*本文所涉及專業(yè)部分，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考老年糖尿病患者管理的特殊目標(biāo)、治療策略、治療方案，了解一下
目前，我國已進入老齡化社會，而老年糖尿病的患病率顯著增高。2019年的數(shù)據(jù)顯示，中國老年糖尿病患病率為全球第一，患者數(shù)高達3550萬，老年糖尿病管理亟需規(guī)范[1]。終于，第一部《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》（以下簡稱《指南》）正式發(fā)布，為助力臨床醫(yī)師對國內(nèi)老年糖尿病患者進行規(guī)范化綜合管理、改善老年糖尿病患者臨床結(jié)局提供了強有力的幫助。《指南》指出，由于老年糖尿病患者具有并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病多、癥狀不典型、低血糖風(fēng)險高、患者自我管理能力差等特點，在血糖管理手段和目標(biāo)制定、藥物選擇原則等方面也有其特殊性。那么老年人血糖管理目標(biāo)如何設(shè)定？治療路徑是什么？我們來看看《指南》怎么說。· 01 ·
老年患者血糖控制目標(biāo)按健康狀態(tài)劃分，TIR作出補充
首先，我們需根據(jù)患者健康狀況制定個體化血糖控制目標(biāo)及血糖管理策略。對于老年糖尿病患者，分層管理、施行個體化血糖目標(biāo)非常重要。本次《指南》根據(jù)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)，包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力、認(rèn)知功能等多方面情況，將每一位老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分為“ 良好（Group 1）”、“ 中等（Group 2）”和“差（Group 3）”三個等級。基于此評估結(jié)果，并結(jié)合是否應(yīng)用低血糖風(fēng)險較高藥物，《指南》對老年糖尿病患者給出血糖控制目標(biāo)建議（表1）。注：HbA1c為糖化血紅蛋白；低血糖風(fēng)險較高的藥物：如胰島素、磺脲類藥物、格列奈類藥物等。同時納入了葡萄糖目標(biāo)范圍時間（TIR）、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時間（TBR）、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間（TAR）、血糖變異系數(shù)（CV）等反映血糖波動情況的指標(biāo)，作為血糖控制目標(biāo)的補充，并推薦老年糖尿病患者TIR控制目標(biāo)>50%，TBR控制目標(biāo)<1%（表2）[2]。表2. 老年糖尿病患者血糖波動控制目標(biāo) 相比于2021年美國糖尿病協(xié)會（ADA）頒布的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》中對成年1型、2型糖尿病患者TIR控制目標(biāo)的推薦（圖1）[3]，老年糖尿病患者TIR控制目標(biāo)相對寬松，而TBR控制目標(biāo)更加嚴(yán)格[2]。 這是由于老年糖尿病患者存在一定的特殊性，具有較高的低血糖風(fēng)險且患者感知低血糖能力差，但據(jù)統(tǒng)計，我國糖尿病患者口服降糖藥而血糖達標(biāo)者（平均年齡60歲）還不足40%，血糖管理亟需加強[4]。因此，老年患者治療糖尿病時應(yīng)制定合理的目標(biāo)，在控制高血糖的同時，減少低血糖風(fēng)險，做到平穩(wěn)控糖。· 02 ·
降糖方式3部曲，生活方式干預(yù)到胰島素治療層層升級
制定血糖控制目標(biāo)后，如何進行治療？《指南》給出了詳細(xì)建議。對于健康狀態(tài)良好（Group 1）或中等（Group 2）的老年糖尿病患者，首先應(yīng)通過生活方式干預(yù)進行血糖管理，在此基礎(chǔ)上血糖不達標(biāo)時即應(yīng)盡早進行藥物治療。開始藥物治療后，單藥治療3個月以上仍血糖控制不佳，患者應(yīng)聯(lián)合不同機制的藥物進行治療。而經(jīng)過規(guī)范的非胰島素治療仍無法達到血糖控制目標(biāo)的老年患者應(yīng)及時啟動胰島素治療（圖2）。注：MET為二甲雙胍；DPP?4i為二肽基肽酶Ⅳ抑制劑；SGLT2i為鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；GLP?1RA為胰高糖素樣肽?1受體激動劑；AGI為α?糖苷酶抑制劑；Glinides為格列奈類；SU為磺脲類；TZD為噻唑烷二酮類；HF為心力衰竭；CKD為慢性腎臟病；ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病。此路徑圖適用于健康狀態(tài)良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者。針對老年患者的特殊性，《指南》還指出，無論應(yīng)用哪種藥物，都應(yīng)遵守以下原則：（1）應(yīng)優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險低的藥物；（2）選擇簡便、依從性高的藥物；（3）權(quán)衡獲益風(fēng)險比，避免過度治療；（4）關(guān)注臟器功能、并發(fā)癥及伴發(fā)癥等因素。對于健康狀態(tài)綜合評估為差（Group 3）的患者，則需要基于重要臟器功能、藥物治療反應(yīng)、低血糖風(fēng)險等，制定相對寬松的血糖控制目標(biāo)并選擇合適的降糖方案。· 03 ·
胰島素治療化繁為簡，首選基礎(chǔ)胰島素
在諸多降糖藥物中，胰島素治療對于控制高血糖較其他藥物更具優(yōu)勢[3]，可幫助患者解除高糖毒性、達到血糖控制目標(biāo)、預(yù)防并發(fā)癥。此次《指南》對于老年糖尿病患者的胰島素治療方案制定，還提出了“去強化”策略，即在HbA1c、TIR等指標(biāo)達標(biāo)同時，盡量簡化治療方案，減輕患者治療負(fù)擔(dān)，減少低血糖的發(fā)生，最終改善臨床結(jié)局，這也與《指南》提出的藥物使用原則相吻合。起始胰島素治療時，《指南》推薦老年2型糖尿病（T2DM）患者首選基礎(chǔ)胰島素，用藥方便、依從性高，適用于多數(shù)老年患者，這也是胰島素治療路徑中的一級推薦（圖3）。而為了穩(wěn)控血糖，減少血糖波動及低血糖風(fēng)險，在選擇基礎(chǔ)胰島素時，應(yīng)選擇血藥濃度較平穩(wěn)的劑型。 注：上述胰島素包括胰島素和胰島素類似物，優(yōu)選類似物。預(yù)混胰島素類似物可3次/d注射，預(yù)混人胰島素、雙胰島素不能3次/d注射。圖3. 老年2型糖尿病患者胰島素治療路徑圖，適用于健康狀態(tài)良好和中等的老年患者如果老年糖尿病患者HbA1c>10.0%，或伴有高血糖癥狀（如煩渴、多尿），或有分解代謝證據(jù)（如體重降低），或嚴(yán)重高血糖（空腹血糖>16.7 mmol/L）時，根據(jù)患者的健康狀態(tài)及治療目標(biāo)，可采用短期胰島素治療，一級推薦為基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案。之后當(dāng)患者血糖控制平穩(wěn)、高糖毒性解除，需及時優(yōu)化降糖方案（圖4）。注：上述胰島素包括胰島素和胰島素類似物，優(yōu)選類似物；預(yù)混胰島素類似物可3次/d注射，預(yù)混人胰島素、雙胰島素不能3次/d注射。
目前，我國臨床常用的基礎(chǔ)胰島素包括：中效胰島素（NPH）、地特胰島素、甘精胰島素、德谷胰島素等[5]。其中，德谷胰島素是目前半衰期最長的基礎(chǔ)胰島素類似物，作用時間長達42小時，血藥濃度平穩(wěn)無峰 [5]，可以幫助患者減小血糖波動、減少低血糖發(fā)生[6-7]。臨床研究顯示，經(jīng)德谷胰島素治療的2型糖尿病患者（平均年齡70歲）TIR可達77%[6]。此外，薈萃分析顯示，相比于甘精胰島素，使用德谷胰島素治療的老年患者確證性低血糖、夜間低血糖事件更少[7]。 隨著《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》的正式發(fā)布，我國老年糖尿病患者終于有了權(quán)威管理規(guī)范。《指南》提出了以患者健康狀態(tài)為前提的血糖控制目標(biāo)，并推薦了詳細(xì)的血糖管理路徑，還新提出胰島素治療“去強化”策略，可見，長效平穩(wěn)控糖且低血糖風(fēng)險低的藥物，如德谷胰島素，正適用于老年患者。希望隨著《指南》的普及，老年糖尿病管理能進一步規(guī)范，幫助更多患者延緩病情進展，改善生活質(zhì)量！[1]. Sinclair A, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2020;162:108078.[2].國家老年醫(yī)學(xué)中心, 等. 中華糖尿病雜志. 2021;13(1):14-46[3]. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S73-S84.[4]. Ji L, et al. J Diabetes. 2015;7(2):166-73.[5]. 冉興無, 等. 中國糖尿病雜志. 2020;28(10):721-728.[6]. Yamabe M, et al. J Diabetes Investig. 2019;10(2):352-357.[7]. Sorli C, et al. Drugs Aging. 2013;30(12):1009-18.
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