(xiàn)狀主要存在以下幾大問題：

⑴  嚴(yán)重滯后 目前我國T2DM起始胰島素治療晚，半數(shù)以上的患者在起始使用胰島素時(shí)HbA_1c已＞9%，三分之一的患者已合并至少一種并發(fā)癥；

⑵  起始胰島素治療后，劑量調(diào)整不充分 在六個(gè)月的隨訪期內(nèi)，胰島素劑量僅有0.03U/kg的漲幅，且40%的患者從未進(jìn)行劑量調(diào)整。

基于此種現(xiàn)狀，紀(jì)教授給出的建議是，除了嚴(yán)格參照指南給出的建議進(jìn)行用藥外，還需做到血糖水平與HbA_1c的早期監(jiān)測，最好以患者自我調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量代替醫(yī)生調(diào)整，并給予患者相應(yīng)的預(yù)期，以防患者出現(xiàn)心理上的胰島素抵抗。

我國T2DM起始胰島素時(shí)，HbA_1c水平較高、病程較長

二、胰島素治療已經(jīng)“out”了嗎？

答案是否定的，胰島素是迄今最強(qiáng)的降糖藥物。來自東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院的孫子林教授指出，在BMI正常乃至輕微偏高的糖尿病患者中，胰島素的收效利大于弊，胰島素仍是OAD控制不達(dá)標(biāo)時(shí)公認(rèn)最有效的選擇。此外，孫教授推薦在以下兩種情況時(shí)優(yōu)先使用胰島素：

⑴  大劑量的OADs治療后仍HbA_1c＞7%時(shí)，應(yīng)啟用胰島素治療；

⑵  新診斷T2DM患者HbA_1c大于9%時(shí)，采用短期胰島素強(qiáng)化治療。

其原因在于：在單個(gè)OAD失效時(shí)即起始胰島素治療，更有助于患者的血糖達(dá)標(biāo)；基線空腹血糖（FPG）越低，起始胰島素治療后的FPG達(dá)標(biāo)率越高；基線糖尿病病程越短，起始胰島素治療后HbA_1c FPG達(dá)標(biāo)率越高，低血糖風(fēng)險(xiǎn)越小。

不過，胰島素是一把雙刃劍，它在有效降低血糖的同時(shí)會帶來如下副作用：

⑴  低血糖 在2016最新AACE/ACE的指南中指出，胰島素治療低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，為中至重度；

⑵  體重增加 在UKPDS10年的隨訪中，使用胰島素的患者體重平均增加4.0kg；

⑶  心血管風(fēng)險(xiǎn) 在2015年一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入的10422例接受胰島素治療的二型糖尿病患者中，結(jié)果顯示胰島素治療會顯著增高心血管事件（P＜0.05）及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.001）。

三、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）是注射用降糖藥物的新選擇

長海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、本次會議的主席鄒大進(jìn)教授指出，與傳統(tǒng)的胰島素相比，GLP-1RA具有一定的優(yōu)勢。它通過直接作用于胰島β細(xì)胞的機(jī)制，在擁有與胰島素相近的降糖效果之外，有著較低的心血管風(fēng)險(xiǎn)，并且能在有效降低體重的同時(shí)更有利于血糖的控制，可用于長期治療以改善胰島素敏感性，甚至可用于β細(xì)胞功能的改善。

但時(shí)至今日，關(guān)于GLP-1RA副作用的爭論仍從未停歇，加之其價(jià)格不菲的客觀原因，GLP-1RA仍不作為降糖藥物的首選。

當(dāng)然，T2DM的管理應(yīng)著眼于預(yù)后，須涵蓋除血糖之外風(fēng)險(xiǎn)因素的控制，兼顧心血管風(fēng)險(xiǎn)、體重、體脂、β細(xì)胞功能等方面。GLP-1RA與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用具有互補(bǔ)作用，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》，小編認(rèn)為：在選擇用藥方面應(yīng)綜合考慮此二者的利弊，不能一概而論。