這篇文章我們一起來學(xué)習(xí)下抗心力衰竭藥----強心苷類正性肌力藥

藥理作用用與臨床評價

作用特點

強心苷類藥主要是通過對衰竭心肌細胞膜上Na+，K+－ATP酶的抑制，可致使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na-Ca2+交換，提高細胞內(nèi)Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。

目前強心苷類中使用最廣的有：

①地高辛：是一種中效強心苷。

②甲地高辛：是由地高辛最后一個洋地黃毒糖C4位羥基被甲基化而成。與地高辛的作用相似，但效應(yīng)較強，且安全性高。

③洋地黃毒苷：本品主要經(jīng)肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全患者

④毛花苷丙（西地蘭C）：是一種速效強心苷，作用毒毛花苷K稍慢，但比洋地黃、地高辛快。

⑤去乙酰毛花苷（西地蘭D）

⑥毒毛花苷K

地高辛作為心力衰竭治療的輔助藥，在目前的治療上，更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。一般情況下，除非伴有快速心室率的心房顏動，否則急性心力衰竭不為地高辛的應(yīng)用指征。

典型不良反應(yīng)

大劑量應(yīng)用時可有不良反應(yīng)（其中毒癥狀），當(dāng)血清地高辛濃度＞2ng／ml時最常出現(xiàn)，地高辛水平較低時也可見，尤其是老年患者和低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能減退者。主要表現(xiàn)為心律失常，室性早搏、室上性心動過速最多見，很少能引起心房顫動或心房撲動。

禁忌癥

①頂激綜合征伴心房顫動或撲動者。

②伴竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯又無起搏器保護者。

③梗阻性肥厚性心肌病、單純的重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。

④室性心動過速、心室顫動者。

⑤急性心肌梗死后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。

藥物相互作用

由于強心苷類藥具有治療指數(shù)窄的特點，容易發(fā)生中毒。因此即使血漿藥物濃度發(fā)輕微的變化，也會導(dǎo)致很嚴重的結(jié)果。

①地高辛與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70％～100％

②由于噻嗪類和袢利尿劑可引起低鉀血癥和低鎂血癥，使洋地黃中毒的危險增加，應(yīng)注意監(jiān)測并及時糾正電解質(zhì)紊亂。

③普羅帕酮可致地高辛的腎臟以及腎臟外的清除率減少，從而導(dǎo)致血清地高辛濃度加30％～40％。所以，合用時需減少地高辛用量。

④維拉帕米可抑制地高辛的轉(zhuǎn)運蛋白，導(dǎo)致地高辛的腎和非腎臟清除率降低，血清地高辛濃度增加70％-100％。合用時需監(jiān)測本品血漿濃度，并按需要酌情調(diào)整，劑量減半或選用其他鈣通道阻滯劑。

⑤洋地黃化時靜脈應(yīng)用硫酸鎂可發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，尤其是同時靜脈注射鈣鹽時。

⑥環(huán)孢素可使地高辛的血漿濃度增加而致中毒。

用藥監(jiān)護

藥物的選擇和患者用藥依從性

用藥前后及用藥時應(yīng)關(guān)注心電圖、血壓、心率及心律、心功能的變化等。

關(guān)注患者中毒的易感因素

①腎功能損害

②肝功能不全者應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛，

③電解質(zhì)紊亂尤其是高鈣血癥、低鎂血癥、低鉀血癥可使地高辛中毒的危險加大，發(fā)生心律失常。

④老年患者伴隨年給的增加，分布容積加大，消除半衰期延長。

⑤甲狀腺功能減退者，由于基礎(chǔ)代謝降低，洋地黃易在患者體內(nèi)蓄積。

監(jiān)護臨床中毒癥狀

①胃腸道癥狀是洋地黃中毒的信號，用藥患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛或厭食等消化道癥狀。

②各種心律失常均有發(fā)生的可能，但提示洋地黃中毒特異性較高的是陣發(fā)性房性心動過速伴傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性結(jié)性心動過速、雙向性室性心動過速。

③藥物過量時可有心力衰竭癥狀，需注意鑒別，以免誤以為用藥未達足量而繼續(xù)加量，從而導(dǎo)致癥狀進一步加重，甚至發(fā)生致命的危險。

④對地高辛過量者進行及時地救治，對輕度中毒者及時停藥及使用利尿劑；對嚴重心律失常者靜脈滴注射氯化鉀、葡萄糖注射液；靜脈注射苯妥英鈉可用于異位心律者，劑量為100～200mg：靜脈注射阿托品0．5～2mg或異丙腎上腺素0．5～Img可用于心動過緩者。

辯證對待治療藥物濃度監(jiān)測

洋地黃的選擇與劑量調(diào)整不能僅憑治療藥物監(jiān)測來判斷，應(yīng)該以臨床癥狀、體征改善為依據(jù)。藥物濃度測定不能作為臨床上指導(dǎo)劑量的選擇，其僅有助于洋地黃中毒的評估。血清地高辛相對安全的濃度為0．5-1.0ng／ml。

主要藥品

1．地高辛

適應(yīng)證：用于急、慢性心力衰竭，控制心房顫動，心房撲動引起的快速心室率，室上性心動過速。

2．去乙酰毛花苷

適應(yīng)證：用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動、心房撲動引起的快心室率。