葉天士在《溫?zé)嵴摗烽_篇即言：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。此十二字被后世稱為“溫病十二字提綱”。因《溫?zé)?br>論》系葉天士口授弟子手錄而成，葉天士也未能明確指出“逆?zhèn)餍陌敝畠?nèi)在涵義，以致后世注家各抒己見，莫衷一是。筆者從
“逆?zhèn)餍陌钡膶W(xué)術(shù)淵源、后世認(rèn)識和葉天士著作三方面進(jìn)行粗淺分析。以期厘正葉天士“逆?zhèn)餍陌钡谋疽?，正確認(rèn)識溫病
的病理狀態(tài)及指導(dǎo)臨床治療有所幫助。
學(xué)術(shù)淵源
“逆?zhèn)餍陌彪m為葉天士首倡，但也是在前人有關(guān)論述基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的。其學(xué)術(shù)淵源可上溯到《難經(jīng)》，并受陶節(jié)庵、盛啟東、袁體庵、張石頑等醫(yī)家學(xué)術(shù)
思想的影響。
《難經(jīng)·第四十九篇》言：“故知肺邪入心，為譫言妄語也。其病身熱，灑灑惡寒，甚則喘咳，其脈浮大而澀”。這段話闡述了病邪自肺臟傳入心包的臨床表現(xiàn)和脈象。陶節(jié)庵在《傷寒全
生集》中日：“太陽傷風(fēng)，風(fēng)為陽邪，陽邪傳衛(wèi)，陰血自燥，熱入膀胱，壬病逆?zhèn)饔诒?，丙丁兄妹由是傳心，心火上而逼肺金，所以神昏也。”陶氏之論，則重在說明病邪傳變的原理，并明確提
出了“逆?zhèn)鳌钡母拍?。盛啟東《醫(yī)經(jīng)秘旨》中對心包證做了這樣的描述，“一切感證，熱入心包。神昏譫語。每用犀角、羚羊角、連翹、金銀花、元參、生地黃等味，送下至寶丹，往往獲效。袁體庵《證治心傳·治病必審四時(shí)用藥》中說：“若時(shí)值初春，嚴(yán)寒將退，風(fēng)木可權(quán)。其氣善行而近燥，多犯上焦。故多深熱咳嗽，微惡寒者，若失治久延．漸入榮分，有逆?zhèn)?、?br>傳之侯，近世市醫(yī)不知者，多徒守仲景六經(jīng)成法，轍取辛溫發(fā)散，耗液傷陰或變神昏鼾睡。張石頑關(guān)于熱郁心包病機(jī)證治的論述，對葉天士“溫病十二字提綱”的提出亦有—定影響。
以上所述，除了明確提出“逆?zhèn)鳌焙汀靶叭诵陌钡母拍钔?，還指出了邪犯肺衛(wèi)，影響心神的表現(xiàn)和心包證的臨床用藥，以及熱郁心包病機(jī)證治的內(nèi)容。這些學(xué)術(shù)思想沖破了神昏概因
“傷寒胃中熱盛，上乘于心，心為熱冒，則神混亂而語言多出”的認(rèn)識。為葉天士“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌边@一溫病發(fā)病機(jī)制和傳變規(guī)律的提出奠定了重要理論基礎(chǔ)。
后世認(rèn)識
章虛谷在對《溫?zé)嵴摗纷⒔庵姓f：“所以言溫邪上受、首先犯肺者，由衛(wèi)分而入肺經(jīng)也。以衛(wèi)氣通肺，營氣通心，而邪自衛(wèi)入營，故逆?zhèn)餍陌病薄Ｕ绿摴日J(rèn)為溫邪是按照衛(wèi)氣營血順序依
次漸傳者為順傳，衛(wèi)分之邪不經(jīng)氣分而驟傳蠟的為逆?zhèn)?。且說：心屬火，肺屬金?；鸨究私?，而肺邪反心，故曰逆?zhèn)鳌?。此種以五行生克乘悔之說來釋溫邪逆?zhèn)髦碛行繌?qiáng)。若以章虛
谷之理來推斷，心邪傳肺或肺邪傳肝當(dāng)屬順傳，但于理不合。王世雄在《溫?zé)峤?jīng)緯》中按：“《難經(jīng)》從所勝來者為微邪，章虛谷引為逆?zhèn)餍陌?，誤矣。蓋溫邪始從上受，病在衛(wèi)分，得
從外解則不傳矣。不從外解，必致里結(jié)’。是由上焦氣分以及中、下二焦者為順。惟包絡(luò)上居膻中，邪不外解，又不下行，易于襲人，是以內(nèi)陷營分者為逆?zhèn)饕?。然則溫病之順傳，天
士雖未點(diǎn)出。而細(xì)繹其議論，則以邪從氣分下行為順，邪人營分內(nèi)陷為逆也。茍無其順，何以為逆?章虛谷不能深究，而以生克為解，既乖本旨，又悖經(jīng)文，其越人之書竟未讀也?”其雖不贊
成章虛谷以衛(wèi)氣營血漸傳為順傳，以金反悔火為逆?zhèn)髦忉專?、王氏所述之精神?shí)質(zhì)基本相同，均認(rèn)為逆?zhèn)鞯幕拘问绞切坝煞涡l(wèi)直人心營，后人亦多從之。如常世英說：“順傳是一般
溫病的主要傳變方向，一般由上焦肺衛(wèi)下傳中焦脾胃，再至下焦肝腎的由上而下，由表而里，由衛(wèi)氣入營血，由實(shí)致虛的傳變；逆?zhèn)骶褪切安唤?jīng)氣分，由肺衛(wèi)而內(nèi)陷營血，為之逆?zhèn)鳌薄３执朔N觀
點(diǎn)者均把“邪傳營分”和“逆?zhèn)餍陌被鞛橐徽?。雖營分與心包在病機(jī)上固然有聯(lián)系，但心包證之病位明確在心包，癥候以神昏為主，故其在具體內(nèi)容上與營分熱盛營陰虧損證所指不同。
陳光淞在《溫?zé)嵴摴{正》中云：“病以退為順，進(jìn)為逆，由內(nèi)達(dá)外為順，由外入內(nèi)為逆。溫邪由衛(wèi)人營，故云為逆”。也有醫(yī)家以此為據(jù)，認(rèn)為逆?zhèn)餍陌鼘?shí)為溫病病情漸次發(fā)展的一般的
傳變規(guī)律，此論似乎混淆了整個(gè)疾病過程中的順逆與溫邪在由衛(wèi)人心包或由氣人心包這一階段的區(qū)別。
筆者理解
后世醫(yī)家的種種解釋是否葉天士本意呢?這個(gè)問題很有澄清之必要。筆者認(rèn)為脫離葉天士原著，把“逆?zhèn)鳌惫铝⑵饋砜吹淖龇ㄊ清e(cuò)誤的。要想真正弄清葉天士“逆?zhèn)餍陌敝疽猓仨殢钠湓袑で罂煽孔糇C。
首先，把握“順傳”與“逆?zhèn)鳌彼?，要在葉天士原著探求。從《臨證指南醫(yī)案》中關(guān)于“順傳”和“逆?zhèn)鳌钡恼撌觯骸笆痔帤夥窒炔。е蝿t人手厥陰心包絡(luò)，血分亦傷。蓋足經(jīng)順傳，如
太陽傳陽明。人皆知之，肺病失治，逆?zhèn)餍陌j(luò)，幼科多不知”“夫溫?zé)釙r(shí)疫，上行氣允而漸及于血分，非如傷寒足六經(jīng)。順傳經(jīng)絡(luò)者叫引?？梢钥闯鑫闹袃纱翁岬降膫憬?jīng)順傳，都是用來
和溫病從手太陰肺傳人手厥陰心包而作的對照。所以假設(shè)稱傷寒從太陽傳入陽明為“順傳”，則溫病的“逆?zhèn)鳌本褪侵笍姆蔚叫陌膫髯?。但有人根?jù)葉天士所提“順傳”的涵義進(jìn)行推斷，認(rèn)
為溫病從肺傳胃也是“順傳”，這顯然不符合葉天士本意。因?yàn)槿~天士著作中沒有關(guān)于溫病順傳的論述，只稱傷寒從太陽到陽明的傳變?yōu)轫槀?，其目的是為了和溫病的傳變途徑作比較。而并
非針對溫病本身的傳變而言，逆?zhèn)饕仓皇窃陉U述溫邪犯肺時(shí)提出。
其次，明晰“逆?zhèn)餍陌敝_切涵義，尚須辨''上逆心包”與“逆?zhèn)餍陌敝煌??！稖責(zé)嵴摗氛f：“熱陷血室之證往往延久，上逆心包，胸中痛，即陶氏所謂血結(jié)胸也”，此處之''上逆心
包”與第l條之“逆?zhèn)餍陌痹~字雖然相似，但涵義卻不同，“逆?zhèn)餍陌?心包”是指“君主之官。神明出焉”之代心行令的心包，實(shí)為腦的功能；'上逆心包”之'心包”是指胸中之部位。“逆侮D
包”之邪，是肺經(jīng)邪熱與痰相結(jié)，阻閉心包；“上逆心包”之邪，是指瘀血，即下焦瘀血延久而至胸中血瘀，即所說的“血結(jié)胸”，“逆?zhèn)髌恰敝饕憩F(xiàn)為神志病變，如煩熱，神昏譫語，或昏憒不語，舌
蹇肢厥等；''上逆心包”主要表現(xiàn)為血瘀氣滯的病變，即胸中痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑等?！澳?zhèn)餍陌碑?dāng)清心開竅，'上逆心包”應(yīng)活絡(luò)化瘀。此為兩者之主要區(qū)別，不可因字詞近似而混辛青l(xiāng)“。
再次，“逆?zhèn)餍陌卑l(fā)生與否，應(yīng)從溫病邪正兩方面考慮?！矫媾c病邪性質(zhì)有關(guān)，如溫?zé)帷⑹顭犷惒⌒拜^易發(fā)生逆?zhèn)?，而濕熱、燥熱類病邪較少發(fā)生逆?zhèn)?；另一方面與患者體質(zhì)有關(guān)。素體心陰不足或心氣虛弱，挾有痰熱，再加之感邪過甚，最
易發(fā)生逆?zhèn)餍陌?，如葉天士在《溫?zé)嵴摗返?4條就說：“平素心虛有痰，外熱一陷。里絡(luò)就閉”。
最后，葉天士醫(yī)案中除了明確指出“風(fēng)溫乃肺先受邪，遂逆?zhèn)餍陌蓖?，還多次提到溫?zé)?春溫)、暑溫等溫病都可發(fā)生逆?zhèn)餍陌C。如《臨證指南醫(yī)案》溫?zé)崞醢福骸拔霚匦?，鼻通肺絡(luò)，
逆?zhèn)餍陌j(luò)中，震動(dòng)君主，神明欲迷。”唧暑篇王案：“舌白煩渴。心中脹悶，熱邪內(nèi)閉，氣分阻閉，當(dāng)治肺經(jīng)，倘逆?zhèn)麟?，必致昏厥。?br>總之，筆者認(rèn)為：“逆?zhèn)餍陌睉?yīng)當(dāng)專指溫邪由肺直接傳入心包的病變而言的?！澳?zhèn)鳌保耸桥c傷寒“足經(jīng)順傳，如太陽傳陽明”相比較而言，溫邪手經(jīng)相傳，手太陰傳手厥陰，故而為
逆。心包”是指“君主之官，神明出焉”之代心行令的心包，實(shí)為腦的功能。后世醫(yī)家把衛(wèi)氣營血的依次傳變或邪自上焦?jié)u入中焦、下焦的傳變方式稱為順傳，把溫邪由衛(wèi)分不經(jīng)氣分直接
進(jìn)入營分為逆?zhèn)?，只能說是對葉天士溫病學(xué)術(shù)思想的補(bǔ)充和發(fā)展，并非葉天士本意。
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