本文刊于 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志
2017年6月 第33卷 第6期
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作者姓名：趙 欣，金春花
作者單位：上海市普陀區(qū)婦嬰保健院
摘要：近年來(lái)，肥胖的發(fā)生率在全球范圍呈上升趨勢(shì)，妊娠期肥胖的發(fā)生率也隨之升高。妊娠期肥胖與多種圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥相關(guān)，增加剖宮產(chǎn)率，影響子代遠(yuǎn)期健康。應(yīng)在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)對(duì)妊娠期肥胖的監(jiān)測(cè)、管理和干預(yù)，保障母兒安全。
關(guān)鍵詞：妊娠期肥胖；圍產(chǎn)期并發(fā)癥；產(chǎn)科管理
近年來(lái)，超重和肥胖的發(fā)生率在發(fā)達(dá)國(guó)家和一些發(fā)展中國(guó)家均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，妊娠期肥胖的比例也逐年增加。2010年最新調(diào)查顯示，18~44歲女性超重、肥胖的發(fā)生率分別為24.5%和9.0%［1］。鑒于妊娠期肥胖與多項(xiàng)產(chǎn)科不良結(jié)局相關(guān)，加強(qiáng)妊娠期肥胖管理有重要意義。本文就妊娠期肥胖管理的國(guó)際動(dòng)態(tài)和中國(guó)實(shí)踐情況做一闡述。
1 妊娠期肥胖的定義和診斷
妊娠期肥胖是指妊娠期婦女體內(nèi)脂肪組織過(guò)度蓄積的狀態(tài)。妊娠期肥胖分為兩種情況：即肥胖婦女妊娠（妊娠前肥胖）和妊娠期體重過(guò)度增加。
1.1 妊娠前肥胖 在臨床上主要通過(guò)孕前BMI來(lái)作為妊娠前超重和肥胖的衡量標(biāo)準(zhǔn)。WHO擬定的肥胖標(biāo)準(zhǔn)：BMI正常范圍為18.5~24.9，25.0≤BMI＜30.0為超重，BMI≥30.0為肥胖。又根據(jù)BMI的不同程度作了分級(jí)：一級(jí)肥胖（BMI 30.0~34.9）、二級(jí)肥胖（BMI 35.0~39.9）和三級(jí)肥胖（BMI>40.0）。上述標(biāo)準(zhǔn)主要基于白種人數(shù)據(jù)，WHO肥胖專家顧問(wèn)組針對(duì)亞太地區(qū)人群體質(zhì)，建議各國(guó)確定本國(guó)人群BMI的分類標(biāo)準(zhǔn)。《中國(guó)成人超重和肥胖癥防控指南（試行）》2003版中提出的中國(guó)人肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：18.5≤BMI＜23.9 為體重正常，24.0≤BMI＜27.9 為超重，BMI≥28 為肥胖［2］。
1.2 妊娠期體重過(guò)度增加 妊娠前BMI在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，妊娠期體重增加（gestational weight gain，GWG）過(guò)多，超出妊娠期增重范圍，稱妊娠期體重增加過(guò)度。目前國(guó)際上廣泛使用2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（IOM）推薦的妊娠期體重增長(zhǎng)范圍（見(jiàn)表1）［3］。
國(guó)內(nèi)目前尚缺乏統(tǒng)一的孕期推薦增重指南，Sail等［4］對(duì)我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)860例孕婦進(jìn)行回顧性分析，提出孕前體重正常的孕婦，孕期增重10~14 kg可獲較好妊娠結(jié)局。根據(jù)我國(guó)BMI標(biāo)準(zhǔn)，杜鵑等［5］對(duì)東北地區(qū)孕婦進(jìn)行了GWG的研究，提出孕前BMI低、正常、高（BMI≥24.0）3組適宜的孕期增重范圍分別為：12.0~18.0、10.0~16.0、8.0~14.0 kg。
2 妊娠期肥胖對(duì)妊娠結(jié)局的影響
2.1 妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高 目前已知，肥胖是妊娠期糖尿病和子癇前期的高危因素。Shin等［6］對(duì)219 868例孕婦進(jìn)行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論孕期增重情況如何，孕前肥胖者妊娠期高血壓發(fā)病率是孕前BMI正常者的2.91倍，妊娠期糖尿病發(fā)病率是正常體重組的2.78倍。國(guó)內(nèi)蘇日娜等［7］的回顧性研究提示，孕前超重和肥胖孕婦妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)生率分別為29.9%（664/2230）和38.8%（250/664），明顯高于孕前正常體重孕婦［18.0%（1777/9890）］及孕前體重偏低孕婦［12.9%（273/2118）］。
肥胖是代謝綜合征的始發(fā)因素，常存在脂代謝異常，炎癥因子IL-6、FFAs、leptin、resistin等多種細(xì)胞因子水平升高，而脂肪細(xì)胞因子adiponectin水平減低；這些細(xì)胞因子表達(dá)水平異常均被研究證明與胰島素抵抗有一定的相關(guān)性，進(jìn)而出現(xiàn)高胰島素血癥，高胰島素血癥易發(fā)生妊娠期糖尿病。另一方面，胰島素可顯著增加脂肪瘦素的產(chǎn)生，瘦素可與胰島素相互作用，通過(guò)調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮的一氧化氮（NO）釋放影響血管緊張度，進(jìn)而影響血壓，誘發(fā)子癇前期。
2.2 對(duì)分娩的影響
2.2.1 增加剖宮產(chǎn)率 妊娠期肥胖可增加剖宮產(chǎn)率以及陰道難產(chǎn)、引產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)的發(fā)生率隨孕前BMI的增高而增高，也有多項(xiàng)研究表明，在不考慮孕前基礎(chǔ)體重的情況下，孕期體重增高，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性也隨之增高。美國(guó)一項(xiàng)納入436 414例單胎妊娠孕婦的回顧性研究表明，孕期BMI重度增長(zhǎng)組（BMI增加>10）相比孕期BMI無(wú)變化組（BMI增減<0.5）剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)上升80%［8］。戴毅敏等［9］回顧性分析9746例孕婦的臨床資料，孕前bmi正常（18.5~24.9 ）組，gwg過(guò)多（根據(jù)2009iom標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）時(shí)，剖宮產(chǎn)（or="" 1.23，95％ci="" 1.07~="">
2.2.2 早產(chǎn) 關(guān)于妊娠前肥胖與早產(chǎn)之間的關(guān)系，目前尚無(wú)定論。但多數(shù)認(rèn)為孕期超重和肥胖增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)60 232例產(chǎn)婦的研究顯示，肥胖孕婦早產(chǎn)發(fā)生率明顯增高。孕期體重增加過(guò)快的婦女（每周＞0.79 kg），無(wú)論其孕前BMI是多少，其發(fā)生早產(chǎn)的可能性大約是體重增加正常婦女的2倍。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，<34>
2.2.3 胎膜早破 孕前肥胖和孕期體重增加過(guò)度均顯著增加胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，考慮肥胖孕婦容易發(fā)生生殖道感染，而細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶可降解胎膜的基質(zhì)和膠原蛋白從而誘發(fā)胎膜早破。
2.2.4 產(chǎn)后出血 肥胖是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，因肥胖易發(fā)生頭盆不稱產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒偏大使子宮肌纖維過(guò)度伸展，易致宮縮乏力引起產(chǎn)后出血。
2.3 對(duì)胎兒的影響 肥胖孕婦體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，易致血糖增高。胎兒長(zhǎng)期處于宮內(nèi)高血糖狀態(tài)，母體胰島素?zé)o法通過(guò)胎盤，可導(dǎo)致胎兒胰島素分泌增多，增加了巨大兒及新生兒低血糖的發(fā)生率。童錦等［10］研究結(jié)果顯示，孕前超重和肥胖組巨大兒發(fā)生率高于孕前體重過(guò)低組和孕前體重正常組。增重≥15 kg亞組巨大兒發(fā)生率高于增重<10 kg亞組和增重≥10="">
研究發(fā)現(xiàn)，肥胖孕婦分娩神經(jīng)管缺陷新生兒的風(fēng)險(xiǎn)高于正常孕婦，而高劑量葉酸的攝入可降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率，尤其對(duì)超重和肥胖的孕婦作用更為明顯。
由于肥胖孕婦產(chǎn)程異常，母體耗氧量增加，宮縮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，胎兒對(duì)缺氧耐受力下降，同時(shí)手術(shù)產(chǎn)率增加，因此新生兒窒息明顯增加。
2.4 對(duì)子代遠(yuǎn)期影響 母體脂肪組織蓄積過(guò)多，不僅可導(dǎo)致胎兒脂肪蓄積及新生兒代謝紊亂，而且可能會(huì)影響到子代幼兒期、青春期發(fā)育，并誘發(fā)成年疾病。
研究證實(shí)，孕婦超重及肥胖與其子代將來(lái)發(fā)生慢性疾病有關(guān)；肥胖致胎兒代謝功能紊亂，通過(guò)生理和（或）表觀遺傳機(jī)制，存在遺傳效應(yīng)，使其子代在青少年和成年早期發(fā)生肥胖、2型糖尿病及其他代謝異常，如胰島素抵抗、高血壓和血脂異常，以及行為問(wèn)題和哮喘等的風(fēng)險(xiǎn)增加。
3 妊娠期肥胖管理
3.1 孕期生活方式的干預(yù) 對(duì)于超重或肥胖的孕婦來(lái)說(shuō)，生活方式的干預(yù)可有效地減少孕期體重的增加和妊娠并發(fā)癥。澳大利亞一項(xiàng)針對(duì)超重和肥胖孕婦的多中心RCT研究結(jié)果提示，干預(yù)可顯著降低巨大兒的發(fā)生率［11］。
生活方式干預(yù)方式包括合理孕期營(yíng)養(yǎng)能量攝入、運(yùn)動(dòng)和精神心理支持。
在整個(gè)孕期，營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)和量都是很重要的，肥胖孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況更易出現(xiàn)攝入不平衡現(xiàn)象，碳水化合物、蛋白質(zhì)的攝入過(guò)多，鎂、維生素A攝入不足。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦妊娠婦女在妊娠4個(gè)月后平均每日應(yīng)增加熱能837 kJ，達(dá)到9623 kJ，如妊娠期繼續(xù)正常勞動(dòng)則每日需增加1004 kJ，重體力勞動(dòng)者需增加1674 kJ。碳水化合物攝入量通常應(yīng)控制在總熱量的50%~60%，一般碳水化合物應(yīng)攝入150~200 g/d，每日飲食中纖維素含量不宜少于40 g。中國(guó)推薦的孕婦每日膳食中蛋白質(zhì)的供給量為：妊娠中期為80 g，妊娠晚期為90 g。一般肥胖孕婦每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)占總熱量的15%~20%，在妊娠中晚期，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)增加10~14 g/d，達(dá)到60 g/d左右，其中至少應(yīng)有1/3來(lái)源于動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。肥胖孕婦脂肪的攝入量要嚴(yán)格限制在總熱量的20%~25%，其中飽和脂肪酸（SF）的攝入量應(yīng)不超過(guò)總脂肪量的10%~15%，膽固醇攝入量不超過(guò)300 mg/d。在膳食中應(yīng)注意B族維生素的攝取；為防止維生素B（Vit B）的缺乏，妊娠期應(yīng)多進(jìn)食谷類、豆類、肉類；孕期對(duì)Vit B2的需要量增加，每日膳食Vit B1和Vit B2的供給量標(biāo)準(zhǔn)均為1.8 mg/d，Vit B6 2.5~2.6 mg/d；葉酸在整個(gè)妊娠期的需要量增加，妊娠早期的食欲減退容易引起葉酸的缺乏，而葉酸嚴(yán)重缺乏可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管畸形，葉酸補(bǔ)充量為0.4~0.8 mg/d。自妊娠16周起每日攝入鈣1000 mg，于妊娠晚期增至1500 mg；鋅供給量應(yīng)增加到20 mg/d；鐵的需求量應(yīng)由成年非孕婦女的18 mg/d增至28 mg/d，必要時(shí)可補(bǔ)充鐵劑［11］。
澳大利亞昆士蘭2015年妊娠肥胖指南推薦孕期進(jìn)行每日30 min有氧運(yùn)動(dòng)，包括散步、騎車、游泳等，建議根據(jù)基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)水平，緩慢增加日常運(yùn)動(dòng)量至推薦量。孕晚期由于孕婦重心的改變，可以相應(yīng)改變運(yùn)動(dòng)方式。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有益于體重控制從而減少妊娠和分娩期并發(fā)癥，不會(huì)對(duì)母兒產(chǎn)生危害。運(yùn)動(dòng)的禁忌證為：嚴(yán)重心肺功能受損、宮頸環(huán)扎術(shù)后、多胎妊娠和先兆早產(chǎn)、孕晚期持續(xù)陰道流血、前置胎盤、胎膜早破、子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限。
精神心理支持要求醫(yī)患雙方及肥胖超重者家庭成員間充分溝通，了解妊娠期肥胖可能導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局，樹立孕期體重控制的觀念和信心。
3.2 產(chǎn)前保健要點(diǎn) 初次產(chǎn)檢時(shí)記錄并計(jì)算孕前BMI，詢問(wèn)相關(guān)既往史（糖尿病、高血壓、心血管系統(tǒng)疾病、血栓性疾病、減肥手術(shù)史）。評(píng)估心、肝、腎、甲狀腺功能及血壓情況，推薦早期呼吸睡眠暫停綜合征篩查和糖尿病篩查。孕期注意預(yù)防和排查妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病。孕前肥胖者在孕16周前給予阿司匹林100 mg/d，預(yù)防子癇前期。BMI≥30是靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，孕期注意評(píng)估與預(yù)防。描記孕期體重增長(zhǎng)曲線，根據(jù)體重增長(zhǎng)情況給出個(gè)體化飲食指導(dǎo)方案。
胎兒監(jiān)測(cè)方面，應(yīng)考慮到肥胖婦女腹壁較厚對(duì)超聲檢查的干擾作用，母體肥胖限制了產(chǎn)前胎兒超聲評(píng)估的準(zhǔn)確性，絨毛穿刺或羊水穿刺等產(chǎn)前診斷操作的難度增加。需警惕胎兒畸形和生長(zhǎng)受限的漏診，必要時(shí)可結(jié)合陰道超聲檢查。
3.3 產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后處理 單純肥胖不是剖宮產(chǎn)術(shù)的指征，也不是引產(chǎn)指征。妊娠期肥胖增加肩難產(chǎn)和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要分娩前仔細(xì)評(píng)估胎兒大小，產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，早期開(kāi)放靜脈，胎兒娩出后積極處理第三產(chǎn)程；由于肥胖加大了硬膜外麻醉的難度，并且增加了麻醉并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故建議妊娠期肥胖患者于分娩前請(qǐng)麻醉科會(huì)診；肥胖是產(chǎn)后感染和靜脈血栓的高危因素，推薦預(yù)防性使用抗生素，并予以低分子肝素預(yù)防血栓形成；產(chǎn)后建議母乳喂養(yǎng)，繼續(xù)飲食控制和運(yùn)動(dòng)以減輕體重，降低再次妊娠的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)［12］。
隨著我國(guó)育齡期婦女生育年齡推遲與二胎政策開(kāi)放，肥胖妊娠的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，肥胖妊娠的合理管理有助于保障母兒安全。近幾年關(guān)于肥胖妊娠的相關(guān)研究較多，但多呈地域性，缺乏全國(guó)范圍內(nèi)的妊娠肥胖流行病學(xué)資料，尚未制定國(guó)內(nèi)肥胖妊娠管理的臨床規(guī)范。隨著數(shù)字化病例的推廣，相信能夠盡早實(shí)現(xiàn)大樣本數(shù)據(jù)共享，期待多中心大樣本的研究成果。
參考文獻(xiàn) 略
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