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人微小病毒B19（簡稱B19病毒）是一種單鏈、線性DNA病毒，是學(xué)齡兒童傳染性紅斑(又稱第五病）的病原體。妊娠期急性B19病毒感染的發(fā)生率約為1%~2%，在感染爆發(fā)流行時(shí)妊娠期婦女的感染率可上升至10%。由于B19病毒可以通過胎盤，孕婦感染B19病毒后可通過母胎垂直傳播途徑引起胎兒宮內(nèi)感染。盡管大多數(shù)情況下胎兒宮內(nèi)感染可自發(fā)緩解，不影響胎兒結(jié)局，但部分患者B19病毒宮內(nèi)感染可導(dǎo)致胎兒水腫、死胎和自然流產(chǎn)等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）在2015年6月發(fā)布的第151號(hào)指南中對多種妊娠期病毒感染進(jìn)行了臨床實(shí)踐指導(dǎo)。本文將對其中B19病毒部分進(jìn)行解讀。

1  妊娠期B19病毒感染的特點(diǎn)

B19病毒主要通過呼吸道分泌物及手-口接觸傳播，其他傳染途徑包括血制品傳播及母胎垂直傳播。由于呼吸道傳染是其主要傳播途徑，B19病毒感染可出現(xiàn)周期性流行病學(xué)爆發(fā)，爆發(fā)周期約為3~5年。感染者在感染B19病毒5~10d后即具有傳染性，當(dāng)出現(xiàn)皮疹癥狀時(shí)不再具有傳染性。B19病毒感染具有自限性，一次感染后即具有終身免疫能力，因此病毒血清學(xué)陽性率隨年齡增長而上升。國外妊娠期婦女B19病毒血清學(xué)陽性率約為50%~65%，我國約為47%。妊娠期感染風(fēng)險(xiǎn)與孕婦接觸人群有關(guān)，與學(xué)齡兒童接觸較多的孕婦妊娠期感染的風(fēng)險(xiǎn)增高，包括幼兒園或?qū)W齡兒童家長、托兒所工作人員或?qū)W校老師。我國“二胎生育”的開放可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)病率的上升。

妊娠本身并不增加B19病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，但B19病毒感染可在一定程度上影響妊娠結(jié)局。妊娠母體感染B19病毒后，病毒通過胎盤引起胎兒宮內(nèi)感染的發(fā)病率為17%~33%。胎兒宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)及對妊娠結(jié)局的影響與感染時(shí)孕周有關(guān)。中孕期最易發(fā)生宮內(nèi)感染，尤其是17~24孕周，這可能與中孕期胎兒的造血功能增強(qiáng)、母胎血流交換增加有關(guān)。早孕期和中孕期B19病毒感染會(huì)增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。血清學(xué)證實(shí)，孕20周前感染B19病毒孕婦，胎兒丟失率約為8%~17%；而孕20周后急性感染者，胎兒丟失率下降至2%~6%。

妊娠期B19病毒感染與胎兒非免疫性水腫密切相關(guān)，約8%~10%的胎兒水腫與B19病毒宮內(nèi)感染有關(guān)，也有文獻(xiàn)報(bào)道兩者的相關(guān)率高達(dá)18%~27%。胎兒紅細(xì)胞半衰期相對較短，在病毒感染時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、低氧血癥以及胎兒心衰，從而導(dǎo)致胎兒非免疫性水腫。B19病毒宮內(nèi)感染的其他并發(fā)癥包括新生兒肝功能不良、心肌炎和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。目前認(rèn)為，孕期急性B19病毒感染不增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

2  如何診斷妊娠期母體B19病毒感染

ACOG：孕婦一旦暴露于B19病毒，應(yīng)盡快行血清學(xué)篩查以確定是否需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測血清學(xué)變化（循證醫(yī)學(xué)B級(jí)證據(jù)）。

解讀：B19病毒感染者體內(nèi)可產(chǎn)生特異性IgM和IgG抗體。IgM抗體在病毒感染10~12d后即可檢測到，通?？沙掷m(xù)1個(gè)月到數(shù)個(gè)月，IgG抗體產(chǎn)生后感染者終身具有免疫力。對暴露于B19病毒的孕婦應(yīng)盡快行血清學(xué)檢測IgM和IgG抗體。若孕婦血清學(xué)檢查IgM抗體（-），IgG抗體（+），表明對B19病毒感染具有免疫力，B19病毒感染不會(huì)對其妊娠結(jié)局造成影響。孕婦血清學(xué)檢查IgM抗體（+）提示近期感染，此時(shí)無論IgG抗體是否陽性，均應(yīng)檢測胎兒是否存在潛在感染。對于懷疑B19病毒感染，而血清學(xué)檢查IgM抗體（-）、IgG抗體（-）的孕婦，應(yīng)該在4周后復(fù)查，若復(fù)查結(jié)果顯示IgM抗體（+）或IgG抗體（+），應(yīng)檢測胎兒是否存在潛在感染。另有文獻(xiàn)認(rèn)為，僅IgM抗體（+）而IgG抗體（-），提示極近期感染或假陽性，此時(shí)推薦在1~2周后復(fù)查，若為極近期感染則復(fù)查時(shí)IgG抗體檢查結(jié)果應(yīng)該為陽性。IgM和IgG抗體均為陰性的孕婦對B19病毒易感，若孕婦有持續(xù)暴露于B19病毒的風(fēng)險(xiǎn)，血清學(xué)檢查應(yīng)每2~4周重復(fù)1次。

3  如何診斷妊娠期胎兒B19病毒感染

ACOG：PCR檢測羊水B19病毒DNA可用于診斷胎兒是否存在B19病毒感染。

解讀：B19病毒不能在常規(guī)細(xì)胞系中生長，因此體外分離培養(yǎng)病原體的方法不適合B19病毒檢測。PCR檢測法對于胎兒B19病毒感染的敏感度高達(dá)100%。PCR檢測羊水或胎兒臍血中B19病毒DNA或RNA的方法均能夠反映胎兒是否存在宮內(nèi)感染。定量PCR法能夠檢測胎兒血清及組織中B19病毒DNA滴度的高低，其結(jié)果對于處理有一定的指導(dǎo)意義，但這一技術(shù)尚未在臨床廣泛開展，因此目前診斷及治療主要還是依賴于普通PCR定性法。急性宮內(nèi)感染的胎盤及胎兒組織通過免疫組織化學(xué)染色法能呈現(xiàn)出特異性的改變，考慮到絕大多數(shù)妊娠期急性B19病毒感染無不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，有創(chuàng)性檢查僅適合于確診的胎兒貧血或胎兒水腫。此外，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫時(shí)，也應(yīng)檢測胎兒是否存在B19病毒感染。

4  如何處理妊娠期母胎B19病毒感染

ACOG：確診孕婦急性B19病毒感染后，應(yīng)連續(xù)行超聲檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測胎兒有無水腫或貧血。此外，建議行多普勒超聲檢測胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值血流速度，以預(yù)測胎兒是否存在貧血（循證醫(yī)學(xué)A級(jí)證據(jù)）。

B19病毒感染伴胎兒水腫或懷疑存在嚴(yán)重胎兒貧血時(shí)，應(yīng)采集胎兒血樣，并做好輸血準(zhǔn)備。胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重貧血時(shí)應(yīng)考慮宮內(nèi)輸血（循證醫(yī)學(xué)B級(jí)證據(jù)）。

解讀：B19病毒感染的胎兒出現(xiàn)水腫時(shí)，超聲表現(xiàn)包括皮膚水腫、腹水、胸腔積液、心包積液以及胎盤水腫。對血清學(xué)檢查確診急性B19病毒感染的孕婦，常規(guī)的胎兒超聲檢查項(xiàng)目應(yīng)包括有無腔隙性水腫、胎盤增大、心肌肥大及生長受限。早期心衰的胎兒超聲檢查可表現(xiàn)為心肌肥大及水腫，但這一征象不具有特異性。胎兒存在肝炎或低蛋白血癥等病理情況時(shí)，超聲檢查也可發(fā)現(xiàn)心肌肥大和水腫。

貧血的胎兒可通過增加心肌收縮力、擴(kuò)張心腦血管、增加回心血量等血流動(dòng)力學(xué)代償機(jī)制來調(diào)節(jié)其對氧氣的需求。多普勒檢測胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值血流速度是胎兒貧血的敏感預(yù)測指標(biāo)。無論超聲是否檢測到胎兒水腫，利用多普勒檢測胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值血流速度的方法對胎兒中到重度貧血的預(yù)測敏感度為100%，假陽性率為12%。此外，若孕婦在早孕期感染B19病毒，頸項(xiàng)透明層厚度（NT）測定和靜脈導(dǎo)管多普勒測速也有助于預(yù)測是否會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的胎兒貧血。

死胎的風(fēng)險(xiǎn)在母體急性感染B19病毒后的數(shù)月均可存在，尤其是孕婦感染后1~11周。若孕婦在感染后8周沒有發(fā)生胎兒水腫，則胎兒水腫將不會(huì)再發(fā)生。值得注意的是，即使母體未出現(xiàn)任何癥狀或超聲檢查未提示胎兒水腫等異常，病毒感染的胎兒也可能發(fā)生胎死宮內(nèi)。因此，一旦確定孕婦暴露于B19病毒，在接下來的8~12周內(nèi)，應(yīng)每1~2周進(jìn)行一次超聲檢查評(píng)估胎兒情況。尤其是對孕20周前確診的母體妊娠期急性B19病毒感染，應(yīng)盡快開始對胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行監(jiān)測。若連續(xù)超聲檢查均未提示胎兒異常，妊娠期B19病毒感染導(dǎo)致胎兒不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。若孕30周以后超聲檢查未提示胎兒異常，則可認(rèn)為B19病毒感染不會(huì)對本次妊娠結(jié)局造成不良影響。

若胎兒存在嚴(yán)重貧血，應(yīng)考慮行宮內(nèi)輸血治療。通常情況下，妊娠期急性B19病毒感染并不需要反復(fù)宮內(nèi)輸血。一次宮內(nèi)輸血即可緩解胎兒嚴(yán)重貧血。有研究顯示，對于確診B19病毒宮內(nèi)感染同時(shí)合并胎兒水腫的患者，期待療法組的死胎率約為30%，而宮內(nèi)輸血治療組僅為6%。

5  如何預(yù)防妊娠期B19病毒感染

ACOG：目前暫不推薦孕婦在B19病毒感染爆發(fā)時(shí)同高危人群密集的場所隔離。

解讀：在B19病毒感染爆發(fā)時(shí)，預(yù)防病毒傳播的手段非常有限。勤洗手能在一定程度上阻斷病原體的傳播。識(shí)別和隔離急性B19病毒感染者并不能減少總體人群的暴露率，這是由于20%~25%的感染者沒有臨床癥狀，且感染者在出現(xiàn)癥狀之前即具有傳染性。因此，目前ACOG并不推薦孕婦在B19病毒感染爆發(fā)時(shí)同高危人群密集的場所進(jìn)行隔離，但孕婦應(yīng)將孕期B19病毒暴露的情況及時(shí)告知產(chǎn)科醫(yī)生。

6  是否應(yīng)將B19病毒感染篩查列為孕前或孕期常規(guī)項(xiàng)目

ACOG：不推薦常規(guī)對孕婦進(jìn)行B19病毒血清學(xué)篩查（循證醫(yī)學(xué)B級(jí)證據(jù)）。

解讀：B19病毒感染孕婦的血清轉(zhuǎn)化率低，同時(shí)母胎垂直傳播率受孕周影響，不良胎兒結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較低，因此不推薦將B19病毒血清學(xué)作為常規(guī)篩查項(xiàng)目。血清學(xué)篩查僅應(yīng)用于母體出現(xiàn)B19病毒感染臨床癥狀、有可疑或確診的B19病毒感染暴露史時(shí)。

參考文獻(xiàn) 略