實行鄉(xiāng)村一體化管理，是方便農(nóng)民就醫(yī)的一項重要舉措，其初衷是好的，上級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理下級村衛(wèi)生室也無可厚非。但是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室來說，既要當“運動員”（競爭業(yè)務），又要當“裁判員”（監(jiān)督評價鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作），還要當“教練員”（指導鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作），這三重身份束縛了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的手腳，很多地方的一體化管理流于形式，易落實的就執(zhí)行，有難度的就擱置。
一體化管理究竟該怎么管？在堅持行政管理、業(yè)務管理、人事管理等方面統(tǒng)一的前提下，是否也該賦予村衛(wèi)生室一些獨立的空間，保證不削弱村衛(wèi)生室的業(yè)務功能，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生得到合理報酬，凈化鄉(xiāng)村醫(yī)療環(huán)境。帶著這些問題，我們一起來看看四川省眉山市彭山區(qū)的實踐。
目前，彭山區(qū)有各級各類醫(yī)療機構(gòu)249所，其中，有區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)8所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院17所和社區(qū)衛(wèi)生服務中心1所，村級醫(yī)療機構(gòu)181所，社會力量舉辦的醫(yī)療機構(gòu)42所。從2013年12月開始，彭山區(qū)啟動鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理，探索出“五統(tǒng)一、兩獨立”的管理模式，實現(xiàn)了村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋。“五統(tǒng)一”，即對村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務、藥械、財務和績效進行統(tǒng)一管理；“兩獨立”主要是指法律責任和財務核算獨立。
統(tǒng)一行政管理。由鄉(xiāng)村一體化辦公室負責村衛(wèi)生室的統(tǒng)一規(guī)劃布局、統(tǒng)一標準建設(shè)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一藥品及材料集中采購供應、統(tǒng)一考核；并協(xié)助縣衛(wèi)生計生執(zhí)法監(jiān)督大隊進行監(jiān)督管理，并制止和取締非法行醫(yī)行為、嚴厲打擊非法醫(yī)療機構(gòu)。
統(tǒng)一業(yè)務管理。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一安排村衛(wèi)生室的各項工作目標任務，統(tǒng)一公共衛(wèi)生計生服務、醫(yī)療業(yè)務技術(shù)操作規(guī)程，統(tǒng)一門診登記、醫(yī)療文書。
統(tǒng)一財務管理。村衛(wèi)生室設(shè)立賬簿，收費嚴格執(zhí)行國家物價政策。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對各個村衛(wèi)生室的財產(chǎn)、物資進行登記造冊，建立健全固定資產(chǎn)、藥品調(diào)撥、業(yè)務收支賬冊。各村衛(wèi)生室實行獨立核算，所有財務收支必須納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。
統(tǒng)一藥品管理。全縣各衛(wèi)生室通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購平臺進行網(wǎng)上藥品集中采購，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)各村衛(wèi)生室用藥計劃負責藥品的調(diào)撥，做好藥品的進出庫管理，保證醫(yī)療用藥需要，藥品全部實行零差價銷售。
統(tǒng)一人員管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等相關(guān)法規(guī)規(guī)定，對本轄區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生的在崗情況、醫(yī)德醫(yī)風等進行監(jiān)督管理，實行統(tǒng)一管理和績效考核。
實行鄉(xiāng)村一體化后，村衛(wèi)生室的功能和作用不能弱化，反而應該更加明晰鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責。為此，彭山區(qū)規(guī)定：鄉(xiāng)村醫(yī)生所轄村常住人口花名冊和確診的重點人群的歸類由村醫(yī)完成，并完善電子檔案的錄入；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責進行體檢及相關(guān)資料的完善。鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助駐村醫(yī)生進行初檢，發(fā)現(xiàn)高危者須填寫轉(zhuǎn)診單并將患者就近轉(zhuǎn)診到區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)，兩周內(nèi)隨訪則由鄉(xiāng)村醫(yī)生進行，并將隨訪結(jié)果告知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并納入相關(guān)規(guī)范性管理。重點人群平時由鄉(xiāng)村醫(yī)生進行監(jiān)管、登記和記錄，并按時提醒本人前往所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行面對面隨訪，鄉(xiāng)村醫(yī)生負責平時的跟蹤和隨訪。將培訓合格的衛(wèi)生協(xié)管員進行整合，分片區(qū)聯(lián)系鄉(xiāng)村醫(yī)生，對于重大公共衛(wèi)生事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在協(xié)管員巡視時間外由鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助巡查，一旦發(fā)現(xiàn)隱患，立即報告所聯(lián)系的協(xié)管員，再逐級上報排查。
考核機制是確保服務質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對基本公共衛(wèi)生服務的考核，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行進行量化，并根據(jù)實際情況自行擬定績效考核方案和考核細則，必要時引入第三方評價。
村衛(wèi)生室法律責任獨立。這是指村衛(wèi)生室人員在開展診療及其他活動時，產(chǎn)生的風險和責任由村衛(wèi)生室及相關(guān)人員承擔。
財務核算獨立。這是指村衛(wèi)生室的業(yè)務開展實行財務獨立核實，自負盈虧。每個村的服務人口、工作量、醫(yī)生技術(shù)水平、診療人次等情況都不一樣，獨立核算可將按勞分配與按生產(chǎn)要素分配較好地結(jié)合起來，解決了分配中的諸多矛盾，有利于調(diào)動村醫(yī)的工作積極性。彭山區(qū)村醫(yī)平均年收入多的有三、四萬元，少的只有一兩萬元。
在分配方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心把轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室統(tǒng)一為一個科室，實施績效考核，合理分配補助資金，充分調(diào)動村衛(wèi)生室醫(yī)務人員工作積極性和工作熱情。
比如，基本公共衛(wèi)生資金，結(jié)合實際情況按月給鄉(xiāng)村醫(yī)生支付一定比例，年底根據(jù)績效考核結(jié)果與村衛(wèi)生室進行剩余資金的結(jié)付?；幯a助資金采取以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位統(tǒng)籌分配，分為兩部分：一部分為固定補助資金，從總資金中拿出50%左右對每個村衛(wèi)生室進行固定核算補助，補助標準一樣；其余資金為浮動補助資金，按照村醫(yī)的基藥銷售量進行核算，體現(xiàn)多勞多得原則，基本醫(yī)療業(yè)務量大的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅基藥補助就達2萬元以上，沒有開展基本醫(yī)療服務的，僅得固定補助。一般診療費補助實行包干使用，實報實銷，剩余部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)劑給醫(yī)療業(yè)務量大的鄉(xiāng)村醫(yī)生報銷使用。
（作者：趙麗惠 熊 偉 楊茂康 作者單位：四川省農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會）
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