對于老年人的血糖管理，應(yīng)該嚴(yán)格要求還是放寬標(biāo)準(zhǔn)？嚴(yán)格控糖的功過幾何？風(fēng)險(xiǎn)收益孰輕孰重？在剛剛結(jié)束的IDF2019大會(huì)上，來自哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Joslin糖尿病中心的Medha Munshi博士和日本東京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的Ryo Suzuki博士針對老年人嚴(yán)格控糖的風(fēng)險(xiǎn)-收益展開了辯論。
Munshi認(rèn)為：嚴(yán)格控制血糖對老年人來說太危險(xiǎn)
Joslin老年糖尿病項(xiàng)目主任Munshi在辯論開始時(shí)就闡明了自己的觀點(diǎn)：嚴(yán)格控制老年人的血糖是沒有意義的。她的結(jié)論基于兩點(diǎn)：嚴(yán)格控制血糖對老年人的益處尚不清楚，風(fēng)險(xiǎn)卻是災(zāi)難性的。Munshi認(rèn)為，第一個(gè)問題就是老年人數(shù)據(jù)的缺乏。2013年，臨床試驗(yàn)網(wǎng)站clinicaltrials.gov上登記了2484項(xiàng)以糖尿病為重點(diǎn)的研究，其中，年齡在65歲以上的患者僅占0.6%，這些研究當(dāng)中30.8%排除65歲以上老年患者，54.9%排除了70歲以上的患者。另一項(xiàng)對440項(xiàng)針對2型糖尿病治療的研究的分析顯示，在確實(shí)包括老年人的試驗(yàn)中，超過3/4(76.8%)排除了共病患者，近1/3(29.5%)排除了服用多種藥物或特定藥物的患者，18.4%排除了認(rèn)知障礙患者。所以她強(qiáng)調(diào)：這些試驗(yàn)并不針對老年人，也不包括那些患有多種共病的人，而試驗(yàn)中剩下的人不是我們在診所中看到的人。包括UKPDS、 VADT和ACCORD在內(nèi)的評估2型糖尿病強(qiáng)化治療與常規(guī)治療的大型臨床研究除UKPDS外都沒有發(fā)現(xiàn)大血管并發(fā)癥的獲益。Munshi說，這些試驗(yàn)表明，強(qiáng)化血糖控制只在那些更年輕、病程更短、基線并發(fā)癥和共病更少、整體健康更好、預(yù)期壽命更長的患者當(dāng)中效果才更好。相比之下，那些在強(qiáng)化血糖控制下發(fā)生低血糖的高風(fēng)險(xiǎn)人群是那些年老體弱、糖尿病病程較長、有大血管和微血管并發(fā)癥或共病、無法安全地遵循復(fù)雜方案、壽命較短的人群。她還提到了2010年的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，該研究確定了糖化血紅蛋白（HbA1c）與全因死亡率和心臟事件之間的U型曲線關(guān)系，表明HbA1c在低于某個(gè)閾值后，如果加以更嚴(yán)格的血糖控制反而會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病患者使用的藥物也存在風(fēng)險(xiǎn)，2011年的一項(xiàng)研究顯示，在2007年~2009年期間，美國65歲及以上的成年人因藥物不良事件緊急住院治療的人數(shù)為99628人。排在首位的是華法林，胰島素緊隨其后，口服降糖藥物們位列前5。而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，急診入院與5年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.4倍相關(guān)。低血糖實(shí)際上對人們的影響超過了住院的風(fēng)險(xiǎn)。它有增加認(rèn)知能力下降、抑郁癥、脆弱、跌倒和骨折、功能下降、焦慮的風(fēng)險(xiǎn)，使患者對低血糖產(chǎn)生恐懼，降低了糖尿病患者的生活質(zhì)量。老年人嚴(yán)格控制血糖還會(huì)帶來其他意想不到的后果，包括難以應(yīng)付復(fù)雜的治療方案、增加護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)、喪失獨(dú)立性和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Munshi說，一個(gè)有意思的問題是嚴(yán)格的血糖控制是否適合仍然健康的老年人？她對此的回應(yīng)是，有一種衰老現(xiàn)象叫做“生理平衡”(homeosis)，這是一種生理極限，超過了這個(gè)極限，體內(nèi)平衡就無法在有壓力的情況下得到恢復(fù)，比如低血糖導(dǎo)致跌倒、住院、精神錯(cuò)亂和更糟糕的結(jié)果。另一個(gè)問題是，通過使用已被發(fā)現(xiàn)對心血管和腎臟有益的較低低血糖風(fēng)險(xiǎn)的新藥物，是否可以更安全、更有效地嚴(yán)格控制老年人的血糖。對此，她指出，目前還不清楚這些獲益是否來自于嚴(yán)格的血糖控制，這些試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間很短(一般都是2~3年)，藥物相互作用和副作用在患有多種疾病的人群中沒有得到研究。此外，成本和可用性需要考慮。因此，她以自問自答的形式結(jié)尾：“嚴(yán)格控制老年人的血糖真的值得冒這個(gè)險(xiǎn)嗎?我的回答是否定的?！?/span>Suzuki認(rèn)為：嚴(yán)格控制老年人的血糖并非“毫無意義”
Suzuki教授來自日本東京醫(yī)科大學(xué)，他首先指出，他所在的國家是“世界上老齡化最嚴(yán)重的國家之一”。他的論點(diǎn)基于三點(diǎn)：老年人“充滿多樣性”，HbA1c“不是血糖控制的完美指標(biāo)”，新的降糖藥物可能有降糖以外的獲益。目前人們對“老年人”的定義沒有共識。大多數(shù)發(fā)達(dá)國家使用的是65歲及以上，但聯(lián)合國將其定義為60歲及以上，而IDF對患有2型糖尿病的老年人的指導(dǎo)方針使用的是70歲及以上。Suzuki還指出，美國糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association)在2019年的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中，沒有將年齡作為個(gè)體化血糖控制目標(biāo)的考慮因素，而是建議個(gè)體化地評估患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)、病程、預(yù)期壽命、共病、已發(fā)生的血管并發(fā)癥、患者的意愿等因素。具體來講：年齡越大，情況就越復(fù)雜。有些人非常健壯和活躍，另一些人則很虛弱……我們需要對那些積極健康的人更嚴(yán)格，因?yàn)樗麄冃枰獜?qiáng)化治療來預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。Suzuki還指出，人們在六七十歲時(shí)仍然擔(dān)任著需要健康的重要職位。他展示了一張幻燈片，上面是大家熟悉的三位國家元首的照片，他們都已年過六旬。在許多國家，許多患有或不患有糖尿病的老年人都有責(zé)任，并在他們的社會(huì)中發(fā)揮重要作用。糖尿病可能是他們的一大障礙，例如有時(shí)需要住院治療而不得不停止工作。他引用了一項(xiàng)來自瑞典國家數(shù)據(jù)庫的觀察性研究，該研究顯示，在71~75歲和61~65歲的糖尿病男性和女性中，HbA1c分別為6%~7%、7%~8%的老年人因心力衰竭住院的比例顯著增加。雖然這是一項(xiàng)觀察性研究，但它仍然有力地表明，HbA1c低于7%可能會(huì)減少老年人因心力衰竭住院治療。許多藥物試驗(yàn)表明在老年人群當(dāng)中嚴(yán)格控制血糖可以獲益
HbA1c并不能全面地反映血糖控制情況，例如兩個(gè)HbA1c水平相同的糖尿病患者，一個(gè)可能經(jīng)歷了頻繁的低血糖而另一個(gè)則沒有。因此，Suzuki認(rèn)為僅根據(jù)HbA1c來決策治療是有風(fēng)險(xiǎn)的。近期，隨著連續(xù)血糖監(jiān)測技術(shù)的使用，“嚴(yán)格血糖控制”的評估指標(biāo)也發(fā)生了改變[從平均血糖到目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）]。最近的國際指南建議，對于老年人來說，血糖低于70mg/ dl（3.9 mmol/L）的比例應(yīng)該控制在1%以內(nèi)，而對于大多數(shù)其他糖尿病患者來說這個(gè)比例可以控制在4%。因此，對于老年糖尿病患者而言，避免低血糖的發(fā)生更為重要。Suzuki指出，在TECOS研究中，DPP-4抑制劑并沒有增加75歲及以上受試者的嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。而且，在最近的幾項(xiàng)心血管結(jié)局試驗(yàn)（如REWIND 、EMPA-REG、Dapa-HF研究）中，2型糖尿病治療藥物對心血管的益處在老年人中同樣明顯。
Suzuki總結(jié)道：“老年患者有權(quán)接受適當(dāng)和有效的治療，以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥?！?/span>
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