推薦理由
1型、2型or LADA？
掌握不同糖尿病特點“巧”分型
胰島自身抗體檢測來助陣
如若尚未開展
避免漏診誤診LADA依然有思路
病例摘要：
● 患者男，32歲，因“血糖升高11個月，口渴，多飲，體重近一年下降10公斤”入院。
家族史：
● 父親有糖尿病，61歲發(fā)病。
入院查：
診斷：
● 1型糖尿病。
治療：
● 給予門冬胰島素三餐前 地特胰島素睡前皮下注射，HbA1c降到5.6%，患者要求改為一日兩次注射。
核心討論問題：
1.患者診斷分型為T1DM只是因為抗體陽性嗎？
2.有明確家族史，30歲以后發(fā)病，體重較重，如果沒有抗體檢測，根據(jù)胰島素測定及發(fā)病時情況，是否考慮T2DM？關于糖尿病分型有何更好建議？
3.肥胖的青少年患者，半年到一年體重減少15-20kg，抗體陰性，是否可以考慮為2型？
專家點評：
Q1.患者診斷分型為T1DM只是因為抗體陽性嗎？
Q2.有明確家族史，30歲以后發(fā)病，體重較重，如果沒有抗體檢測，根據(jù)胰島素測定及發(fā)病時情況，是否考慮T2DM？關于糖尿病分型有何更好建議？
警惕披著“2型”外衣的LADA：
● 臨床診斷的T2DM中，在沒有GAD抗體的自身免疫學指標測定時，只靠臨床表現(xiàn)（有家族史，不依賴胰島素治療，肥胖，有胰島素抵抗）的GAD抗體陽性率為10%，因此如果不檢查免疫學指標，可能就把10%的LADA混在臨床T2DM中。
掌握核心要點“巧”分型
● 首先掌握不同糖尿病的特點
■ 如果僅看臨床表現(xiàn)，可分為臨床1型（特點：青少年發(fā)病，很瘦，很快β細胞功能很差，酮癥酸中毒起病等）和臨床2型（特點：有明確家族史，肥胖，成年后患病，很長時間內生胰島功能都不會缺乏到依賴胰島素治療），而很難診斷出緩慢進展1型。
■ 對于臨床表現(xiàn)為2型，又有自身免疫學指標的人，今后β細胞功能的喪失程度會因為有自身免疫介導破壞β細胞的GAD抗體而比臨床2型進展快，此類患者走到依賴胰島素治療甚至出酮癥的時間比臨床2型要快。
■ LADA的五個特點：
◆ LADA中L的說法有兩種：隱匿型和緩慢進展。緩慢進展規(guī)定從出現(xiàn)糖尿病到無誘因自發(fā)出現(xiàn)酮癥酸中毒，時間至少為半年以上，一般常見3-5年，而很少有2型糖尿病在10年以內就自發(fā)酮癥酸中毒的。
◆ LADA中的A指自身免疫學指標，只要確定抗體陽性，就應該診斷為自身免疫介導的1型糖尿病，因為T1DM主要原因之一就是自身免疫被破壞，而且在自身免疫學抗體中GAD是β細胞被破壞特異性高的抗體，但還有一些自身免疫學指標無法查出，因此GAD抗體陽性支持診斷，而GAD抗體陰性不排除診斷。
◆ 緩慢進展T1DM，規(guī)定年齡為15歲以上，平均在30歲左右。
◆ LADA內生胰島功能到出現(xiàn)酮癥酸中毒時是絕對缺乏，但早期的胰島功能可以和臨床2型特別像。
◆ LADA患者多數(shù)不胖，但在發(fā)病前也有1/4有過超重肥胖史。
● 其次，把握核心要點“巧”分型
■ MODY，其特點為陽性家族史超過三代以上，家族史中有25歲以下發(fā)病的，患者父親有糖尿病，應完善叔叔、伯伯、姑姑、爺爺、奶奶是否有糖尿病，所以青年發(fā)病的患者應完善家族史，但患者GAD抗體陽性，就不特別懷疑MODY。
■ 線粒體基因突變糖尿病特點為母系遺傳。
■ 經(jīng)典的2型特點為過去肥胖，患病后也不瘦，有家族史。
● 最后，理論聯(lián)合實踐，回歸案例
■ 此患者HbA1c 9.1%，體重近一年下降10公斤，說明患者不是短期發(fā)病，三多一少癥狀已有一年，再加上GAD抗體陽性，內生胰島功能也沒有到絕對缺乏，因此患者不是經(jīng)典1型，可以說是緩慢進展的1型。
Q3.肥胖的青少年患者，半年到一年體重減少15-20kg，抗體陰性，是否可以考慮為2型？
● 青少年患者，如果有肥胖史，體重下降比較快，有家族史，抗體陰性，C肽水平不低應先歸為肥胖的青少年2型，但要注意追蹤內生胰島功能：
■ 如果3-5年C肽水平就很差，而且出酮癥酸中毒，再修正為LADA的診斷也可以；
■ 如果追蹤5年或更長時間，沒有出現(xiàn)內生胰島功能差到診斷1型的地步，則維持肥胖青少年2型的診斷。
● 因此沒有免疫學指標，臨床像什么就歸納為哪一類，但要追蹤內生胰島功能。
小貼士：避免漏診誤診 LADA 總思路
LADA 作為一類特殊的自身免疫 T1DM，其臨床表現(xiàn)具有很大的異質性。LADA 因其早期臨床表現(xiàn)類似 2 型糖尿病，有些基層醫(yī)院尚未開展胰島自身抗體檢測，不能對該病進行準確分型診斷，特別是老年糖尿病患者極易被誤診為 T2DM。
● 對于糖尿病患者，特別是初診患者，若體型正?；蚱?，胰島β細胞功能差，血糖高，則 LADA 可能性大；但胰島β細胞功能正常、體型超重或肥胖者也不能完全除外該型可能。
■ 考慮到目前對 LADA 的不規(guī)范診治普遍存在，故所有初診糖尿病患者推薦常規(guī)篩查胰島自身抗體、評估胰島β細胞功能以明確分型并指導治療。
● LADA 作為一種自身免疫性疾病，易合并其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲狀腺病、乳糜瀉和 Addison 病等，其中，合并甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲狀腺功能異常最常見。
■ 糖尿病患者合并非胰島細胞的器官特異性自身抗體，如甲狀腺、胃壁細胞抗體陽性，有助于對 LADA 的診斷。
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