因心悸、心前區(qū)不適癥狀就診，體表心電圖檢出室性早搏者，醫(yī)生多建議動態(tài)心電圖（Holter心電監(jiān)護(hù)）檢查，籍以獲取更多的信息和資料。比如室早的24小時計數(shù)，時間直方圖的分布趨勢以及片段閱圖確定早搏屬性等，為臨床處理做參考。
今天說說從動態(tài)心電圖角度看室性早搏的另一些問題。
下面是一段12導(dǎo)聯(lián)同步描記的24小時Holter片段圖。說兩點：
（1）12導(dǎo)Holter與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的導(dǎo)聯(lián)標(biāo)注相同，但兩者的導(dǎo)聯(lián)體系大不一樣，不能混為一談。常規(guī)12導(dǎo)心電圖采用的是Wilson導(dǎo)聯(lián)體系，而Holter采用的是ML監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)體系。無論是患者還是正常健康人群，兩個導(dǎo)聯(lián)體系一致性的個體差異很大。在沒有建立大數(shù)據(jù)的相關(guān)分析和經(jīng)驗積累之前，ML導(dǎo)聯(lián)不能取代Wilson定位什么。否則，會在部分人群中會產(chǎn)生較大的偏差。
（2）此例室性早搏在下壁導(dǎo)聯(lián)組呈高R型，提示激動點位置較高；表現(xiàn)左束支阻滯型，但在V1導(dǎo)聯(lián)上卻不是rS，提示激動在左室流出道。前面已經(jīng)說過，Holter的12導(dǎo)不能替代Wilson體系，定位的估測僅僅是參考。
Holter可以收集24小時10萬跳左右的海量心搏數(shù)據(jù)，有充分的資源做室早數(shù)據(jù)的趨勢分析。趨勢分析不僅能提供心電圖片段所不能反映的信息（如發(fā)作集中趨勢，時間分布，與缺血性ST段變化的聯(lián)動規(guī)律等），還可使早搏屬性的圖形表達(dá)更簡捷、更直觀。
下圖是頻發(fā)室早患者的Holter趨勢分析圖?？梢钥闯?，它是由4組不同的圖形組成的。除了最下面的心電片段圖外，其它圖大家可能不太熟悉。
其實很簡單，除心電圖外，其它3組都是采用了以時間RR間期為主體的趨勢圖。
將心搏用不同的顏色分類：正常竇性為N（黑），室上性心搏為S（綠），室性心搏為V（紅）。這樣，室早心電圖牽涉到的心搏有兩種：黑色的竇性心搏N，紅色的室性早搏V。
三組趨勢圖的縱坐標(biāo)都表示RR間期，橫坐標(biāo)代表時間。RR間期短，振幅小，RR長，振幅大。，橫坐標(biāo)的時間對應(yīng)縱坐標(biāo)，表示發(fā)生的心電事件。
最上層為24小時t-RR散點圖；第二層為分時散點圖，有0.5、1、2小時3個時段可選。第三層為t-RR線釘圖。散點圖是各個RR間期在終端以點的形式作圖，線釘圖是各RR間期在終端以線的形式作圖。
以上四層在時間的選區(qū)或選點時，采用聯(lián)動的編輯方式，采用節(jié)點的逆向圖形還原技術(shù)獲得片段心電圖。
上圖中，紅色標(biāo)注的為室性早搏，黑色標(biāo)注為竇性心搏。室性早搏的聯(lián)律短，RR短，因此紅色室早RR振幅的點位最低（紅色箭頭指示處），早搏后代償間期的竇性RR間期長，振幅和點位高（綠色箭頭所指處），介于兩者之間的為正常竇性RR間期（黑色箭頭指示部）。上面趨勢圖表示的含義是，室性早搏頻繁發(fā)生，聯(lián)律間期固定（不隨竇性心率的快慢而改變）；隨心率加快，代償間期縮短，但總是長于竇性心搏間期。
下面的室早趨勢分析有兩個鮮明的特點：（1）室早在清晨0~2點、傍晚18~21點時間段有集中出現(xiàn)的趨勢（紅色箭頭所指處）；（2）在頻發(fā)時間段，室早呈短陣頻發(fā)而不是持續(xù)頻發(fā)。
趨勢圖顯示室早屬性更清晰、更簡捷。
典型室早的趨勢分析（見下圖）：
典型室早是指室性搏動V提前出現(xiàn)，其前有較短的聯(lián)律間期，其后有較長的代償間期。
在分時t-RR散點圖上呈3分層：底層紅色的室早心搏V，中層黑色的正常竇性心搏N和上層黑色的代償間期（竇性心搏）N。
此例趨勢圖特點，室早呈間歇性集中出現(xiàn)趨勢，即呈短陣頻發(fā)出現(xiàn)。
二聯(lián)律室早的趨勢分析（見下圖）：
室早二聯(lián)律只有短的聯(lián)律和長的代償間期。其t-RR散點圖呈特征性2分層趨勢分布，下面是紅色的室早V點帶，上面是黑色的竇性N點帶（代償間期），中間正常竇性心搏N點帶消失。t-RR線釘圖具有上部紅、下部黑的特征性表現(xiàn)。
下圖是一例短暫頻發(fā)出現(xiàn)室早二聯(lián)律的趨勢分析圖。
藍(lán)色標(biāo)示處為典型室早集中頻發(fā)的時段，其它為室早二聯(lián)律。
下面室早的趨勢分析告訴我們：（1）室早持續(xù)性頻發(fā)；（2）無論竇性節(jié)律快慢，室早的聯(lián)律間期相等；（3）間歇出現(xiàn)的室早二聯(lián)律；（4）有散在的插入性室早（后面介紹）。
插入性室早的趨勢分析（見下圖）：
如果紅色室早V的區(qū)域混入了黑色竇搏N（上圖藍(lán)色箭頭所指），為插入性室早。點擊此時間節(jié)點可快速提取相應(yīng)的片段心電圖。
成對室早的趨勢分析圖（見下圖）：
成對室早趨勢圖的特點，是在紅色室早V點帶增加了紅色V的附加層（箭頭所指處）。點擊此時間節(jié)點可快速提取相應(yīng)的片段心電圖。下圖也是一例陣發(fā)性室早成對出現(xiàn)的病例。藍(lán)色箭頭處為單發(fā)室早，綠色箭頭處為成對室早的趨勢圖。
舒張晚期室早的趨勢分析圖（見下圖）：
此例趨勢圖的特點是，伴隨著心率加快，RR間期縮短，紅色室早V與黑色代償間期竇搏N向正常竇律心搏N點帶緊靠，T-RR線釘圖也有類似的表現(xiàn)（箭頭所指處）。這是因為，舒張晚期室早較晚發(fā)出，聯(lián)律間期延長，代償間期縮短。點擊此時間節(jié)點可快速提取相應(yīng)的片段心電圖。
上面的趨勢圖顯示，隨著心率減慢，出現(xiàn)舒張晚期室性早搏。
對頻發(fā)室早進(jìn)行動態(tài)心電圖的趨勢分析，除24小時計數(shù)、發(fā)作規(guī)律和時間分布外，在室早屬性表達(dá)方面，也能更清晰，更簡捷，更直觀，更高效。
今天的討論就到這里，謝謝大家。
《看圖說心》，下次我們再會。
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