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以前在觀察產(chǎn)程時(shí)，只要明確診斷枕后位且胎頭較大者，就建議其手術(shù)，因?yàn)樘ヮ^位置不正易造成頭位難產(chǎn)，造成新生兒缺氧及損傷。

有兩次在試產(chǎn)過程中，內(nèi)診非常明確，前囟就在恥骨聯(lián)合下方，并且在第一產(chǎn)程中產(chǎn)婦就有排便感向下屏氣，但產(chǎn)力很好，且胎兒不大,預(yù)計(jì)胎兒體重3400g,骨盆測(cè)量正常，故抱著試試看的態(tài)度，繼續(xù)觀察，結(jié)果胎頭轉(zhuǎn)為正常位置而順產(chǎn)。所以對(duì)枕后位的產(chǎn)婦不要放棄試產(chǎn)機(jī)會(huì)。即便胎位不能轉(zhuǎn)正也可順產(chǎn)，但胎兒不可過大，且無明顯頭盆不稱。

對(duì)于催產(chǎn)素應(yīng)用方面：無論是誘發(fā)宮縮的引產(chǎn)，還是試產(chǎn)過程中出現(xiàn)宮縮乏力，應(yīng)用催產(chǎn)素原則都一樣，首先掌握好適應(yīng)癥、禁忌癥及產(chǎn)前準(zhǔn)備。（我想你已知曉應(yīng)用催產(chǎn)素的適應(yīng)癥、禁忌癥，你只想知道催產(chǎn)素的具體用法。所以這里我不多說。）

用低濃度、小劑量催產(chǎn)素開始循序增加的持續(xù)靜點(diǎn)方法可隨時(shí)調(diào)整劑量，達(dá)到保持生理性的子宮收縮，一旦出現(xiàn)異常可立即停藥。

一般用催產(chǎn)素2.5u+5%glucose500ml中，相當(dāng)于每毫升液體中含5毫單位催產(chǎn)素，從8--10滴/分開始，以后根據(jù)宮縮及先露下降情況調(diào)整滴速。

若15分鐘未能引起規(guī)律宮縮,則應(yīng)增加滴速。一般每15--20分鐘調(diào)速一次，直到引出規(guī)律宮縮：即每10分鐘內(nèi)有三次宮縮，若 10分鐘>6次宮縮為子宮收縮過頻，宮縮持續(xù)時(shí)間>60秒為宮縮過強(qiáng)，宮縮無間歇為強(qiáng)直宮縮，宮縮持續(xù)45--60秒為強(qiáng)，持續(xù)30--45 秒為中等，40滴/分仍未能出現(xiàn)規(guī)律宮縮則應(yīng)增加催產(chǎn)素濃度，一般以瓶?jī)?nèi)尚有液體量每 100ml液體增加催產(chǎn)素1單位，并將滴速減半，每10--15分鐘調(diào)節(jié)滴速一次，直到引出規(guī)律宮縮，最大滴速不超過25滴/分。

當(dāng)規(guī)律宮縮出現(xiàn)后或?qū)m口開張后，只要能維持生理性的規(guī)律宮縮，應(yīng)維持或減少催產(chǎn)素滴入量。

引產(chǎn)液體總量每日不超過1000毫升，對(duì)胎膜已破者若引產(chǎn)一次不成功，可讓產(chǎn)婦適當(dāng)休息，12--24小時(shí)后再次引產(chǎn)，若再次失敗則改行剖宮產(chǎn)為益。

對(duì)胎膜未破過期妊娠者每次引產(chǎn)時(shí)間至少6小時(shí),連續(xù)應(yīng)用兩天后若無規(guī)律宮縮,第三天根據(jù)宮 頸條件可行人工破膜加催產(chǎn)素靜點(diǎn)6小時(shí)仍不能引出規(guī)律宮縮,可該用其他方法或行剖宮產(chǎn)。

在用催產(chǎn)素引產(chǎn)前要爭(zhēng)取患者本人及家屬同意并簽字，引產(chǎn)過程中要詳細(xì)記錄開始時(shí)間、藥物濃度、滴速、宮縮情況、胎心、宮頸擴(kuò)張、胎頭下降及生命體征監(jiān)測(cè)，畫好產(chǎn)程圖。點(diǎn)滴過程中出現(xiàn)宮縮過頻、過強(qiáng)或強(qiáng)直宮縮,要及時(shí)減量,必要時(shí)停用。

● 個(gè)人認(rèn)為在做陰道檢查判斷難度較大的胎方位時(shí)，不僅可以前后囟門的形狀來判斷，還可以根據(jù)耳屏的方向來判斷，若因?yàn)榇藭r(shí)胎頭都有不同程度的受壓變形故很難 判斷時(shí)，我還可以根據(jù)構(gòu)成前后囟門的頭骨組成來判斷胎方位，實(shí)際上就是“數(shù)骨頭數(shù)”的方法。

● 若是前囟是由兩塊額骨和兩塊頂骨組成，用手摸可發(fā)現(xiàn)變形的菱形，前囟四周有四塊骨頭及十字形的骨縫；

● 若是后囟則是由兩塊頂骨和一塊枕骨組成，用手摸可發(fā)現(xiàn)變形的三角形后囟四周有三塊骨頭及人字形的骨縫。

在難以判斷胎方 位時(shí)，千萬不能含混過去，特別是需要上產(chǎn)鉗的時(shí)候，這時(shí)侯以以上三種方法疊加判斷，相信一般能夠判斷準(zhǔn)確。

在產(chǎn)科工作中,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的機(jī)會(huì)很少,主要應(yīng)用以下幾方面：

● 在重度妊娠高血壓綜合征子癇患者給予靜推安定10mg或冬眠半量控制抽搐,再應(yīng)用冬眠半量維持靜點(diǎn)。

● 在即降臨產(chǎn)的孕婦出現(xiàn)假陣縮時(shí)可用安定10mg靜推消除假陣縮誘發(fā)真正的宮縮.假陣縮往往夜間出現(xiàn)白天消失,腹痛不規(guī)律,間歇時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)短,持續(xù)時(shí)間10--20秒,假陣縮可以出現(xiàn)見紅但宮頸無明顯開大擴(kuò)張跡象。

● 在試產(chǎn)過程中,出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直宮縮時(shí)應(yīng)用杜冷丁100mg im 抑制宮縮。

● 也有人在試產(chǎn)過程中出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng),宮頸水腫時(shí)應(yīng)用安定10mg im 或用阿托品及利多卡因?qū)m頸局部封閉消除水腫。

在產(chǎn)房工作中 ，正常產(chǎn)程中應(yīng)用安定的機(jī)會(huì)很多。

一般在有規(guī)律宮縮宮口開大2—3CM，常規(guī)破水觀察羊水情況，聽胎心。

如果沒有異常給安定10MG 緩慢靜推，這樣可緩解產(chǎn)婦的緊張情緒。軟化宮頸，促進(jìn)宮口開大，對(duì)宮頸水腫的效果更好。

如果羊水有污染或胎心異常禁用。也有用安定后2—3小時(shí)后分娩的，抑制新生兒呼吸的，用鈉洛酮對(duì)抗。

在雙胞胎分娩時(shí)第一個(gè)胎兒娩出后,助手應(yīng)在腹部將第二個(gè)胎兒固定 成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽胎心，注意陰道出血，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤早剝，通常20分鐘左右第二胎兒娩出。

若15分鐘仍無宮縮行人工破膜家催產(chǎn)素靜點(diǎn)促進(jìn)宮縮，發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤早剝 ，及時(shí)用產(chǎn)鉗或臀牽引娩出第二胎兒。

若胎頭高應(yīng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)及臀牽引，若第二胎兒為肩先露先行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，不成功該用聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)娩出胎兒。

對(duì)于臨產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng),產(chǎn)瘤較大或是由于胎方位關(guān)系摸不清大囟者,我認(rèn)為摸胎兒耳屏當(dāng)然好判斷胎方位,但耳屏不是說摸就摸到的。其實(shí)可以根據(jù)幾塊顱骨的構(gòu)成,即通過矢狀縫、冠狀縫、人字縫的走向判斷胎方位。再結(jié)合腹部查體或超聲檢查能更好的判斷胎方位。

介紹一下產(chǎn)科內(nèi)診破膜的體會(huì)：

產(chǎn)程長(zhǎng)，潛伏期大于等于8小時(shí)或活躍期大于2小時(shí)無進(jìn)展，病人已休息，若除外骨盆問題則破膜。

了解頭盆關(guān)系，枕位，宮口阻力，胎頭塑形，先露高低等。

● 無菌操作，用內(nèi)診包，刷手上臺(tái)；

● 產(chǎn)程中只檢查一次內(nèi)診，一般由高年醫(yī)師操作，低年醫(yī)師由高年帶領(lǐng)；

● 不在宮縮時(shí)破水，破膜前聽胎心；

● 破膜后觀察30分鐘左右，宮縮差要酌情加強(qiáng)，有效宮縮2-4小時(shí)，產(chǎn)程進(jìn)展不好，剖腹產(chǎn)；

● 凡內(nèi)診、破膜都要寫記錄；

● 內(nèi)診不超過2次。

醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，產(chǎn)科是高風(fēng)險(xiǎn)的科室，產(chǎn)科病人超聲、電子監(jiān)護(hù)是必須的，檢查結(jié)束，就要向病人及家屬交代病情。

詳細(xì)交代目前的診斷、高危因素，陰道分娩的可能性及分娩過程中可能發(fā)生的情況，請(qǐng)患者及家屬簽字?；ハ鄿贤?，互相理解，盡量減少糾紛，真的非常難，我們不能避免糾紛，但可以盡可能的減少糾紛。

在產(chǎn)程處理上最深刻的體會(huì)是“過了這個(gè)村，沒有這個(gè)店”。產(chǎn)程異常一定要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，否則無法補(bǔ)救。

比如：潛伏期延長(zhǎng)必須在有延長(zhǎng)傾向時(shí)就分析原因，著手處理，如評(píng)估宮縮、人工破膜，調(diào)整宮縮或適時(shí)鎮(zhèn)靜營(yíng)養(yǎng)休息等；

一旦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，必須宮縮良好，否則即便宮口能開大，也很容易出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位，胎頭下降延緩；

進(jìn)入第二產(chǎn)程后，先露下降最快，如宮縮良好、孕婦屏氣用腹壓等都正常，胎頭長(zhǎng)時(shí)間不能著冠，應(yīng)及時(shí)做陰道內(nèi)診再次評(píng)估陰道分娩的可能性，是否具有陰道手術(shù)助產(chǎn)分娩的條件，或者及早作剖宮產(chǎn)分娩準(zhǔn)備。不可存在僥幸等待心理，造成第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

徒手轉(zhuǎn)胎頭必須具備的條件是：

● 無嚴(yán)重頭盆不稱,頭盆評(píng)分大于等于7分者。

● 破膜后,活躍期宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯時(shí)。

● 經(jīng)加強(qiáng)產(chǎn)力等對(duì)癥處理后胎頭位置 持續(xù)異常者。

● 胎頭位于棘平或棘下1～2cm時(shí)。

● 無胎兒宮內(nèi)不良者。

常規(guī)消毒外陰、陰道，于宮縮間隙，右手拇指與四指握住胎頭(力度 適宜,握緊勿施壓)，右枕后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°,左枕后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°為枕前位，手不抽回，經(jīng)2～3次宮縮后，握兒頭之手感到兒頭在下降，并不再回轉(zhuǎn)時(shí)將手抽出。

如頭盆關(guān)系較松，只內(nèi)診旋轉(zhuǎn)即可完成，但如頭盆關(guān)系較緊需助手在孕婦腹部同時(shí)向胎兒肢體方向推送兒背至脊前方位。

如兒頭位置低，旋轉(zhuǎn)困難可上推兒頭使先露退至坐骨棘水平或棘上，旋轉(zhuǎn)后 待兒頭再度下降固定后抽回旋轉(zhuǎn)之手。

產(chǎn)力不良或?qū)m頸較厚或水腫者，常規(guī)加強(qiáng)產(chǎn)力，給予安定靜注或?qū)m頸局部封閉。

● 先露高低：先露在+2以上時(shí)，·手轉(zhuǎn)胎頭相對(duì)有些困難，轉(zhuǎn)過來了，松手可能又會(huì)滑回去。當(dāng)然這+2也視乎各人的骨盆深淺，骨盆淺的可能在+1也可轉(zhuǎn)；

● 宮口情況：一般來說，宮口近全才易操作。當(dāng)然宮口的松緊也很重要，有時(shí)遇胎心慢等緊急情況，宮口5-6cm，宮口較松、軟的，用手稍用力也可推全，從而進(jìn)行轉(zhuǎn)胎頭；

● 先露及宮口尚不宜轉(zhuǎn)胎頭時(shí)可暫行側(cè)俯臥位，有助于胎位自轉(zhuǎn)；

● 轉(zhuǎn)胎頭：須相當(dāng)大力量的，視各人手指大小，能用5指可用5指，手大只能用到3-4指。在患者即將有宮縮時(shí)先將先露稍往上推，旋轉(zhuǎn)，同時(shí)助手在腹部往相同方面轉(zhuǎn)胎體，或自己另一手在腹部推胎體，宮縮時(shí)先露下降，手指保持胎頭于枕前位。如接下來又很快有宮縮那就更理想；

● 胎頭干澀可加些石蠟油。

產(chǎn)程的變化特別快，要連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變化，對(duì)胎心異常變化要能準(zhǔn)確判斷。胎心在宮縮時(shí)稍快一點(diǎn)，宮縮間期很快恢復(fù)，往往可以觀察，對(duì)胎兒影響不大。產(chǎn)程過程 中遇到減速一定要重視，要根據(jù)胎心減速與宮縮的關(guān)系，判斷原因，晚期減速是胎兒宮內(nèi)窘迫的征象。胎心減慢給予間斷吸氧等處理如均不能緩解、或有胎兒窘迫征 象，要盡快終止妊娠，如短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，要及時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

注意觀察羊水的性狀

產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，查清宮口大小，先露高度，胎頭銜接程度，如銜接好，未破膜，可行人工破膜，便于觀察羊水情況。如胎兒銜接不良，先露浮動(dòng)，為防止臍帶脫垂，不應(yīng)過早破膜。正常羊水清，可有少量白色渾濁。根據(jù)羊水變綠，糞染程度不同分度。為胎兒宮內(nèi)乏氧，肛門括約肌松弛，胎兒胎便所致。 需盡快終止妊娠。

二程確實(shí)不能隨便推硫酸鎂，除非確實(shí)有宮縮過頻的證據(jù)：

當(dāng)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫的時(shí)候應(yīng)該馬上讓孩子出來。

不能隨便給病人加腹壓的

有過報(bào)道能導(dǎo)致孕婦的脾破裂，因此加腹壓也是有技巧的，不能固定一點(diǎn)，應(yīng)增加受力面積，頂住宮底就行。

產(chǎn)房工作需要耐心、愛心、細(xì)心、責(zé)任心和過硬的技術(shù)。

產(chǎn)程是需要耐心去守的，認(rèn)真觀察宮縮、宮口擴(kuò)張、先露下降、胎心變化。對(duì)不夠配合的產(chǎn)婦進(jìn)行耐心的說服和解釋，告訴她們陰道分娩的過程， 消除其恐懼心理，不僅能有效地降低剖宮產(chǎn)率，而且也能減少因缺乏醫(yī)患溝通引起的一些醫(yī)療糾紛。決不能因?yàn)樽约阂菹⒒蚴遣荒蜔┗蚴桥聯(lián)L(fēng)險(xiǎn)，草率地暗示產(chǎn)婦分娩困難，需要剖宮產(chǎn)。

產(chǎn)房工作需要極大的愛心，分娩的過程是一個(gè)女人一生中最刻骨銘心的時(shí)刻，在這時(shí)醫(yī)務(wù)人員給予的貼心關(guān)懷是產(chǎn)婦順利分娩的信心和動(dòng)力，哪怕是一杯水，一口飯，一雙支持的手。

產(chǎn)程中一切都可能發(fā)生，確實(shí)存在著許多不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員的細(xì)心格外重要，認(rèn)真觀察產(chǎn)程，認(rèn)真對(duì)待產(chǎn)婦的一切變化，一旦發(fā)現(xiàn)特殊情 況及時(shí)果斷處理，早發(fā)現(xiàn)，早處理可避免許多棘手的麻煩。

產(chǎn)房工作需要高度責(zé)任心，絕對(duì)容不得半點(diǎn)疏忽和玩忽職守，并且要樹立良好的團(tuán)隊(duì)精神，每一個(gè)班次都要做好自己的工作，決不能在自己的班次上偷懶，拖延，一個(gè)班次上沒及時(shí)處理好往往會(huì)為下一個(gè)班次的處理帶來麻煩，甚至引起醫(yī)療事故和糾紛。

要知道再好的服務(wù)態(tài)度，沒有過硬的技術(shù)是萬萬不能的。作業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)生首先要有一手過硬的平產(chǎn)接生技術(shù)，然后才能談得上難產(chǎn)的處理。 多學(xué)習(xí)，多實(shí)踐是盡快提高技術(shù)的方法，熟能生巧。尤其是年輕醫(yī)生一定要手勤(多動(dòng)手)、腿勤(多觀察病人)、口勤(多問)、腦勤(多思考)，在不斷的醫(yī)療實(shí)踐中提高豐富自己。