作者：趙挪安 朱昌榮 文章來源：中國針刀
趙挪安朱昌榮北京市懷柔區(qū)橋梓鎮(zhèn)衛(wèi)生院北京101402
【關(guān)鍵詞】 彈響髖；針刀；閉合性松解術(shù)
現(xiàn)將我院收治的1例針刀閉合性松解術(shù)治療彈響髖報道如下：
1 一般資料
患者，男，34歲，工人。因右髖關(guān)節(jié)活動和行走時彈響3年余，加重3個月，于2005年10月10日就診?；颊?/span>3年前無明顯誘因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)主動屈伸活動和行走時產(chǎn)生彈響，聲音低鈍，無疼痛，勞累后加重，休息后減輕，未行任何治療。其后彈響頻率逐漸增加，經(jīng)推拿按摩、理療、封閉注射等治療，未見好轉(zhuǎn)。曾就診于三甲醫(yī)院，診斷為彈響髖，建議行開放性松解術(shù)。因患者懼怕開刀及費用較高等原因未行手術(shù)治療。近3個月來右髖關(guān)節(jié)活動時彈響明顯加重，給患者帶來很大的精神負(fù)擔(dān)。既往體健，無外傷及手術(shù)史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見異常，右髖關(guān)節(jié)主動屈伸、內(nèi)收、內(nèi)旋活動時，于大轉(zhuǎn)子部位可看到并觸及一條粗而緊的纖維條索狀物在大轉(zhuǎn)子上前后滑動并產(chǎn)生彈響，其聲較鈍。大轉(zhuǎn)子輕度壓痛，關(guān)節(jié)功能活動無明顯障礙，余四肢及脊柱無畸形，功能活動自如。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，出、凝血時間，血糖、血脂、肝功能、表面抗原、抗鏈球菌溶血素“O”及類風(fēng)濕因子均正常，心電圖正常。右髖關(guān)節(jié)X線正位片：髖關(guān)節(jié)對位良好，關(guān)節(jié)間隙等寬，骨質(zhì)未見明顯異常。臨床診斷：右彈響髖。治療：針刀閉合性松解術(shù)。
患者取側(cè)臥位，患肢在上，令患者屈伸髖、膝關(guān)節(jié)，術(shù)者觸摸到大轉(zhuǎn)子上方的條索狀物后，固定患者體位。用龍膽紫于條索狀物最高點及其水平位前、后、上、下25px處體表皮膚各定一點，共5點，碘伏消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，每個治療點以1%利多卡因注射液1ml局部麻醉。右手持漢章牌Ⅰ型4號一次性針刀，刀口線與股骨縱軸平行，針體垂直于體表，刺入皮膚達條索部位，縱行切割3～5刀，縱行疏通剝離。然后，刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90°，橫行切割3～5刀將緊張肥厚的條索狀物部分切斷。手下有落空感即可，無需刺至骨面。上述各點依次操作，對緊張攣縮的闊筋膜張肌及髂脛束進行松解，出針后壓迫針孔5min，觀察無出血，創(chuàng)可貼敷蓋針孔。然后術(shù)者雙手交叉位放于大轉(zhuǎn)子上、下方，用力推剝數(shù)下，再讓助手固定患者骨盆，術(shù)者內(nèi)收彈壓患肢數(shù)下，進一步松解闊筋膜張肌及髂脛束。術(shù)后7d再于髂脛束的最緊張部位選取3~5個治療點行下一次針刀閉合性松解術(shù)。每次術(shù)后常規(guī)給予抗生素口服治療3d預(yù)防感染。該患者共治療5次而愈，2008年10月20日隨訪，已滿3年，未復(fù)發(fā)。
2 討論
彈響髖是指髖關(guān)節(jié)在主動屈伸活動或行走時出現(xiàn)聽得見或感覺得到的響聲或響動，分為關(guān)節(jié)內(nèi)型和關(guān)節(jié)外型，臨床上關(guān)節(jié)外型常見，多為單側(cè)。發(fā)病機制：闊筋膜張肌移行至髂脛束段變性增厚，屈伸髖關(guān)節(jié)時在大轉(zhuǎn)子處滑過產(chǎn)生彈響，故又稱髂脛束摩擦綜合征或闊筋膜緊張癥。一般認(rèn)為是髂脛束遭受長期的慢性勞損所致，好發(fā)于運動員和戰(zhàn)士。本例患者追問病史，有長期盤腿端坐習(xí)慣。
3診斷要點:
①既往反復(fù)出現(xiàn)主動活動時髖部彈響。
②查體：髖關(guān)節(jié)主動屈伸，內(nèi)收或內(nèi)旋時，觸診股骨大轉(zhuǎn)子部位有增厚腱性組織的彈響，摸到或看到條索狀物在大轉(zhuǎn)子上滑移，即可確診。
4治療方案：
①無明顯癥狀的輕微彈響患者，或僅有活動時低調(diào)彈響，并無疼痛不適，一般無需治療。
②非手術(shù)治療，伴有疼痛或患者對彈響有精神負(fù)擔(dān)時，應(yīng)適當(dāng)休息，熱敷理療，彈力繃帶包扎或局部短期制動，限制屈髖運動。用1%利多卡因注射液5ml加強的松龍25mg局部封閉亦有一定的效果。
③手術(shù)治療指征：疼痛嚴(yán)重，條索狀物增厚明顯，保守治療無效或大轉(zhuǎn)子上有其他病變時可考慮手術(shù)治療。既往常規(guī)行髂脛束“Z”字形切開及髂脛束切斷術(shù)，術(shù)式有：①切斷髂脛束與臀大肌的連接，將其遠(yuǎn)端與大轉(zhuǎn)子部縫合。②大粗隆外側(cè)切斷髂脛束。③在大粗隆及大腿下段同時切斷髂脛束。
④大腿下段切斷髂脛束，斷端游離。如大轉(zhuǎn)子部骨突過大亦可切除部分突出部。開放性手術(shù)雖彈響疼痛可改善，但創(chuàng)傷大，易并發(fā)血腫、感染等。術(shù)后不能早期鍛煉而致瘢痕再粘連，影響遠(yuǎn)期療效。長切口亦為年輕患者所無法接受。關(guān)節(jié)鏡下髂脛束松解術(shù)雖也能達到上述目的，有一定的優(yōu)越性，相對創(chuàng)傷較小，但并非小手術(shù)，對醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)要求較高。髂脛束起自髂嵴前份（髂前上棘至髂結(jié)節(jié)）的外側(cè)唇，由上部闊肌膜張肌向下移行而來，呈扁帶狀，上寬下窄，沿大腿外側(cè)向下延伸，整體向下越過股骨大轉(zhuǎn)子后方和膝關(guān)節(jié)外側(cè)，以縱形纖維附著于脛骨外側(cè)髁。闊肌膜張肌有緊張髂脛束、屈大腿、伸小腿作用。髂脛束本身并無收縮力，但可起到防止髖、膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)收的作用，對維持人體直立姿勢尤為重要。前述開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下髂脛束松解術(shù)，近期效果明顯，遠(yuǎn)期由于破壞了人體的力學(xué)結(jié)構(gòu)，會引起一定的后遺癥。相比之下，
針刀閉合性松解術(shù)有如下優(yōu)點：
① 創(chuàng)傷小，不留瘢痕，可反復(fù)操作。0.8mm寬的刀刃不可能也不需要將變性組織完全切斷，術(shù)后手法可進一步松解。通過3～5次針刀閉合性松解術(shù)，直至髖關(guān)節(jié)彈響消失即可。術(shù)后配合功能鍛煉可鞏固療效。
② 費用低廉，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
③ 患者可隨治隨走，無需住院，不影響日常工作和生活。
④ 操作簡便，無需過高要求的醫(yī)療設(shè)備，適合基層衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展。
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