張彥 太原糖尿病?？漆t(yī)院
隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病從少見病變成一個流行病。但是隨著科學技術的發(fā)展，人們對糖尿病管理了解的越來越多。他們會通過看書、聽課等等的方式，來學習如何飲食、運動、監(jiān)測血糖、正確用藥。還有很大一部分糖尿病患者仍然對糖尿病知識沒有概念，就如我們上一期談到的這位年輕糖友，他雖然打了胰島素但因進入誤區(qū)血糖還是很高，到出現(xiàn)酮癥急性并發(fā)癥了才住院—— 根據(jù)《2017年2型糖尿病防治指南》指出：當隨機血糖超過19.05mmol/L時，可預警DKA。
眾所周知，糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥。但很多人對并發(fā)癥的了解比較局限，大多數(shù)只知道慢性并發(fā)癥，對急性并發(fā)癥比較陌生。我們今天分享的這個個案就是經常發(fā)生急性并發(fā)癥的一個案例。
患者，郭先生 ，男性 ，40歲 ，主訴：“發(fā)現(xiàn)血糖升高8年，頭暈、惡心1天”入院。患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、就診于太原一家私人診所，給予輸液治療（具體不詳），次日病情加重，出現(xiàn)意識不清，靜脈輸注鹽水維持治療，回江蘇豐縣就診，診斷糖尿病酮癥酸中毒，經治療好轉出院，出院后胰島素四次強化治療控制血糖。此后每年2次酮癥酸中毒住院治療?；颊咂剿乇O(jiān)測空腹血糖波動于10mmol/L左右，餐后血糖很少監(jiān)測。1年前出現(xiàn)雙下肢麻木憋脹。1月前出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，就診于古交市某醫(yī)院，完善相關檢查，確診為糖尿病酮癥酸中毒，給予補液、消酮、糾正酸中毒治療，酮體轉陰后繼續(xù)四次胰島素控制血糖。出院后胰島素用量：重組甘精胰島素23u晚10時皮下注射，重組賴脯胰島素早、中、晚各12u皮下注射。1天前再次出現(xiàn)頭暈、惡心、不能進食，呼吸尚平穩(wěn)，就診于我院，測血糖HI,血酮HI,以糖尿病酮癥收住入院。
既往史
否認高血壓、冠心病史，否認肝炎結核等傳染病史，否認手術，外傷史，否認輸血史，否認食物藥物過敏史。
個人史
生于原籍，現(xiàn)居于太原，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史，無煙、酒、藥物等嗜好，無冶游史。
婚育史
25歲結婚，育有兩個孩子，配偶體健。
家族史
家族中無糖尿病病史。
一般檢查
身高165cm；體重68kg；
BMI23.5kg/m2；腰圍79cm；
血壓120/70mmHg；
發(fā)育正常，營養(yǎng)適中，精神不佳，神志清楚，自主體位，對答切題，查體合作。
專科檢查
皮膚干燥，彈性差，眼窩凹陷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率：120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，足背動脈搏動存在，雙膝腱反射減弱，踝反射消失，10g尼龍絲檢查陽性，巴賓斯基征陰性。
輔助檢查
糖化血紅蛋白（11.7%）
眼底：糖尿病視網膜病變（雙眼）
動脈多普勒：左側頸總動脈分叉處局部軟斑形成
腹部超聲：肝內偏強回聲光團—血管瘤可能，膽囊結石可能（多發(fā)），右腎皮質內無回聲區(qū)—囊腫可能，門脈系、胰、脾及左腎未見明顯異常。
臨床診斷
糖尿病酮癥酸中毒；
成人隱匿性自身免疫性糖尿?。?/p>
糖尿病周圍神經病變；
糖尿病視網膜病變；
動脈硬化；
高尿酸血癥；
脂肪肝；
肝血管瘤。
治療方案
1.入院后給予積極補液、小劑量胰島素消酮、糾正酸中毒，酮體轉陰、酸中毒糾正后，給予胰島素泵控制血糖，待血糖控制平穩(wěn)后，停胰島素泵，調為重組甘精胰島素晚20u晚10時皮下注射，重組賴脯胰島素早、中、晚各8u皮下注射，阿卡波糖片100mg,3次/日 口服。
2．羥苯磺酸鈣膠囊
0.5g 3次/日 口服
3. 拜阿司匹林腸溶片
100mg 1次/日 口服
4. 辛伐他汀片
20mg 1次/日 口服
入院后監(jiān)測血糖HI，給予每小時監(jiān)測血糖，血糖逐漸平穩(wěn)下降。次日血酮體、尿酮體轉陰后，給予胰島素泵控制血糖。下面是酮體轉陰后，胰島素泵控制血糖及四次胰島素治療后的血糖情況。
出院后的用藥與計劃
1
藥物治療
甘精胰島素注射液：20u 1次/晚皮下注射
重組賴脯胰島素注射液：早8u、午8u、晚9u餐時皮下注射
阿卡波糖片：100mg 口服 3次/日；
拜阿司匹林腸溶片：0.1g 口服 1次/晚；
羥苯磺酸鈣膠囊：0.5g 口服 3次/日；
辛伐他汀片：20mg 口服 1次/晚
西替利嗪片：10mg 口服 1次/晚 （瘙癢時口服）
2
監(jiān)測病情
監(jiān)測血糖，3個月后復查血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白，半年后復查眼底檢查；
3
3、不適隨診
下一期是衛(wèi)教師對患者自我管理的分析，讓我們期待：衛(wèi)教師如何發(fā)現(xiàn)患者頻繁發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的原因……
通過上期醫(yī)生的詳細記錄，我們知道該患者每年會發(fā)生2次酮癥酸中毒，尤其是近期更加頻繁。所以該患者的主治醫(yī)生于兩天后將其納入我們的“共同照護團隊”，由醫(yī)生、衛(wèi)教師、營養(yǎng)師一起來管理，減少急性并發(fā)癥的發(fā)生，將血糖、血壓、血脂等代謝指標控制達標。
那么作為衛(wèi)教師的我，先從七項行為方面對患者日常管理糖尿病做一個詳細的評估。評估結果如下表：
從以上內容可以看出患者存在很多問題，但是從優(yōu)先要解決的問題來看，我們必須要找出患者為什么會經常發(fā)生酮癥酸中毒呢？所以，我又詳細的評估了患者注射胰島素的部位，這一看確實找到一些蛛絲馬跡，患者兩個注射胰島素的部位“增生”特別嚴重，而且患者一個針頭會用10次以上，具體情況如下圖所示：
針對注射胰島素方面，從部位的選擇、輪換，針頭的更換，注射的正確方法做了指導，并且將胰島素泵的位置重新做了更換。所謂立竿見影，患者的血糖立馬有了很大的變化，逐漸開始平穩(wěn)且降了下來，血糖如下：
所以此次住院為患者制定的目標為：（1）正確注射胰島素；（2）每次更換胰島素針頭；（3）輪換胰島素注射部位，增生部位的處理；（4）每周配對監(jiān)測七次血糖。對此患者表示愿意配合。
通過此患者的病例，想和大家分享一下：什么情況容易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。比如：1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；急性感染；胰島素使用不當；飲食不當；胃腸疾病；創(chuàng)傷；手術；妊娠、分娩；精神刺激等都是誘因。
而此患者又是成人晚發(fā)型1型糖尿病，再加上胰島素注射方法不對，血糖控制不佳，所以大大的增加了酮癥的發(fā)生風險。
根據(jù)《2017年2型糖尿病防治指南》指出：當隨機血糖超過19.05mmol/L時，可預警DKA。
當出現(xiàn)高血糖時我們應該注意：
（1）休息；
（2）找找可能引起高血糖的原因；
（3）意識清醒者，增加飲水量；
（4）經常監(jiān)測血糖(至少4小時1次)；
（5）持續(xù)高血糖時應馬上就診。
因患者飲食問題較多，所以下期由我們營養(yǎng)師為大家介紹該患者的飲食治療情況。
張彥 太原糖尿病專科醫(yī)院
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