有些抑郁癥治療起來很棘手，好在我們的醫(yī)學(xué)家們也積累了越來越多的經(jīng)驗(yàn)，尤其是循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，各種疾病治療指南的出版，使我們年輕醫(yī)生也能像老專家一樣給予患者很規(guī)范的治療。對(duì)于難治性抑郁癥，我前面已經(jīng)講了很多治療方法和具體用藥知識(shí)，今天再補(bǔ)充一點(diǎn)兒內(nèi)容：兩種抗抑郁藥的聯(lián)用。
現(xiàn)在的治療指南不主張相同種類的抗抑郁藥聯(lián)用。有醫(yī)生喜歡給患者白天開氟西汀、晚上用帕羅西汀或氟伏沙明，理由可能是晚上服用帕羅西汀或氟伏沙明可以改善睡眠。但因?yàn)樗麄兌际?-HT再攝取抑制劑，抗抑郁的作用機(jī)理是一樣的，不推薦這樣治療。如果單用一種抗抑郁藥治療效果不好，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的抗抑郁藥，很可能會(huì)給我們一個(gè)驚喜。
下面是比較常見的2個(gè)聯(lián)用方案:
一、SSRI與其他抗抑郁藥聯(lián)用。
1.聯(lián)用曲唑酮，曲唑酮單用時(shí)，抗抑郁效果并不強(qiáng)，但改善睡眠效果值得肯定，可以放在晚上服用，既可能增加SSRI的療效，又能改善睡眠，比用帕羅西汀等更合理。
2.聯(lián)用SNRI，代表藥有文拉法辛和度洛西汀，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，劑量通常小一些。對(duì)部分難治性抑郁癥患者有效。
3.聯(lián)用NaSSA，代表藥是米氮平，也是有明顯的鎮(zhèn)靜作用，由于藥理機(jī)制的特殊性，部分患者服用半粒時(shí)嗜睡明顯，增加到一粒的時(shí)候嗜睡的情況反倒減輕。
4.聯(lián)用安非他酮，單用SSRI治療無效的患者，聯(lián)合應(yīng)用安非他酮治療已經(jīng)是一種普遍的治療策略，而且比聯(lián)用我們上次文章中提到的丁螺環(huán)酮有更好的難受性，更容易被接受。
二、SNRI與NaSSA聯(lián)用。
SNRI類藥物，比如文拉法辛、度洛西汀，影響的神經(jīng)遞質(zhì)更多，理論上作用譜更廣，也有一些研究認(rèn)為在某些方面比SSRI效果更好。由它來代替SSRI與米氮平聯(lián)用，會(huì)不會(huì)獲得更好的效果呢？比如在應(yīng)用文拉法辛治療效果不理想的時(shí)候，可以每天晚上加用米氮平15mg-30mg，如果療效仍不理想，又沒有明顯的副反應(yīng)，可以繼續(xù)增加到每晚45mg，這種方案的有效性也已經(jīng)有了很多證據(jù)的支持。
至于其他抗抑郁藥之間的聯(lián)用，則更加需要慎重。尤其是盡量不要和MAIOs類（如嗎氯貝胺）、三環(huán)類抗抑郁藥（如多塞平、阿米替林、氯米帕明等）聯(lián)用，如果為了改善睡眠用多塞平等藥物，一定要注意劑量，并密切觀察。至于聯(lián)合中醫(yī)治療的問題，目前令人信服的證據(jù)還不多，有待進(jìn)一步的研究。
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