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培恩青年疼痛醫(yī)生學(xué)習(xí)之

《疼痛診療學(xué)》

第17天

隨著《疼痛診療學(xué)》第四版的出版，培恩青年醫(yī)生學(xué)習(xí)群不少醫(yī)生對(duì)此書有很大興趣，有醫(yī)生也在將這兩本書對(duì)照著這看，讓我們?cè)诘谌娴幕A(chǔ)上也擴(kuò)展了部分知識(shí)點(diǎn)，在今后的分享中，我們以第三版為基礎(chǔ)，結(jié)合學(xué)習(xí)群醫(yī)生的擴(kuò)展，添加知識(shí)點(diǎn)，感謝大家的支持！有意愿的加入的伙伴可添加管理員微信！

七月學(xué)習(xí)計(jì)劃

第三節(jié) 阿片類鎮(zhèn)痛藥(下)

通過激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用,連續(xù)使用易產(chǎn)生耐受性和成癮性的藥物稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥,又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥。它是中樞性鎮(zhèn)痛藥,能解除或減輕疼痛并改變患者對(duì)疼痛的情緒反應(yīng), 劑量增大時(shí)可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和嗜睡作用。

一

四、羥考酮

羥考酮(oxycodone),又稱1,4-羥基二氫可待因酮,是從生物堿蒂巴因(thebaine)提取合成的半合成阿片類藥。

主要作用

用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌, 為阿片類激動(dòng)劑,用于鎮(zhèn)痛,沒有劑量封頂效應(yīng)。同時(shí)具有抗焦慮作用。羥考酮吸收良好,口服約3小時(shí)達(dá)血藥峰值濃度,藥物持續(xù)作用12小時(shí)。

口服生物利用度為60%~87%。經(jīng)肝臟首過效應(yīng)代謝,代謝產(chǎn)物主要經(jīng)尿排泄。其清除半衰期較短,口服后清除半衰期約為4.5小時(shí)。

臨床重復(fù)給藥,在第8周、第40周和第48周測(cè)定血藥濃度,未發(fā)現(xiàn)羥考酮或其代謝產(chǎn)物的蓄積現(xiàn)象。因而不會(huì)出現(xiàn)嗎啡的代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸酐所致的神經(jīng)激動(dòng)作用。

目前臨床常用的鹽酸羥考酮控釋片是此類藥物的代表。臨床證據(jù)表明, 羥考酮單一制劑對(duì)中重度疼痛療效良好, 目前作為嗎啡替代藥物用于晚期癌痛的控制。

相對(duì)嗎啡而言, 羥考酮控釋片受腎功能的影響更小,腎功能不全的患者嗎啡的血藥濃度可能增加100%,其活性代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸酐可能增加5倍。而使用鹽酸羥考酮控釋片的患者羥考酮的血藥濃度只會(huì)增加50%。

主要代謝產(chǎn)物

去甲羥考酮

羥氫嗎啡酮

3-葡萄糖醛酸酐

因量極小,無實(shí)際臨床意義,因而安全性比嗎啡好。羥考酮控釋片用于緩解服用阿片類藥物或弱阿片類藥物不能控制的中重度疼痛,初始用藥劑量一般為5mg,每12小時(shí)1次。隨后, 根據(jù)疼痛程度仔細(xì)滴定劑量,直至理想止痛。

羥考酮還可與對(duì)乙酰氨基酚制成復(fù)方制劑,即臨床上常用的泰勒寧,每粒膠囊含鹽酸通考酮5mg,對(duì)乙酰氨基酚500mg。

對(duì)術(shù)后疼痛,每次口服1~2粒,間隔4~6小時(shí)可重復(fù)用藥1次;對(duì)于癌性疼痛、慢性疼癌,每次1~2粒,每日3次。

不良反應(yīng)

與其他阿片類藥物相似,最常見的不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、瘙癢、抑制胃腸蠕動(dòng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響。除便秘外,其他不良反應(yīng)隨時(shí)間延長而逐漸降低。羥考酮控釋片可覆蓋WHO推行三階梯止痛基本原則的第二、三階梯,它是治療中重度癌痛快速有效的純阿片受體激動(dòng)劑。

禁用

缺氧性呼吸抑制、顱腦損傷、麻痹性腸梗阻、急腹癥、胃排空延遲、慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心臟病、慢性支氣管哮喘、高碳酸血癥、已知對(duì)羥考酮過敏、中重度肝功能障礙、重度腎功能障礙(肌酐清除率<10ml/min)、慢性便秘、同時(shí)服用單胺氧化酶抑制劑、停用單胺氧化酶抑制劑<2周者禁用。孕婦或哺乳期婦女禁用。

二

五、布托啡諾

布托啡諾(butorphanol)是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥,其激動(dòng)k-阿片肽受體,對(duì)μ-受體則具有激動(dòng)和拮抗雙重作用。

它主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中的這些受體相互作用,間接發(fā)揮其藥理作用,包括鎮(zhèn)痛作用。除鎮(zhèn)痛作用外,對(duì)CNS的影響包括減少呼吸系統(tǒng)自發(fā)性的呼吸、咳嗽、興奮嘔吐中樞、縮瞳、鎮(zhèn)靜等藥理作用。

其作用可能是通過非CNS作用機(jī)制實(shí)現(xiàn)的,如改變心臟血管(神經(jīng))的電阻和電容、支氣管運(yùn)動(dòng)張力、胃腸道分泌、運(yùn)動(dòng)肌活動(dòng)及膀胱括約肌活動(dòng) 。

主要作用

鎮(zhèn)痛作用一般在靜脈注射幾分鐘,肌注10~15分鐘后開始。30~60分鐘達(dá)到高峰,維持時(shí)間為3~4小時(shí),與嗎啡、哌替啶及噴他佐辛相當(dāng) 。

布托啡諾主要用于治療各種癌性疼痛、手術(shù)后疼痛。

靜脈注射劑量為1mg,肌內(nèi)注射劑量為1~2mg。如需要,每3~4小時(shí)可重復(fù)給藥1次。沒有充分的臨床資料推薦單劑量超過4mg,或遵醫(yī)囑。

不良反應(yīng)

主要為嗜睡、頭暈、惡心和(或)嘔吐。

禁用

對(duì)布托啡諾過敏者禁用。因阿片的拮抗特征, 不宜用于依賴止咳藥的患者。年齡小于18歲的患者禁用。

第四節(jié) 類阿片類鎮(zhèn)痛藥

一

曲馬多

曲馬多(tramadol)為人工合成的非阿片類中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥,其作用機(jī)制與阿片類藥物不完全相同, 因此列為非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

研究證實(shí), 曲馬多至少通過兩種截然不同但又互補(bǔ)的作用機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用, 即弱阿片機(jī)制和非阿片機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn), 曲馬多還可通過抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取,并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度,從而增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的下行性抑制作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

主要作用

鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10,不產(chǎn)生欣快感,鎮(zhèn)靜作用較哌替啶稍弱,治療劑量無致平滑肌痙攣和明顯呼吸抑制作用,對(duì)心血管系統(tǒng)基本無影響, 不會(huì)引起便秘及排尿困難。口服給藥后20~30分鐘起效, 30~45分鐘達(dá)峰值,鎮(zhèn)痛作用可維持3~6小時(shí)。肌內(nèi)注射后1~2小時(shí)產(chǎn)生峰值效應(yīng),鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)問約為5~6小時(shí)。

主要用于癌癥疼痛、骨折或術(shù)后疼痛等各種急慢性疼痛。曲馬多的劑型有膠囊、針劑、滴劑、栓劑以及緩釋片劑。

成人用量

每次50~100mg,每日2~3次,日劑量不超過400mg。鹽酸曲馬多緩釋片(奇曼丁)口服,每次50~100mg,每日2次。

不良反應(yīng)

①偶見出汗、惡心、嘔吐、納差、頭暈、無力、嗜睡等

②罕見皮疹、心悸、體位性低血壓,在患者疲勞時(shí)更易產(chǎn)生。

禁用

酒精、安眠藥、鎮(zhèn)痛劑或其他精神藥物中毒者禁用。肝腎功能不全者、心臟病患者、孕婦、哺乳期婦女慎用。不得與單胺氧化酶抑制劑同用。與中樞鎮(zhèn)靜劑(如地西泮等)合用時(shí)需減量。長期使用不能排除產(chǎn)生耐藥性或藥物依賴性的可能。因不能抑制嗎啡的戒斷癥狀,不能作為對(duì)阿片類有依賴性患者的代用品。有藥物濫用或依賴性傾向的患者只能短期使用。

校對(duì)：吳超，孫治

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