病例介紹[1]
患者，女，43歲，因「間斷發(fā)熱、咽部不適1周」就診。1周前受涼后出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，伴咽癢不適，自服抗感冒藥物（具體不詳），癥狀未見好轉(zhuǎn)。既往體健，無甲狀腺疾病史及家族史。
查體：T 38.3℃。精神差，咽腔輕度充血，扁桃體不大，全身未觸及淋巴結(jié)腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，律齊，心率96/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部檢查無異常。查血白細胞10.8×109/L，中性粒細胞0.80。
初步診斷：上呼吸道感染。
診療：予哌拉西林鈉3.0g bid靜滴，同時口服抗病毒藥物。
5天后發(fā)熱未見好轉(zhuǎn)，每晚17:30—22:30發(fā)熱，體溫37.8～38.5℃，發(fā)熱時脈搏90～120/分，伴全身乏力、體重減輕、食欲增加、眼睛干澀等癥狀。
進一步查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕度腫大伴壓痛，查血常規(guī)、結(jié)核菌素試驗及抗核抗體均正常；C反應(yīng)蛋白2.84mg/L，IgG 18.10 g/L，IgA 4.65 g/L；血紅細胞沉降率87mm/h；促甲狀腺激素（TSH）0.01 m U/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3)7.5 nmol/L，甲狀腺素(T4)34.1 nmol/L。甲狀腺24h吸碘率0.045，雙側(cè)甲狀腺攝锝功能彌漫性減低。超聲：雙側(cè)甲狀腺彌漫性不均勻回聲伴散在無回聲區(qū)，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)增大。
診斷：亞急性甲狀腺炎，予潑尼松10mg tid口服，1周后體溫恢復正常，無其他不適，繼續(xù)服藥2周后逐漸減量，病情好轉(zhuǎn)出院。總療程2個月，隨訪1年未復發(fā)。
亞急性甲狀腺炎又稱亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎或巨細胞性甲狀腺炎等，1904年被De Quervain首發(fā)報道[2]，是臨床非常常見的一種甲狀腺疾病，近年來該病發(fā)病率呈上升趨勢。該病發(fā)病機制尚未完全闡明，通常認為與病毒感染、遺傳因素及自身免疫反應(yīng)等有關(guān)，多發(fā)于女性，典型臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺腫大并伴隨疼痛[3]。由于本病的早期臨床表現(xiàn)多樣化，因而因此其也是臨床上容易誤診或漏診的疾病之一，治療不當可致甲狀腺機能永久性減退。
臨床特點
亞急性甲狀腺炎是一種自限性甲狀腺疾病。起病前多有上呼吸道感染或腮腺炎病史，1～3周后發(fā)病。早期起病急，發(fā)展迅速，多伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲乏無力等臨床癥狀。
臨床上最典型的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，此癥狀為臨床診斷亞急性甲狀腺炎的重要依據(jù)。甲狀腺疼痛多為突然發(fā)生，常向同側(cè)耳后、咽喉或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重，伴有淋巴結(jié)腫大，少數(shù)聲音嘶啞。也有地區(qū)發(fā)病聚集傾向。甲狀腺彌漫或不對稱輕/中度腫大，伴或不伴結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無震顫及血管雜音。
在癥狀較輕或不典型患者中，甲狀腺可能稍微腫大，輕微疼痛和壓痛，無發(fā)熱癥狀，全身癥狀也較輕，臨床上也未必有甲亢或甲減表現(xiàn)。
病程長短不一，一般為2～3個月。經(jīng)臨床治療緩解后病情有復發(fā)的可能。
診斷
對于該病的診斷主要是依據(jù)患者的臨床癥狀與實驗室檢查結(jié)果進行整合綜合判定：近期的病毒感染情況；甲狀腺功能特異變化過程的體征與癥狀；耳后部與頸部放射性或轉(zhuǎn)移性疼痛，且伴有甲狀腺腫大，同時還存在上呼吸道感染的體征與癥狀，包括咽部不適、間歇性發(fā)熱、肌肉疼痛等癥狀；紅細胞沉降速率加快；甲狀腺毒癥期間T3、T4與低攝碘率分離，此特點對于亞急性甲狀腺炎的診斷有非常重要的作用。此外，彩色多普勒超聲可以直接觀察到甲狀腺內(nèi)血流分布情況，活檢病理觀察甲狀腺濾泡變大，結(jié)構(gòu)破壞，對亞急性甲狀腺炎的診斷具有更高的特異性，臨床上病理活檢可認為是診斷亞急性甲狀腺炎的金標準。
對于典型亞急性甲狀腺炎的診斷并不難，但是因為各階段臨床表現(xiàn)具有多樣性，患者常常被安排到非內(nèi)分泌?？七M行就診，再加上醫(yī)技與實驗室檢查存在較大差異，導致診斷困難。據(jù)報道[4]，對亞急性甲狀腺炎患者誤診誤治的發(fā)生率達到12%~48%，當患者全身癥狀較為嚴重而甲狀腺局部癥狀表現(xiàn)較為輕微，出現(xiàn)咽部不適與發(fā)熱現(xiàn)象時，極易被誤診為上呼吸道感染。
臨床出現(xiàn)下列情況時應(yīng)高度懷疑亞急性甲狀腺炎的可能：
1.患者出現(xiàn)上呼吸道感染伴咽腔或頸部不適，特別是抗生素治療后癥狀未得到有效控制；
2.有甲狀腺功能亢進癥狀，如心悸、怕熱、多汗、無突眼伴發(fā)熱、甲狀腺疼痛者；
3.頸部有甲狀腺腫塊伴疼痛和壓痛，疼痛常突然或逐漸發(fā)生，常放射至同側(cè)耳后、咽喉等部位，疼痛在咀嚼食物和吞咽時加重，且伴有發(fā)熱，予激素治療后，癥狀稍有緩解；
4.中年女性，若有甲狀腺功能減退癥狀，主訴有發(fā)熱及甲狀腺疼痛者；
5.給予甲狀腺藥物治療，臨床癥狀改善較快，通常為7～10d，有的經(jīng)治療后出現(xiàn)甲狀腺功能低下者[5]。
容易誤診的疾病原因
1.臨床上亞急性甲狀腺炎發(fā)病早期常伴有上呼吸道感染的癥狀，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷等癥狀，同時伴有頸前區(qū)疼痛壓痛、咽喉痛，吞咽時候疼痛加重等現(xiàn)象，因此易被誤診為上呼吸道感染或咽炎。如疼痛放射至耳后，易誤診為中耳炎，此時臨床醫(yī)生一般給予頭孢氨芐類抗生素治療，效果不佳，常導致病情延誤。
2.此外，亞急性甲狀腺炎因甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，組織被破壞，甲狀腺激素大量釋放，進入血液循環(huán)，導致血T3、T4升高，出現(xiàn)心悸、出汗、怕熱、乏力等甲狀腺功能亢進癥狀，易被誤診為甲亢，從而給予大量抗甲狀腺藥物治療，甚至手術(shù)而造成誤診誤治。
亞急性甲狀腺炎發(fā)作時T3、T4升高，而甲狀腺吸碘率反而降低，出現(xiàn)T3、T4升高/甲狀腺吸碘率降低的分離現(xiàn)象，而甲亢患者二者同時升高，此點可與甲亢相鑒別。另外，甲亢一般發(fā)病較緩慢，而亞急性甲狀腺炎起病較急、發(fā)病前一般有上感史；甲亢病程較長，可數(shù)年甚至數(shù)十年，而亞急性甲狀腺炎病程較短，且有自限性，治愈后有復發(fā)的可能；甲亢患者一般伴發(fā)突眼等癥狀，而亞急性甲狀腺炎患者無突眼等癥狀，也可做出鑒別。
參考文獻
[1]丁朝暉，石樹榮，閆冬梅.亞急性甲狀腺炎誤診為上呼吸道感染[J].臨床誤診誤治，2012，25(6)：19-20.
[2]劉平，洪愉，邱蘇云，等.亞急性甲狀腺炎204例臨床分析[J].醫(yī)藥前沿，2012，2(10)：178-179.
[3]劉云秀.亞急性甲狀腺炎誤診為上呼吸道感染臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2015，13(6)：114－116．
[4]張磊.亞急性甲狀腺炎誤診1例[J].河北醫(yī)藥，2012，34(5)：799.
[5]秦英.亞急性甲狀腺炎誤診分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(6)：87-88．
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