【要 點(diǎn)】
當(dāng)投保時(shí)保險(xiǎn)代理人往往會(huì)承諾只要確診為重疾，保險(xiǎn)公司就會(huì)賠償。但在實(shí)際理賠過(guò)程中，被投保人才會(huì)發(fā)現(xiàn)在保險(xiǎn)條款中存在較多的免責(zé)條款， 很難盡快獲得全額賠償，若被保險(xiǎn)人在緊急的情況下同意保險(xiǎn)公司“打折”賠償?shù)囊?，保險(xiǎn)公司提出“打折”賠償要求的行為能否構(gòu)成乘人之危。
【法律問(wèn)題】 無(wú)效格式條款認(rèn)定、保險(xiǎn)責(zé)任范圍認(rèn)定
【法律條款】《保險(xiǎn)法》第二條、第十六條、第十九條、第二十三條
基本案情
A公司為其員工購(gòu)買了團(tuán)體重疾險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，A公司員工王某患有慢性腎功能不全尿毒癥，并確診為重疾，即向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以其帶病投保為由，拒絕理賠。經(jīng)王某委托保險(xiǎn)律師介入理賠程序后，在其代理人經(jīng)過(guò)多次協(xié)商、溝通，保險(xiǎn)公司才同意以五折的賠償款進(jìn)行賠付，被保險(xiǎn)人王某因治療急需支付手術(shù)等各項(xiàng)費(fèi)用，只好被迫與保險(xiǎn)公司簽訂“打折”賠償?shù)膮f(xié)議。在賠償協(xié)議上約定了保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金后，被保險(xiǎn)人放棄本保險(xiǎn)單下索賠權(quán)益。被保險(xiǎn)人王某獲得“打折”的賠償款后又起訴至人民法院，以保險(xiǎn)公司乘人之危為由要求撤銷“打折”賠償協(xié)議，并全額賠付。
法院裁判
一審法院認(rèn)定的事實(shí)及判決：人民法院在審理本案時(shí)認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二條之規(guī)定，本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定中的可能發(fā)生的事故所造成的財(cái)產(chǎn)損失應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付保險(xiǎn)金的法律責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、病癥以及達(dá)到合同約定的年齡、符合期限等條件時(shí)應(yīng)承但給付保險(xiǎn)金的法律責(zé)任。在本案中，原、被告雙方就原告確診為重大疾病的保險(xiǎn)賠償金額已達(dá)成理賠協(xié)議，理賠協(xié)議均由雙方簽字蓋章，合法有效。原告主張簽訂該協(xié)議屬于被迫簽署的行為，但原告對(duì)其主張理由缺乏充分的證據(jù)證明，因此對(duì)其主張的理由不予支持，駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。
二審法院認(rèn)定的事實(shí)及判決：因王某不服一審判決，上訴于二審法院。二審法院在審理本案時(shí)認(rèn)為，A公司為員工王某向保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保，在投保時(shí)，保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)合同中的責(zé)任免除中條款內(nèi)容，已向被保險(xiǎn)人王某做過(guò)解釋與說(shuō)明，王某已知并予以確認(rèn)。在該保險(xiǎn)合同的特別批注中注明：保險(xiǎn)人承擔(dān)王某的一般性既往癥，但在保險(xiǎn)期間非初次確診罹患保單約定的重大疾病，以及投保前患有慢性腎臟疾病，符合保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款。在此保險(xiǎn)合同的基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)公司與王某就理賠問(wèn)題，經(jīng)過(guò)雙方自愿協(xié)商，達(dá)成了協(xié)議。王某所主張的其與保險(xiǎn)公司簽訂“打折”的理賠協(xié)議，以保險(xiǎn)公司乘人之危，顯失公平為由，請(qǐng)求撤銷理賠協(xié)議，二審法院認(rèn)為與事實(shí)不符，對(duì)王某主張的理由不予支持，駁回了其上訴請(qǐng)求。
案件評(píng)析
一、對(duì)帶病投保的認(rèn)定
對(duì)于帶病投保的情形，往往涉及到投保人是否履行如實(shí)告知的法定義務(wù)。在購(gòu)買團(tuán)體重疾險(xiǎn)中，投保人以單位名義與保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同，在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)人一般不會(huì)對(duì)每位被保險(xiǎn)人是否在投保前患有疾病情況進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，這就存在了團(tuán)體重疾險(xiǎn)的如實(shí)告知義務(wù)與個(gè)人重疾險(xiǎn)的如實(shí)告知義務(wù)較大區(qū)別。對(duì)于個(gè)人重疾險(xiǎn)更為注重被保險(xiǎn)人是否履行對(duì)既往病史的告知義務(wù)，而對(duì)于團(tuán)體重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)人往往忽略了對(duì)此義務(wù)的要求，一旦出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司又往往以投保時(shí)被保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒賠。在投保團(tuán)體重疾險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)人往往沒(méi)有要求投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病史進(jìn)行如實(shí)告知，即使投保人履行了如實(shí)告知義務(wù)，也僅限于詢問(wèn)被保險(xiǎn)人的范圍。若保險(xiǎn)人未要求投保人履行告知義務(wù)，也未要求被保險(xiǎn)人履行告知義務(wù)，而以投保人、被保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠付，則不符合《保險(xiǎn)法》第十六條之規(guī)定的投保人未如實(shí)告知的保險(xiǎn)人可以免除賠償責(zé)任的情形。
二、對(duì)乘人之危的認(rèn)定
民法中的乘人之危，是指行為人利用對(duì)方當(dāng)事人的急迫需要或危難處境，迫使其作出違背本意而接受于其非常不利的條件的意思表示。在《合同法》第五十四條中，明確規(guī)定一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的合同，受損害方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷。欺詐、脅迫、乘人之危這三種情形都違背了民法中的意思自治原則，權(quán)利受損一方可以在自知道權(quán)益受損后一年內(nèi)主張變更或者撤銷。但在司法實(shí)踐中，對(duì)于能夠證實(shí)是否屬于這三種情形都難以舉證，具體表現(xiàn)在一方獲利，包括既得利益和預(yù)期利益的減少。權(quán)益受損的另一方當(dāng)事人可以向人民法院主張變更或撤銷，并按照自己真實(shí)意思表示履行合同并獲取利益。
在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，一旦被保險(xiǎn)人確診為重疾，往往危及其生命，當(dāng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付時(shí)，保險(xiǎn)公司以多種理由拒絕賠付，被保險(xiǎn)人因治療急需支付手術(shù)等各項(xiàng)費(fèi)用情況下，只好被迫與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)人提出的“打折”賠償協(xié)議。筆者認(rèn)為在此情況下，保險(xiǎn)公司所提出“打折”賠償?shù)囊蠓厦穹ㄒ?guī)定的乘人之危要件，此行為構(gòu)成了乘人之危。在實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)公司往往會(huì)采取該行為以減少理賠款的支付。在一部講述保險(xiǎn)索賠的《造雨人》電影中，將保險(xiǎn)人采用乘人之危的方式表現(xiàn)的淋漓盡致。
人民法院在對(duì)上述案件審理時(shí)，在一審中，人民法院認(rèn)為本案屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金，但被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司達(dá)成協(xié)議，被保險(xiǎn)人同意放棄部分索賠權(quán)，視為對(duì)自己權(quán)利的處置，賠償協(xié)議合法有效，被保險(xiǎn)人所主張保險(xiǎn)人存在乘人之危之舉證據(jù)不足而不予支持。在二審中，人民法院認(rèn)為被保險(xiǎn)人存在帶病投保的行為，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定屬于保險(xiǎn)人的免責(zé)范圍，保險(xiǎn)人不存在乘人之危，進(jìn)而維持了原判。筆者認(rèn)為在審理本案中，一審人民法院認(rèn)為本案屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，但未支持原告主張的被告存在乘人之危，理由是原告舉證的證據(jù)不足，而二審人民法院認(rèn)為本案不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司存在免責(zé)事由，不存在乘人之危的行為。在重疾險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中，因投保人、被保險(xiǎn)人往往在不熟悉 、不理解保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款或隱性免責(zé)條款情況下與保險(xiǎn)人簽訂合同，當(dāng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付時(shí)，被保險(xiǎn)人往往處于不利的地位，當(dāng)被保險(xiǎn)人提出“打折”賠償?shù)囊髸r(shí)，對(duì)于身患重疾的被保險(xiǎn)人想要盡快獲得賠償而被迫放棄獲取全額賠償?shù)臋?quán)利，在這種情形下，被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人簽訂的“打折”賠償協(xié)議，保險(xiǎn)人顯然構(gòu)成了乘人之危。
三、對(duì)重疾險(xiǎn)索賠的應(yīng)用
在重疾險(xiǎn)索賠中，被保險(xiǎn)人為盡快獲取賠償金，首先應(yīng)當(dāng)選擇與保險(xiǎn)人協(xié)商的方式解決，在協(xié)商中，主要解決的是賠償金額多少的問(wèn)題，被保險(xiǎn)人若想盡快獲取部分賠償金就很可能要放棄一些權(quán)益。被保險(xiǎn)人在達(dá)成賠償協(xié)議獲取部分賠償金后，又以保險(xiǎn)人存在乘人之危為由主張撤銷賠償協(xié)議，很可能會(huì)面臨著本案尷尬的情形。若被保險(xiǎn)人在非緊急的情況下，協(xié)商不成可以直接起訴人民法院。在審理重疾險(xiǎn)案件中，保險(xiǎn)合同的糾紛都是源于保險(xiǎn)條款，對(duì)保險(xiǎn)條款的理解不不同，判決的結(jié)果也可能不同。畢竟，對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命!最大限度地保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。
作者： 廣東德納律師事務(wù)所 胡廷梅律師(15986622991)，執(zhí)業(yè)證號(hào)：14403200811789021，專業(yè)領(lǐng)域：保險(xiǎn)法律業(yè)務(wù);法律碩士，研究方向：保險(xiǎn)法。
