低血糖的定義與分類
非糖尿病患者：血糖低于 ≤ 2.8 mmol/L；糖尿病患者血糖 ≤ 3.9 mmol/L。
ADA 按癥狀及嚴(yán)重程度將低血糖分為以下幾種類型：
低血糖的臨床表現(xiàn)
低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)興奮：
①交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)為心悸、焦慮、出汗、饑餓感等；
②中樞神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷等；
③老年患者發(fā)生低血糖時(shí)常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。
低血糖臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于低血糖的濃度，發(fā)生的速度及持續(xù)的時(shí)間；機(jī)體對低血糖的反應(yīng)性；年齡等。
低血糖若不及時(shí)處理，將危及生命。
低血糖的原因
1. 空腹低血糖的原因
胰島β細(xì)胞瘤（良性、惡性和增生）
拮抗胰島素的激素分泌減少（垂體前葉功能減退、Addison`s 病、兒茶酚胺或胰高血糖素分泌減少）
肝糖輸出減少（各種重度肝損壞）
胰外惡性腫瘤
胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病
降糖藥物：胰島素或磺酰脲類藥物
嚴(yán)重營養(yǎng)不良
其他藥物：心得安、水楊酸類等
2. 餐后低血糖（反應(yīng)性低血糖）的原因
功能性低血糖
滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后）
早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖
酒精性低血糖
遺傳性果糖不耐受癥
特發(fā)性低血糖癥
下面重點(diǎn)介紹相關(guān)疾病（部分內(nèi)容可滑動(dòng)查看）：
（1）胰島 β 細(xì)胞瘤（胰島素瘤）
概述：多見于 40～50 歲，無性別差異；臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖；性質(zhì) 84% 為良性，83% 為單個(gè)腺瘤，其他可為β細(xì)胞增生、癌、MEN1；脾瘤直徑為 87%<0.5～5 cm，65%<1.5 cm；均勻分布在胰頭、胰體和胰尾。
臨床表現(xiàn)：
起病隱匿，緩慢進(jìn)展；反復(fù)發(fā)作性低血糖癥，多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午餐、晚餐前；誘因?yàn)轲囸I、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等；頻率為偶發(fā)（每年一次）或頻發(fā)（一日數(shù)次），時(shí)間為數(shù)分鐘至數(shù)日。
典型表現(xiàn)：Whipple 三聯(lián)癥為低血糖、低血漿葡萄糖（<2.5 mmol/L 即 45 mg/dL）、服糖后癥狀很快減輕或消失?；颊咄嬖诜逝?、反應(yīng)慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇等。
特殊表現(xiàn)：意識障礙、抽搐、精神異常；惡性時(shí)可表現(xiàn)為消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉；MEN1 表現(xiàn)為胰島細(xì)胞瘤、甲旁亢、垂體瘤等；亦可分泌其他激素，如胰高血糖素、胃泌素、胰多肽、生長抑素等。
定性診斷：
（1）典型的或不典型的臨床表現(xiàn)，低血糖時(shí)胰島素分泌不被抑制，血漿葡萄糖<2.5 mmol/L（45 mg/d），胰島素>71.75pmoL（10μu/ml）；胰島素釋放指數(shù) IRI（血漿免疫反應(yīng)性胰島素 pmol/L）/G（血糖 mg/d）：正常人<0.4，胰島素瘤者>0.4，多>1。
（2）特殊檢查：空腹血糖<2.5 mmo1/L，必要時(shí)延長饑餓時(shí)間 4 h，OGTT 呈低平曲線。可同時(shí)測血糖和胰島素，延長時(shí)間至 4～5 h。
饑餓試驗(yàn)：禁食 12～18 小時(shí)約有 2/3 患者血糖<3.3 mmol/L，禁食 24～36 小時(shí)絕大部分患者發(fā)生低血糖，禁食 72 小時(shí)不發(fā)生低血糖者可除外該?。ㄗ⒁猓貉?lt;2.2 mmo1/L 伴典型癥群者終止試驗(yàn)）。
定位診斷：
包括 B 超、CT、選擇性動(dòng)脈造影；術(shù)中分段取血測定胰島素；術(shù)中胰腺超聲
治療：
預(yù)防低血糖發(fā)作：夜間加餐。藥物：二氮嗪、苯妥因鈉、生長抑素類藥物如奧曲肽。手術(shù)：術(shù)前或術(shù)中定位極其重要，出現(xiàn)反跳性高血糖代表手術(shù)成功。
（2）自身免疫性低血糖癥 （AIH）
病因：存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體；抗胰島素抗體分為單克隆和多克降兩種，與特定的ⅢA 亞型有關(guān)
特點(diǎn)：嚴(yán)重的空腹或反應(yīng)性低血糖，血糖 1.1～2.2 mmol/L 或高血糖與低血糖交替發(fā)作
檢查：免疫反應(yīng)性胰島素顯著增高，C 肽可明顯升高、正?；蚴芤种?；血漿胰島素抗體活性增高
胰島素抗體：
胰島素自身抗體: 抗體結(jié)合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降。胰島素治療產(chǎn)生胰島素自身抗體的患者可以出現(xiàn)空腹或延遲性餐后低血糖以及相對性高胰島素血癥；還可見于 SLE 以及抗甲亢藥物治療時(shí)如甲巰咪唑。
胰島素受體的自身抗體: 少見。封閉胰島素與受體的結(jié)合，致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類胰島素樣作用，見于黑棘皮病。
（3）酒精性低血糖
餐后酒精性低血糖癥：飲酒后 3～4 小時(shí)發(fā)生，機(jī)理為酒精刺激胰島素分泌。
空腹酒精性低血糖癥：飲酒后 8～12 小時(shí)發(fā)生，見于大量飲酒后不吃食物，儲(chǔ)存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖異生作用，從而造成低血糖。
（4）胃大部切除術(shù)后低血糖
又稱滋養(yǎng)性低血糖，屬早期反應(yīng)性低血糖，發(fā)生率為 5～10%，胃大部切除術(shù)或胃腸吻合術(shù)后；機(jī)理為進(jìn)食后胃排空過快，胃內(nèi)容物迅速進(jìn)入腸腔，吸收過快 （30～60 min），刺激胰島素釋放增加，導(dǎo)致餐后 2 h 低血糖。
治療：少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進(jìn)食消化慢的碳水化合物和吸收慢的脂肪、蛋白食物。
（5）胰外腫瘤性低血糖
間質(zhì)組織腫瘤：胸、腹部巨大腫瘤，包括纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、間皮細(xì)胞瘤等。
上皮組織腫瘤：肝細(xì)胞癌 （22%）、腎上腺皮質(zhì)癌（9%）、胰及膽管腫瘤 （10%）、其他 （17%）包括肺支氣管癌、卵巢癌、消化道類癌等。
糖尿病患者低血糖
1. 糖尿病低血糖的可能誘因
與藥物無關(guān)：包括過量運(yùn)動(dòng) （時(shí)間過長、突然）；情緒不穩(wěn)或驟變；過量飲酒，尤其是空腹飲酒；腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低；糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后；腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭。
與藥物相關(guān)：口服降糖藥使用不當(dāng)或過量；胰島素使用不當(dāng)或過量；食物攝入不足，但沒有及時(shí)減少降糖藥量；合用與降糖藥物有協(xié)同作用的藥物 （水楊酸、磺胺類、保泰松、利血平等）。
2. 誘發(fā)嚴(yán)重低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素
（1）胰島素治療：強(qiáng)化的胰島素治療方案及嚴(yán)格的血糖控制，較高的胰島素劑量。
（2）無意識性低血糖、較長的糖尿病程、患者年齡的增長、睡眠及飲酒過量。
3. 低血糖的處理
（1）神志清楚者
15～20 g 快速起效的糖類 （如葡萄糖粉），15 分鐘復(fù)查血糖：若血糖仍 ≤ 3.9 mmol/L，再給以 15 g；血糖在 3.9 mmol/L 以上，但距離下一次就餐時(shí)間在 1 h 以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物。
（2）神志不清楚者
胰高糖素 1 mg IM 或 IV；靜脈推注高濃度葡萄糖 25 g，15 分鐘復(fù)查血糖，若血糖仍 ≤ 3.9 mmol/L，再給以 25 g。
總結(jié)
低血糖發(fā)病頻繁，危害嚴(yán)重，增加死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)危害，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，應(yīng)及早預(yù)防或干預(yù)。
控制低血糖的危險(xiǎn)因素，制訂個(gè)體化治療目標(biāo)，加強(qiáng)低血糖管理和教育，密切進(jìn)行血糖監(jiān)測，減少低血糖事件的發(fā)生。
規(guī)范低血糖的處理流程，具體可參考《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》。
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