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為了強(qiáng)化糖尿病血糖控制，入院進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，在內(nèi)分泌科是常態(tài)。

胰島素強(qiáng)化治療對于胰島β細(xì)胞功能的保護(hù)和恢復(fù)，已經(jīng)獲得循證依據(jù)。強(qiáng)化不能永遠(yuǎn)持續(xù)，問題在于出院后的序貫治療，能否延續(xù)這種獲益。

總的來說，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，胰島素強(qiáng)化后的序貫治療方案，包括：

1. 口服降糖藥（OADs）治療；

2. 基礎(chǔ)胰島素/每日 1 次預(yù)混胰島素＋OADs；

3. 每日 2 次預(yù)混胰島素±OADs；

4. GLP-1 受體激動(dòng)劑為主的聯(lián)合治療；

5. 每天 2 次以上胰島素注射；

6. 僅需生活方式干預(yù)。

擺在臨床醫(yī)生面前的困惑是，這六大方案，是不是條條大道通羅馬？

適用人群：新診斷或已診斷 2 型糖尿病患者中，年輕、病程短、無嚴(yán)重并發(fā)癥、胰島β細(xì)胞功能尚好的患者。

藥物選擇：沒有禁忌癥的情況下，可以使用以二甲雙胍為基礎(chǔ)的 OADs 治療。已診斷者可考慮維持原來的口服降糖藥治療方案。

依據(jù)：2 型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見。

筆者經(jīng)驗(yàn)參考：上述適用人群在胰島素強(qiáng)化治療時(shí)血糖迅速達(dá)標(biāo)，胰島素劑量減量較快，每日胰島素總量在 20U 以下即可使血糖達(dá)標(biāo)。

適用人群：新診斷或已診斷 2 型糖尿病患者中，病程較短、BMI 高、胰島β細(xì)胞有一定功能、胰島素強(qiáng)化日總劑量不大（如＜50U/d）、強(qiáng)化時(shí)餐時(shí)胰島素劑量偏低的患者。

藥物選擇：考慮避免體重增加及低血糖風(fēng)險(xiǎn)，基礎(chǔ)胰島素以長效胰島素類似物為優(yōu)先選擇，預(yù)混胰島素依據(jù)具體情況選擇。

OADs 可選擇二甲雙胍、磺脲類等。

藥物劑量：基礎(chǔ)胰島素劑量＝胰島素強(qiáng)化時(shí)基礎(chǔ)胰島素劑量，預(yù)混胰島素起始劑量 0.2U/d·kg，晚餐前注射，根據(jù)血糖調(diào)整。

依據(jù)：2 型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見、成人 2 型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議、預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí) (2016 年版)。

適用人群：新診斷或已診斷 2 型糖尿病患者中，病程長、胰島素日總劑量較大、胰島功能較差的患者。

藥物選擇：可根據(jù)血糖選擇預(yù)混胰島素類型，如餐后血糖高，宜選擇中預(yù)混胰島素（短效與中效比例 1：1），為避免體重增加及低血糖風(fēng)險(xiǎn)，不宜與胰島素促泌劑聯(lián)用。

藥物劑量：胰島素總劑量可較強(qiáng)化時(shí)減少 20%～30%，再按 1：1 分配至早晚餐前，根據(jù)血糖調(diào)整。

依據(jù)：2 型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見、預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí) (2016 年版)、《在 2 型糖尿病患者預(yù)混胰島素類似物起始、強(qiáng)化、轉(zhuǎn)換方案的臨床指導(dǎo)》（Practical Guidance on the Use of Premix Insulin Analogs in Initiating, Intensifying, or Switching Insulin Regimens In Type 2 Diabetes）。

適用人群：肥胖的已診斷的 2 型糖尿病患者。

藥物選擇：在國內(nèi)，利拉魯肽、艾塞那肽具有與二甲雙胍、磺脲類藥物聯(lián)用的適應(yīng)癥，聯(lián)用其它藥物暫無適應(yīng)癥，但臨床有時(shí)可靈活運(yùn)用。

依據(jù)：2 型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見、基于胰高血糖素樣肽 1 降糖藥物的臨床應(yīng)用共識(shí)。

適用人群：新診斷 2 型糖尿病患者中，經(jīng)短期胰島素強(qiáng)化，血糖仍未達(dá)標(biāo)者；已診斷患者中，病程較長、血糖水平較高、胰島功能較差（如空腹 C 肽＜0.4nmol/L，刺激后＜0.6nmol/L）者。

藥物選擇：實(shí)際上是胰島素強(qiáng)化治療的延續(xù)，包括①預(yù)混胰島素類似物，每日 3 次注射；②基礎(chǔ)胰島素＋餐時(shí)胰島素注射。對于中預(yù)混胰島素類似物每日 3 次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6 mmol/L 時(shí)，可考慮將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物（如短效與中效比例 3：7）。

依據(jù)：2 型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見、預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí) (2016 年版)。

適用人群：新診斷 2 型糖尿病患者治療 2～3 周，胰島素劑量減少 50% 以上，結(jié)束胰島素強(qiáng)化治療次日空腹血糖（FPG）＜6.1 mmol/L，體重較重的年輕患者。

注意：此種方案的實(shí)施，提示患者進(jìn)入無藥緩解期。停藥后需注意定期（1～3 個(gè)月）隨訪監(jiān)測血糖，使血糖控制維持于 FPG＜7 mmol/L，餐后 2 小時(shí)血糖（2 hPPG）＜10 mmol/L。當(dāng)血糖再次升高，對空腹血糖＞7.0 mmol/L 或 2 hPPG 糖＞10.0 mmol/L 的患者重新起始藥物治療。

依據(jù)：2 型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見、新診斷 2 型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)。

需要指出的是，許多研究表明，在新診斷 2 型糖尿病的序貫治療中，方案不同，對血糖控制、胰島功能的保護(hù)略有差異，但總體療效相當(dāng)，還真是條條大道通羅馬，只是具體實(shí)施時(shí)需注重個(gè)體化。也期待更多循證依據(jù)問世，更好地指導(dǎo)臨床。