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1. 體位及腔鏡戳卡孔選擇：行氣管插管全麻麻醉、改良截石位，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)微屈，外展45°，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)平腹部水平（主刀側(cè)略低，臀部墊高）。采用五孔法布局：臍上1 cm放置10 mm戳卡孔（觀察孔），右髂前上棘與肚臍連線外1/3向內(nèi)向下20 mm建立12 mm主操作孔（避開腹壁下動(dòng)脈），臍平右側(cè)腹直肌外緣建立5 mm主刀輔助孔（預(yù)造口處），臍平左腹直肌外、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)建立2處5 mm助手操作孔。筆者主操作孔偏內(nèi)偏下，便于盆底、尤其是末端直腸系膜、括約肌間溝的操作，也有助于末端直腸切割閉合。主刀輔助孔作為預(yù)造口處，術(shù)中可配合一次性切口撐開器，減少切口數(shù)量。

2. 腹腔探查：建立氣腹，腹壓：13 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），探查肝臟、盆底、腹膜、膈下、胃腸系膜表面是否種植，腹腔是否粘連。手術(shù)開始后再調(diào)整頭低腳高30°，右傾10°~15°。女性患者行子宮懸吊。

3. 入路選擇：采用中間入路，助手抓持下段乙狀結(jié)腸及直腸上動(dòng)脈（superior rectal artery，SRA）血管蒂，主刀抓住右直腸旁溝系膜，繃緊膜橋，利用“空洞化”效應(yīng)，進(jìn)入左側(cè)Toldt間隙，可見上腹下神經(jīng)（superior hypogastric plexus，SHP）。沿著直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜之間的直腸后間隙，進(jìn)行隧道式游離并逐步下分，可見兩側(cè)腹下神經(jīng)。到達(dá)S4水平時(shí)切開堅(jiān)韌的直腸骶骨筋膜，進(jìn)入疏松的肛提肌上間隙。

4. 根部淋巴結(jié)清掃及左結(jié)腸血管的保留：沿著SHP左右側(cè)束的夾角（天窗）剔開腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）表面的結(jié)腸系膜，顯露降結(jié)腸后間隙。超聲刀慢檔切開IMA動(dòng)脈鞘，沿著主干走形向遠(yuǎn)心端“削”離動(dòng)脈鞘，顯露并保護(hù)腸系膜下叢（inferior mesenteric plexus，IMP）左側(cè)束。此時(shí)先向外向上拓展Toldt間隙，顯露左側(cè)輸尿管、左側(cè)性腺血管，使IMA主干懸空。借助助手的張力暴露，展平IMA至腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）系膜，主刀左手分離鉗提拉動(dòng)脈鞘，逐步顯露IMA各分支（見圖1）。沿著左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）繼續(xù)向IMV方向分離，至LCA與IMV分叉處完成血管的裸化及根部系膜裁剪，離斷IMV及IMA其他分支。繼續(xù)完成乙狀結(jié)腸系膜裁剪及結(jié)腸外側(cè)游離，使內(nèi)外層面相通。

圖1 血管根部的處理。1A：腹主動(dòng)脈的各分支；1B：裸化后的253組淋巴結(jié)區(qū)域；1C：IMP左側(cè)束參與動(dòng)脈鞘的構(gòu)成；1D：血管的鞘內(nèi)分離。（注明：IMA：腸系膜下動(dòng)脈，LCA：左結(jié)腸動(dòng)脈，SA：乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，SRA：直腸上動(dòng)脈，SMV：腸系膜下靜脈，IMP：腸系膜下神經(jīng)叢）

5. 直腸周圍間隙處理：直腸后方已游離，借助助手推開雙側(cè)腹下神經(jīng)，暴露盆叢，逐漸下行分離直腸兩側(cè)，并在兩側(cè)提早切開鄧氏筋膜。在腹膜返折上1 cm切開做弧形切開，先進(jìn)入鄧氏筋膜前間隙，可見光滑的鄧氏筋膜前葉。在距腹膜返折5 cm處橫斷鄧氏筋膜前葉，進(jìn)入鄧氏筋膜后間隙，并在兩側(cè)及時(shí)內(nèi)拐，暴露兩側(cè)的神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB）。通過助手的張力暴露，在直腸兩側(cè)，找尋直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜之間的Holy Plane。

6. 末端直腸處理：分離直腸系膜直到肛提肌裂孔邊緣，即直腸系膜止點(diǎn)處。在2點(diǎn)、10點(diǎn)處切開Hiatal韌帶與肛提肌之間連接點(diǎn)，進(jìn)入括約肌間隙。切開后側(cè)Hiatal韌帶直到肛提肌裂孔，進(jìn)入括約肌間隙（見圖2），與兩側(cè)分離好的括約肌間隙相通。進(jìn)入括約肌間隙后，沿著內(nèi)外括約肌表面分離，直到齒狀線水平（可見曲張靜脈團(tuán)）。

圖2 盆底展示。2A：雙側(cè)腹下神經(jīng)叢；2B：回縮的直腸恥骨?。?C：進(jìn)入括約肌間隙

7. 取出標(biāo)本及腸道重建：精準(zhǔn)定位腫瘤下緣1 cm，切割閉合后經(jīng)右下腹圓形預(yù)造口處切口，取出標(biāo)本并離體。重建氣腹，完成結(jié)腸-肛管吻合。

患者成功施行保留左結(jié)腸的經(jīng)腹括約肌間直腸癌根治術(shù)，手術(shù)總時(shí)間：180分鐘，術(shù)中出血量30 mL，術(shù)后6小時(shí)下地活動(dòng)，術(shù)后20小時(shí)造口排氣，48小時(shí)造口排便，第一天進(jìn)食清流質(zhì)，第二天進(jìn)食半流質(zhì)，第四天恢復(fù)正常飲食，第六天拔管、出院。術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后病理：T2N0M0（I期），pMMR，無高危因素，術(shù)后2個(gè)月完成造口還納，術(shù)后6個(gè)月控便功能良好，1年后復(fù)診未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

Murono等［3］將IMA分為4型：直乙共干型、左乙共干型、全共干型及無左型，出現(xiàn)率分別為38%、12%、45%、5%。根據(jù)LCA與IMV的血管走向，又分為靜脈前型、靜脈后型、分離型。國(guó)外的研究顯示，保留左結(jié)腸血管的低位直腸癌手術(shù)，并不能減少手術(shù)吻合口漏的發(fā)生［4］。但李心翔教授通過術(shù)中熒光血管造影技術(shù)，發(fā)現(xiàn)LCA夾閉后，近端腸管的血供下降，提示LCA對(duì)于左半結(jié)腸的血供至關(guān)重要［5］。國(guó)外Hinoi等［6］回顧性分析低位直腸癌的數(shù)據(jù)，保留LCA能降低術(shù)后吻合口漏的嚴(yán)重程度。國(guó)內(nèi)的回顧性研究，保留LCA可以改善術(shù)后泌尿生殖功能、降低吻合漏發(fā)生幾率［7］。筆者以為保留LCA可作為個(gè)體化選擇，直腸癌術(shù)前考慮吻合口漏高?；颊?，如接受術(shù)前放化療，存在微血管閉塞、間質(zhì)纖維化，可選擇保留LCA。

在腫瘤根治方面，本中心采用鞘內(nèi)分離，符合腫瘤整塊清除原則，保證系膜切除的完整性。Sekimoto等［8］的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，保留LCA組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量與不保留LCA組相當(dāng)。低位直腸癌中保留LCA在腫瘤學(xué)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

廣義的ISR分型分為4型：部分ISR（pISR）、次全I(xiàn)SR（stISR）、完全I(xiàn)SR（tISR）、切除部分外括約肌的ISR（pESR）（見圖3）。pISR系吻合口位于齒狀線水平，即切除了上1/3內(nèi)括約肌的ISR；stISR指吻合口位于齒狀線與白線之間，切除中上2/3內(nèi)括約肌的ISR；tISR系吻合口位于白線水平，完全切除內(nèi)括約肌的ISR［9］。對(duì)于病理學(xué)分化良好、cT1-cT2期、肛門功能良好的低位直腸癌，可選擇進(jìn)行ISR手術(shù)。

圖3 括約肌間手術(shù)的分型（圖片摘自參考文獻(xiàn)［9］）

ISR手術(shù)的肛提肌裂孔邊緣以上分離大致同TME，在肛提肌裂孔邊緣辯識(shí)末端直腸系膜止點(diǎn)。前方鄧氏筋膜匯合于會(huì)陰聯(lián)合腱。根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者Tsukada等［10］、Nakajima等［11］、叢進(jìn)春等［12］對(duì)ISR手術(shù)解剖的研究，認(rèn)為Hiatal韌帶其實(shí)就是直腸縱肌穿越越過肛提肌裂孔時(shí)分出的扇形肌束，并依附固定于肛提肌上，兩側(cè)薄弱起到封閉肛提肌裂口的作用。Hiatal韌帶分別在6點(diǎn)、12點(diǎn)肥厚發(fā)達(dá)，而6點(diǎn)尾骨方向即為狹義的Hiatal韌帶。

另一方面，直腸縱肌達(dá)到盆底后，一部分止于肛提肌形成Hiatal韌帶，另一部分越過肛提肌折返穿過外括約肌并止于肛尾韌帶/尾骨，也就是所謂的聯(lián)合縱肌。肛提肌在后方參與聯(lián)合縱肌的骨骼肌成分，從背側(cè)向腹側(cè)逐漸增厚并縮短，縮短的縱向部分也逐漸退出了直腸縱肌和外括約肌之間［10］。經(jīng)典ISR經(jīng)肛操作容易游離到肛提肌后方，在切除的組織里就不難發(fā)現(xiàn)骨骼肌成分［13］。而本中心的完全經(jīng)腹ISR手術(shù)方式，是沿著肛提肌主體向末梢游離，所以不會(huì)切除這部分額外的肛提肌。

低位直腸前綜合征往往與括約肌間溝神經(jīng)感受器、括約肌損傷、術(shù)中污染等相關(guān)［14］，故在肛診確認(rèn)安全切緣后（腫瘤下緣1 cm），本手術(shù)不再做進(jìn)一步游離，予直線切割閉合器閉合末端直腸。需要指出的是，由于盆腔角度問題，主操作孔斷離末端直腸時(shí)，可能出現(xiàn)切割線偏斜、吻合不確切。故本中心在施行超低位直腸手術(shù)時(shí)，主操作孔的位置往往偏下偏內(nèi)側(cè)1 cm~2 cm，安全方便。吻合口重建時(shí)，助手應(yīng)推開由肛側(cè)擠入的直腸恥骨肌，避免吻合不確切。

該患者術(shù)后恢復(fù)良好，2個(gè)月后行造口還納，可良好控制排氣、排便，無夜間排便，術(shù)后1年的影像學(xué)復(fù)查未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。所以我們認(rèn)為保留左結(jié)腸血管的ISR手術(shù)，在早期的低位直腸癌中，安全有效，值得進(jìn)一步開展和推廣。

視頻時(shí)長(zhǎng)：約10分鐘。