許某某，女，59歲，2017年4月18日初診。訴小便不自覺遺出近6年。患者6年來小便失控，逐漸加重，竟至不自覺而遺出，因此隱疾，頗為自卑，不敢與人交往。屢經(jīng)中西藥治療，效果不明顯。平時(shí)腰膝酸困，手足發(fā)熱，而冬時(shí)手足發(fā)涼，神色慘淡，舌紅少苔，脈沉細(xì)。
診斷：小便不禁。
治則：補(bǔ)腎固攝，滋陰益陽。
方藥：熟地24克，山芋肉12克，山藥15克，茯苓15克，金櫻子15克，芡實(shí)15克，仙茅15克，仙靈脾15克，巴戟天15克，合歡皮15克，石菖蒲15克，益智仁15克，烏藥10克，桑螵蛸10克。5劑。水煎服，每日1劑。
二診：尿有感覺，但不能控制，腰膝酸困好轉(zhuǎn)?；颊哳H為欣喜，第一次服藥后感覺有尿意，信心備增。進(jìn)一步追問病史，唯覺小腹肛門下墜明顯，全身乏力，動則為甚，舌脈同前?？紤]本癥不僅腎氣不足，脾肺之氣亦虛弱，故治療除補(bǔ)腎固攝外，更加益肺健脾。處方：生黃芪30克，黨參30克，黃精15克，白術(shù)20克，山芋肉12克，山藥30克，茯苓20克，金櫻子10克，芡實(shí)15克，仙靈脾15克，巴戟天15克，益智仁15克，石菖蒲15克，烏藥10克，桑螵蛸10克，白芍15克，炙甘草10克。5劑。水煎服，每日1劑。
三診：小便清長，有尿意，基本能控制，但次數(shù)尚多，體力轉(zhuǎn)強(qiáng)，小腹肛門仍有墜脹，舌淡紅、苔薄白，脈虛弱。繼續(xù)以補(bǔ)腎固攝、益氣縮尿?yàn)橹?，增?qiáng)升舉中氣之品。處方：生黃芪30克，黨參30克，黃精30克，白術(shù)20克，升麻10克，柴胡6克，山芋肉12克，茯苓15克，山藥30克，芡實(shí)30克，益智仁15克，石菖蒲15克，烏藥10克，桑螵蛸10克，補(bǔ)骨脂12克，白芍12克，炙甘草10克。5劑。水煎服，每日1劑。
四診：身體無任何不適，小便基本正常，間有尿后余瀝不凈。因患者家中多事，煎藥不便，囑其以補(bǔ)中益氣丸善后，早晚各服1丸。隨訪至今，情況良好，多年痼疾，竟獲痊愈。
《諸病源候論·小便不禁候》曰：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，其氣下通于陰，腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也。”本證初診亦遵此思路，六味地黃丸合二仙湯補(bǔ)腎固攝，陰陽并調(diào)，水陸二仙丹合縮泉丸固澀縮尿。但小便的排泄，除了腎的氣化外，尚需依賴肺的通調(diào)和脾轉(zhuǎn)輸。肺主氣，能通調(diào)水道，下輸于膀胱，肺虛治節(jié)失司，則膀胱不約；脾主運(yùn)化，職司轉(zhuǎn)輸水液，脾氣不足，中氣下陷，水液無制而自遺；腎主水，其氣下通于陰，腎虛下寒，不能溫化水液而尿自遺。因此小便不禁與上焦肺、中焦脾、下焦腎的功能活動均密切相關(guān)，三臟功能衰退，失于固攝，不能約束膀胱與尿道，則小便不禁。故《類證治裁·閉癃遺溺》中曰：“夫膀胱僅主藏溺，主出溺者，三焦氣化耳。”“小便不禁，雖膀胱見癥，實(shí)肝與督脈三焦氣化之病也?！辈?qiáng)調(diào)“治水必先治氣，治腎必先治肺”的論點(diǎn)?！督饏T翼·小便不禁》也說：“脾肺氣虛，不能約束水道而病為不禁者，《金匱》所謂上虛不能制下者也?！彼员咀C治療二診轉(zhuǎn)為肺、脾、腎三臟同治，益氣、補(bǔ)腎、固澀三者并舉，彼此兼顧，收效較捷。其次本證重用固澀縮尿方藥，標(biāo)本兼顧?？s泉丸溫腎祛寒、縮尿止遺；水陸二仙丹補(bǔ)腎澀精、固攝小便；桑螵蛸溫補(bǔ)腎陽、固脬止遺；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽、澀遺止瀉；山萸肉補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，《醫(yī)碥·卷三雜癥》稱：“老人尿不節(jié)，山茱萸一味最妙?！敝劣诜街杏冒咨郑现烁什轂樯炙幐什轀?，尚能解痙，可調(diào)整恢復(fù)膀胱括約肌之功能。
