歐洲心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)會心肌梗死
重新定義聯(lián)合委員會文件
一、心肌梗死的概念與定義
心肌梗死(myocardial infarction)的定義可以根據(jù)臨床、心電圖、生物化學(xué)和病理學(xué)特征做出。心肌梗死術(shù)語還具有社會與心理學(xué)方面的意義，表現(xiàn)在作為嚴重健康疾病的一個晴雨表和作為人口統(tǒng)計學(xué)中疾病發(fā)生率和臨床試驗結(jié)果的參數(shù)(圖1)。
過去，有關(guān)心肌梗死相關(guān)概念在臨床上已達成共識。在世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)有關(guān)疾病發(fā)生率的研究中，具備下述3個特征中的2個即可診斷心肌梗死：典型癥狀(即胸痛)、心肌酶升高和出現(xiàn)Q波的典型心電圖表現(xiàn)。但是，目前的臨床實踐、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)以及流行病研究和臨床試驗，都需要對心肌梗死做出更精確的定義。而且，更敏感、更精確的血清生化標記物與更精確影像技術(shù)的出現(xiàn)，需要對原來心肌梗死的定義進行重新評價。影像技術(shù)的進步，使得影像檢查的敏感性提高，發(fā)現(xiàn)過去不能診斷的非常小的心肌梗死灶。現(xiàn)有的技術(shù)已經(jīng)能鑒別重量<1克的心肌壞死灶。我們越來越接受這樣一個概念，即心肌缺血引起的所有大小的壞死均應(yīng)定義為心肌梗死(正如本次會議提出的)。重新審視過去所診斷的嚴重、穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛的病人，在今天就應(yīng)該被診斷為小灶性心肌梗死。心肌梗死診斷標準敏感性的增高，意味著會發(fā)現(xiàn)更多的病例。另一方面，診斷標準特異性增高，會減少診斷心肌梗死假定陽性病例數(shù)。心肌梗死定義的這種變化，將會對疾病發(fā)生率的傳統(tǒng)監(jiān)測方法及結(jié)果評估產(chǎn)生明顯的影響。
隨著對心肌梗死診斷水平的不斷提高，ESC和ACC于1999年7月曾召集會議，重新修訂心肌梗死的定義。對心肌梗死新定義的科學(xué)與社會意義的評價，將在病理學(xué)、生物化學(xué)、心電圖檢查、影像檢查、臨床試驗、流行病學(xué)和公共政策等方面進行。顯然，無論是在臨床實踐還是在人口研究中，對心肌梗死定義若不進一步明確，則阻礙了其廣泛使用。這種進一步定義涉及到心肌細胞損傷(梗死范圍)、導(dǎo)致梗死的誘因(自發(fā)性還是在冠狀動脈診斷性或治療性操作中發(fā)現(xiàn))、以及觀察心肌壞死動態(tài)衍變的過程(進展性、正在愈合或已經(jīng)愈合的心肌梗死)。
表1采用不同技術(shù)檢查時的心肌梗死定義 病理學(xué)心肌細胞死亡
生物化學(xué)血樣標本中有心肌細胞壞死的標記物
心電圖心肌缺血的證據(jù)(ST-T改變)
心臟組織電活動功能喪失的證據(jù)(Q波)
影像檢查組織灌注減少或喪失，心臟室壁運動異常
二、臨床表現(xiàn)
通常，“心肌梗死”這一術(shù)語反映了長時間缺血引起的心肌細胞喪失(壞死)，它是血液灌注供與求平衡失調(diào)的結(jié)果，臨床上可通過病人的病史和心電圖等檢查發(fā)現(xiàn)。缺血癥狀包括勞力性或靜息性胸痛、上腹部疼痛、臂痛、腕部疼痛或下頜疼痛。急性心肌梗死所致疼痛通常持續(xù)20分鐘以上，但是也可以短于20分鐘；可以先發(fā)生在胸部中央或左側(cè)胸部，然后向上臂、頜部、背部或肩部放射；通常呈非劇烈性或高度局限，并巳可以伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈；值得注意的是非典型疼痛可以發(fā)生在上腹部(常常與消化不良混淆)、臂、肩、腕、領(lǐng)或背部，而不發(fā)生在胸部。這種疼痛在本質(zhì)上呈非***性疼痛，活動疼痛部位的肌肉對疼痛沒有影響，疼痛也不會由于深呼吸而加重。缺血癥狀還可能為無法解釋的惡心、嘔吐，繼發(fā)于左心室功能衰竭的呼吸困難和不能解釋的無力、眩暈、暈厥或多個上述癥狀并存。這些癥狀可以伴或不伴有胸痛。
盡管許多病人有前述癥狀，但是醫(yī)生對他們的主訴卻未引起重視，甚至錯誤的診斷為另一種疾病，例如消化不良或病毒綜合征。當然，心肌壞死的發(fā)生也可以沒有癥狀，而只是在心電圖、心臟影像或其他檢查時發(fā)現(xiàn)。
三、心肌細胞壞死的診斷
可以通過許多不同的方法診斷長時間缺血是否導(dǎo)致心肌梗死及其嚴重程度。這些方法包括病理學(xué)檢查、測定血液中的心肌蛋白、心電圖記錄(ST-T改變、Q波)、影像檢查(心肌血流灌注成像、超聲心動圖檢查和左心室造影術(shù))。其中這些技術(shù)分別可以鑒別微面積、小面積和大面積心肌壞死。有些臨床醫(yī)師根據(jù)特殊生化標記物的峰值，將心肌壞死分類為顯微鏡下、小面積、中面積和大面積四個級別。但是在臨床實踐中，用于檢查心肌細胞喪失、對喪失分級并且判斷預(yù)后的每一種技術(shù)，其敏感性和特異性有很大的差異(表1)。
(一)病理學(xué)心肌梗死是由于心肌長時間缺血引起的心肌細胞死亡。病理學(xué)上，細胞死亡分類為凝固和收縮帶壞死，但有時是細胞調(diào)亡的結(jié)果。因此，有必要由有經(jīng)驗的專家認真分析病理切片，對上述做出鑒別。
心肌缺血發(fā)生后，心肌細胞并非即刻發(fā)生死亡，而是要經(jīng)歷一定時間(在某些動物模型中至少需要15分鐘，但這有可能被高估)。心肌梗死6小時以后，尸檢或顯微鏡下檢會才能做出診斷。受累范圍內(nèi)所有心肌細胞發(fā)生完全性壞死，至少需要4-6小時，它取決于心肌缺血區(qū)的側(cè)枝循環(huán)、冠狀動脈是否持續(xù)性阻塞以及心肌細胞的敏感性。
通常根據(jù)范圍大小對梗死灶進行分類：顯微鏡下梗死(局灶性壞死)、小面積梗死(<左心室的10%)，中面積梗死(左心室的10%-30%)或大面積梗死(>左心室的30%)。還可以根據(jù)部位對梗死進行分類：前壁、側(cè)壁、下壁、后壁或室間隔部，或前述組合。病理學(xué)上診斷心肌壞死，無需考慮冠狀動脈的形態(tài)學(xué)改變及臨床病史。
病理學(xué)范疇描述心肌梗死，應(yīng)當使用“急性(acute)、愈合階段(healing)和已經(jīng)愈合(healed)”這些術(shù)語。急性或進展性梗死以出現(xiàn)多形核白細胞為其特征性表現(xiàn)。如果梗死到死亡的時間短(即6小時)，極少出現(xiàn)多形核白細胞，僅出現(xiàn)單核細胞和成纖維細胞。血液灌注可以改變壞死區(qū)的大體與顯微鏡下的形態(tài)表現(xiàn)：在心肌細胞與收縮帶中有大量淋巴細胞浸潤。梗死完成愈合的整個過程，一般至少需要5-6周。愈合階段再梗死的特征之一為多形核白細胞消失。已經(jīng)愈合的梗死表現(xiàn)為疤痕組織，沒有細胞浸潤。
根據(jù)下述病理學(xué)表現(xiàn)，可以對梗死進行分期：急性期(6小時一7天)、愈合期(7-28天)和已經(jīng)愈合期(29天以上)。應(yīng)當注意，根據(jù)臨床和心電圖確定急性缺血事件的時間，與根據(jù)病理學(xué)確定急性梗死的時間并不相同。例如，病理學(xué)上顯示梗死已處于愈合階段時，心電圖可以仍表現(xiàn)為演進性的ST段改變，心肌蛋白仍然增高(提示新近梗死)。
(二)心肌壞死的生化標記物
心肌壞死時，由于心肌細胞膜損害，導(dǎo)致各種蛋白如肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白T和I、肌酸激酶(creatine kinase，CK)和乳酸脫氫酶等釋放進入血液循環(huán)，從而被檢出。當血液中某些敏感和特異的生化標記物例如心臟肌鈣蛋白和肌酸激酶MB片段(CK-MB)水平升高，同時還有臨床急性缺血的背景，即應(yīng)臨床診斷為心肌梗死。這些生化標記物可以反映心肌損傷狀態(tài)，但足不能說明缺血的機制。因此，若臨床上沒有發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)，但是血液中生化標記物濃度動態(tài)升高，應(yīng)著重尋找心肌損害的其他原因，例如心肌炎。
心臟肌鈣蛋白(I或T)是新近引入和優(yōu)選的診斷心肌損害的生化標記物，其心臟特異性幾乎達100%，同時其敏感性高，因而可以反映顯微鏡下才能見到的小灶心肌壞死。心臟肌鈣蛋白測定值增高，定義為所測值高于參考對照組的99%。參考值的確定必須由每一個實驗室按照統(tǒng)一的方法，通過特異的定量研究和質(zhì)量控制來確定。每一次測定的99%可信限，應(yīng)當定義為0%。每一個實驗室應(yīng)當確定在特殊疾病背景下參考值的范圍。此外，要求實驗室的工作做到精細。由于心肌壞死后，心臟肌鈣蛋白的測定值增高可以維持7-10天以上，因此，應(yīng)當確定心臟肌鈣蛋白I水平增高的確是由于新近臨床事件所致(表2)。
如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。CK-MB與心肌組織的特異性不如心臟肌鈣蛋白，但是有資料顯示，其對不可逆損傷的臨床特異性更高。與心臟肌鈣蛋白一樣，CK-MB增高(即超過診斷心肌梗死的水平)定義為超過參考對照組CK-MB值的99%。多數(shù)情況下，連續(xù)兩次檢測到生化標記物值升高，就可以診斷心肌梗死。
由于CK在組織中的分布廣泛，因此不主張測定CK總值來常規(guī)診斷急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)。然向，總CK的持續(xù)存在時間長，因而有些醫(yī)生可能選擇其進行流行病學(xué)或科學(xué)研究目的。此時，應(yīng)當將總CK與更敏感的生化標記物例如心臟肌鈣蛋白或CK-MB結(jié)會起來，以做出更精確的AMI臨床診斷。總CK正常范圍的確定，應(yīng)當寬于心臟肌鈣蛋白成CK-MB(至少是CK參考上限的兩倍)。谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同功酶均不應(yīng)當應(yīng)用于診斷心肌損害。若結(jié)合其他臨床因素(如左心室殘余功能)，生化標記物升高的程度還與臨床危險性相關(guān)。盡管還沒有一種公認的分類系統(tǒng)，但是仍應(yīng)對心肌損害的范圍進行分類(顯微鏡下、小灶、中面積或大面積)。對于多數(shù)病人，如果早期血化驗的結(jié)果為陰性，而臨床表現(xiàn)義高度可疑，則應(yīng)在如下時間點采血化驗：入院時、人院后6-9小時和12-24小時。對于需要 早期診斷的病人，主張測定反應(yīng)迅速的生化標記物(例如CK-MB同功酶或肌紅蛋白)和稍后出現(xiàn)的生化標記物(例如心臟肌鈣蛋白)，來證實診斷(圖1)。
發(fā)現(xiàn)再梗死具有重要的臨床意義，因為再梗死使病人預(yù)后的危險程度增加。診斷再梗死有時很困難，因為心臟肌鈣蛋白可以持續(xù)升高。心臟肌鈣蛋白持續(xù)升高時，確定心臟損害開始的時間困難。如果首次采血標本測得心臟肌鈣蛋白為高值時，則應(yīng)連續(xù)測定持續(xù)時間較短的其他生化標記物，例如CK-MB或肌紅蛋白，以確定梗死出現(xiàn)的時間。
表2診斷心肌壞死的生化標記物
診斷心肌壞死的生化標記物結(jié)果：①臨床事件發(fā)生后前24小時內(nèi)，至少有一次肌鈣蛋白T或I的最大濃度超過正常范圍(對照參考組的99%)的上限；②連續(xù)兩次以上CK-MB的最高值超過對照參考組的99%，或臨床事件發(fā)生前后各一小時測得的最高值大于正常上限的兩倍。CK-MB的值應(yīng)當有動態(tài)變化，CK-MB沒有變化的升高，幾乎可以排除心肌梗死。如果不能測定肌鈣蛋白或CK-MB，則應(yīng)當測定總CK(正常上限的兩倍)或CK中的B片段.但是后兩者不如CK-MB滿意。
(三)心電圖檢查
心肌缺血心電圖的主要表現(xiàn)是ST段和T波改變。還可以有心肌壞死的表現(xiàn)，主要是Q R S波群的變化。通過臨床與病理解剖相關(guān)性研究獲得的資料，已經(jīng)制定出出現(xiàn)臨床綜合征時急性或進展性心肌梗死的定義，并已經(jīng)得到標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖的證實。下列心電圖標準(無QRS波群干擾因素，例如左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚和WPW綜合征)用于診斷心肌缺血(表3)。這些缺血性改變與進展性心肌梗死有關(guān)(如下所述)(圖1)。表3中的心電圖標準只是反映了心肌缺血，僅靠它還不足以診斷心肌梗死。心肌梗死的最終診斷有賴于發(fā)現(xiàn)血液中心臟生化標記物濃度升高(如前所述)。擬診AMI病人的ST段抬高，可以自發(fā)性地回落，也可以在治療后回落。應(yīng)用心電圖診斷心肌梗死時，應(yīng)當考慮再灌注治療對ST段變化的影響。有些ST段抬高后迅速回落的病人，不會發(fā)現(xiàn)心肌壞死。而且，如果ST段壓低在V1至V3導(dǎo)聯(lián)最明顯，而其他導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高時，應(yīng)當考慮有可能發(fā)生了后壁缺血或梗死，但是這需要得到影像檢查的證實。新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯時，ST段抬高可以伴有束支阻滯，結(jié)果使得診斷AMI困難。因而需要進行進一步的臨床手段未確立AMI的診斷。T波高尖(超急性期T波)可以出現(xiàn)在AMI非常早的時期。
表3提示心肌缺血可能導(dǎo)致心肌梗死的心電圖改變
1.ST段抬高的病人：
在兩個以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)的J點新出現(xiàn)的ST段抬高，Vl、V2或V3導(dǎo)聯(lián)QRS終點>0.2mV，而其它導(dǎo)聯(lián)則>0.2mV。
2.無ST段抬高的病人
a.ST段壓低
b.僅T波異常
新出現(xiàn)的ST段壓低和/或T波異常，應(yīng)當在兩個以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)進行觀察，并且在數(shù)小時后復(fù)查。
在沒有干擾QRS波群的因素(例如左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥厚和WPW綜合征)或非冠狀動脈搭橋術(shù)后即刻，可以根據(jù)標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖上QRS波群的變化(表4)診斷心肌梗死。單份心電圖符合表4中Q波標準，提示既往心肌梗死。Q波間期>30ms同時伴有ST-T段下移，可能提示梗死，但是還需要進行進一步的檢查并且得到證實。獲得連續(xù)三份以上的心電圖之后，至少應(yīng)當有兩份心電圖顯示異常改變。需要對Q波深度的標準進行進一步的研究，就象診斷后壁心肌梗死的QRS標準一樣。束支傳導(dǎo)阻滯伴有附加Q波，也在此之列。有束支傳導(dǎo)阻滯不會干擾對Q波的判讀，而左束支傳導(dǎo)阻滯常常使得Q波模糊不清。左束支傳導(dǎo)阻滯時新出現(xiàn)的Q波，應(yīng)考慮為病理性的。
并非所有發(fā)生心肌梗死的病人都表現(xiàn)為心電圖異常改變。因此，正常心電圖并不能排除心肌梗死診斷。由于新的并且敏感的生化標記物可以發(fā)現(xiàn)范圍非常小、而心電圖沒有改變的心肌梗死，因此，有些病人的QRS波群在正常范圍時，其測定濃度已達峰值。這樣的病人可以認為是微面積梗死，但是也需要得到進一步證實。
表4診斷確立的心肌梗死的心電圖改變
V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，I、II、aVL、aVF、V4、V5和V6導(dǎo)聯(lián)Q波>30ms。(Q波變化必須出現(xiàn)在兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)，并且Q波深度>1mm)
四)影像檢查
影像檢查技術(shù)用于幫助：①在急診科排除或證實AMI或缺血；②發(fā)現(xiàn)引起胸痛的非缺血原因；③確定短期與長期預(yù)后； ⑤發(fā)現(xiàn)AMI的機械性病發(fā)癥。在擬診斷急性缺血的病人采用超聲心動圖或核素技術(shù)進行急診影像檢查的依據(jù)是，缺血導(dǎo)致局部心肌血液灌注不良，從而引起包括心肌功能障礙和最終細胞死亡在內(nèi)的一連串事件。本文僅討論一些常規(guī)方法，例如斷面超聲心動圖、核素血管顯像和心肌單光子發(fā)射計算機體層攝影(Single-photon emission computed tomography，SPECT)灌注成像，不討論那些正在進行臨床研究的影像技術(shù)。超聲動圖檢查的主要優(yōu)點之一，就是可以確定大多數(shù)急性胸痛非缺血原因，例如心包炎、心瓣膜病(主動脈狹窄)、肺動脈栓塞和主動脈病變(主動脈夾層)。
核素技術(shù)可以在病人癥狀發(fā)作時確定心肌血流灌注情況，并且可以在注射示蹤劑后即刻完成，應(yīng)在注射示蹤劑后60-90分鐘后即可攝取圖像。進行定量分析是此技術(shù)的優(yōu)點。若由有經(jīng)驗的專家判讀，該檢查技術(shù)的準確性較高。這些檢查還可以同時提供有關(guān)心肌血流灌注與功能的信息。
對于診斷心肌壞死，生化標記物較影像檢查技術(shù)更敏感、更特異，并且費用低。損傷累及心肌厚度20%以上時，超聲心動圖檢查才能顯示節(jié)段性室壁運動障礙。一般，心肌組織損傷>10克時，核素檢查才能顯示灌注缺損。這兩種技術(shù)均不能區(qū)別缺血與梗死。
1. 急性缺血與AMI
二維超聲心動圖檢查可以在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動障礙，因而有助于AMI的診斷?？梢詫Ｋ肋M行定位并明確定梗死范圍。癥狀發(fā)作后的早期超聲心動圖或核素檢查，對于擬診AMI但是心電圖不具診斷意義或不能解釋的病人，幫助極大。在這類病人做急診影像檢查，如果超聲心動圖檢查結(jié)果正?；蜢o息門控T e”“S P E C T檢查結(jié)果正常，有助于排除心肌梗死。因為，如果將CK-MB作為比較的金標準，這些檢查的陰性預(yù)期值高達95%-98%。但是，在心臟肌鈣蛋白升高和CK-MB正常的病人，這些技術(shù)的陰性預(yù)期值是否仍然有這么高，尚不清楚。
超聲心動圖或核素檢查所見到室壁運動障礙，可以由AMI或陳舊性心肌梗死、急性缺血、心肌頓抑或冬眠所致。由于前述情況和其它引起室壁運動障礙的非梗死相關(guān)原因(例如擴張型心肌病)，超聲心動圖診斷AMI的陽性預(yù)期值為50%。同樣，由于局部灌注異常和/或陳舊性心肌梗死、急性缺血、心肌頓抑和/或冬眠皆可以引起局部功能異常，因此，門控SPECT的陽性預(yù)期值也有限。衰減偽影和非專業(yè)的判讀，也可以導(dǎo)致假陽性結(jié)果。
2. 已確診的心肌梗死超聲心動圖檢查有助于評價AMI后左心室殘存功能。確定左心室功能，具有預(yù)后意義?？梢栽谶\動負荷試驗或多巴酚丁胺負荷試驗時評價左心室功能，其結(jié)果可以提供有關(guān)存活心肌方面的信息。通過確定受累節(jié)段的數(shù)目，可以給室壁運動打分一一作為確定左心室殘存功能的一種方法。它對預(yù)測并發(fā)癥和存活，具有早期和長期預(yù)后價值。通過超聲心動圖檢查，易于識別共存的二尖瓣功能不全、梗死擴展、附壁血栓和梗死的機械性并發(fā)癥。超聲心動圖檢查是診斷心股梗死和機械性并發(fā)癥可供選擇的診斷方法。
在心肌梗死的愈合期和愈合完成期，應(yīng)用核素技術(shù)可以評價預(yù)后。結(jié)合運動負荷試驗或血管擴張劑負荷試驗，采用核素技術(shù)測定可逆性缺損的范圍，可以發(fā)現(xiàn)缺血的范圍。發(fā)現(xiàn)多支冠狀動脈供血區(qū)缺損，可以識別多支冠狀動脈血管病變，可以發(fā)觀各種預(yù)后的征象(例如肺攝取示蹤劑201鉈、左心室室腔缺血性擴張、與梗死大小對應(yīng)的缺損大小)。最后，使用201鉈或99mTC灌注示蹤劑的定量灌注成像，可以評價存活心肌的范圍。
四、特殊臨床背景的心肌梗死
(一) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療
PTCA和/或支架植入術(shù)后心臟生化標記物增加，提示心肌細胞死亡。由于這種壞死足心肌缺血的結(jié)果，因此，應(yīng)當根據(jù)新的標準定義心肌梗死。此時，大面積梗死可能是由于介入操作并發(fā)癥所致，這在臨床上通常容易確定。相對而言，微面積梗死更為常見，通常是由于PTCA手術(shù)過程中撕裂動脈粥樣硬化斑塊脫落造成的微栓塞。
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時，連續(xù)進行術(shù)前與術(shù)后的血樣分析(術(shù)后6-8小時和24小時分別取血)，能夠并且應(yīng)當發(fā)現(xiàn)小面積梗死。與再灌注治療相關(guān)的操作可使心肌生化標記物的峰值時間延長，并且水平較高。與心肌缺血和壞死時心肌生化標記物自發(fā)性反復(fù)出現(xiàn)比較，PTCA后的心肌細胞損傷可以只是一次性事件。但是，發(fā)生冠狀動脈栓塞和小面積梗死的病人，可能有不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化病變，因而提示將來發(fā)生缺血事件的危險性。的確，目前資料已經(jīng)證實，繼發(fā)缺血性心臟病事件(死亡或心肌梗死)的危險性，與心臟肌鈣蛋白或CK-MB增高的程度有關(guān)。介入治療后這些生化標記物增高者比未升高者預(yù)后要差。因此，對于介入操作沒有并發(fā)癥而生化標記物升高的病人，應(yīng)當進行特別指導(dǎo)，幫助病人了解有關(guān)癥狀復(fù)發(fā)時的對策。
(二) 心臟外科手術(shù)
與心臟外科手術(shù)有關(guān)的心肌損害可以由不同機制引起：縫合針損傷、手術(shù)時翻動心臟造成的局灶損傷、灌注不良、心肌細胞保護或缺氧造成的整個心臟缺血、冠狀動脈或靜脈移植物栓塞、以及手術(shù)的其他并發(fā)癥。
五、心肌梗死不同定義的意義
新近引入的肌鈣蛋白T和I已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床，其診斷心肌損傷的準確性、敏感性和特異性高。心肌缺血時，它可以發(fā)現(xiàn)小面積和大面積梗死。通過肌鈣蛋白測定發(fā)現(xiàn)的任何大小的心肌損害，意味著病人的臨床后果會受到影響。這在自發(fā)性事件的病人以及接受冠狀動脈介入治療的病人，尤其如此。復(fù)習(xí)現(xiàn)有資料顯示，還不知道心臟肌鈣蛋白升高多少的確無害。但可以肯定，所有高值均與預(yù)后差有關(guān)。應(yīng)當強調(diào)，以心臟肌鈣蛋白增高而沒有其他心臟生化標記物(例如CK-MB)增高為特征的微小心肌損害，與以心功能衰竭或休克等并發(fā)癥為特征的大面積心肌梗死之間，存在著連續(xù)相關(guān)性。因此，由于缺血引起任何大小的心肌壞死，均應(yīng)定義為心肌梗死。另外，還需要描述左心室殘存功能的狀態(tài)、冠狀動脈病變的范圍及程度、以及病人臨床經(jīng)過的穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性。
(一) 流行病學(xué)
對人群進行心血管疾病的監(jiān)測，具有重要的意義。因為它可以分析可能的致病因素和確定各種傾防措施的效果，如改善飲食或生活方式，以及藥物治療的效果。新發(fā)心肌梗死的發(fā)生率和診斷確立的心肌梗死發(fā)生率代表了流行病學(xué)關(guān)注重點的顯著變化。應(yīng)用新的更敏感的心肌梗死診斷標準，會使文獻報道的心肌梗死發(fā)生率升高，死亡率下降。因此，心肌梗死的新定義會使得對追蹤目前正在用于檢測公共衛(wèi)生措施和治療效果疾病發(fā)生率趨勢和結(jié)果的努力，變得模糊不清。但是，這不應(yīng)當成為堅守心肌梗死原來定義的理由，因為后者不能充分反映現(xiàn)代的科學(xué)思維。事實上，有關(guān)心肌梗死的定義已經(jīng)發(fā)生了改變，盡管沒有刻意關(guān)注。例如，使用新的生化標記物(CK-MB、肌鈣蛋白)替代老的生化標記物(ASAT、CK)。連續(xù)追蹤這些趨勢，就需要采取措施對原有標準進行修訂。例如，需要特別的監(jiān)督中心來測定總的CK和CK-MB以及新的標記物。
已確立的心肌梗死定義舊WHO莫尼卡的明尼蘇達編碼)仍應(yīng)由特殊的流行病學(xué)中心保留，以與前人收集的資料比較。與此同時，這些中心應(yīng)當與使用根據(jù)現(xiàn)有生化標記物對AMI進行定義，以比較早期資料與采用新標準診斷AMI互所獲得的資料。
(二) 臨床試驗
心肌梗死可以用做臨床試驗的入選標準或觀察終點。與擬診AMI或不穩(wěn)定性心絞痛有關(guān)的臨床觀察人選標準，反映了病人入選試驗時做出的最初診斷。這將與最終診斷不一致，因為自發(fā)性或治療后帶來的變化可以改變發(fā)生心肌壞死的可能性。通常，根據(jù)有明確時間的胸痛和心電圖異常(ST段抬高或新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯)，聯(lián)合做出心肌梗死的初步診斷。有關(guān)長期治療的試驗需要明確的診斷(包括出院診斷)，通常根據(jù)心電圖Q波和生化標記物做出。除了選擇嚴密的入選標準外，分組的隨機化過程將保證分組病人數(shù)的平衡，以比較不同的治療方式的優(yōu)劣。對心肌梗死定義的修改，可能會影響對病人的選擇和/或試驗結(jié)果的推廣意義。
在心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛以及冠心病事件的一級和二級預(yù)防中，心肌梗死是試驗的觀察終點之一，通常與總死亡率或與心血管病死亡率結(jié)合起來。在新近的試驗中，已經(jīng)將不同定義的心肌梗死作為一個觀察終點，因而對比較試驗結(jié)果和薈萃分析產(chǎn)生影響。
心肌損傷可以見于不同的臨床情況：自發(fā)性、經(jīng)皮介入治療過程中、外科冠狀動脈搭橋手術(shù)過程中或外傷或心肌炎時。不同臨床情況的相同程度和損害，是否具有同樣的預(yù)后意義還不十分明確。迄今在美國進行的臨床試驗中，診斷心肌梗死的標準不同：CK-MB>正常上限2倍，診斷為自發(fā)性心肌梗死；CK-MB>正常3倍，是冠狀動脈介入治療所致； CK-MB>正常5-10倍是外科冠狀動脈搭橋術(shù)所致。重要的是，要從不同數(shù)據(jù)庫中尋找并證實或排除這些臨床背景。然而ESC/ACC聯(lián)合專家委員會達成一致觀點：無論臨床情況如何(除對外科冠狀動脈搭橋術(shù)或意向性確心肌損害，例如心律大常的射頻消融術(shù)或肥厚型心肌病的間隔消融治療)，每一種生化標記物具有同等價值，因為它們反映了同樣量的心肌壞死。
臨床試驗和臨床實踐中，測定心肌鈣蛋白T或I，優(yōu)于測定CK-MB以及總的CK和其它生化標記物來診斷心肌梗死。確定心肌損傷的數(shù)量(梗死范圍)，也是一個重要的臨床試驗終點。心臟肌鈣蛋白的應(yīng)用，無疑會增加某一特殊試驗中的事件數(shù)量，因為在增加了發(fā)現(xiàn)心肌梗死的敏感性。目前需要有一套統(tǒng)一的標準，使進行試驗的人員能夠?qū)⒛骋辉囼炦x擇的心肌梗死終點應(yīng)用到另一個試驗。
在臨床試驗的設(shè)計過程中，觀察者們應(yīng)當將新的治療方法的預(yù)期效果置于觀察中： ①與對照病人比較，降低受治病人自發(fā)性心肌損害(事件)的發(fā)生率；
②降低介入治療或外科冠狀動脈搭橋術(shù)引起的心肌損害發(fā)生率；
③減少任何情況下心肌損害的范圍。分析觀察到的梗死面積的實際分布(生化標記物或峰值曲線下面積)，較僅僅只是分析有無事件的發(fā)生，更加有益。
六、評價具體病人冠心病病人心肌梗死的意義
直到新近，心肌梗死被認為是一個嚴重事件，通常是致死性的，并且對“劫后余生”的病人同樣具有重要意義。由于治療冠狀動脈疾病病人的良好治療策略的推廣，以及有診斷或排除心肌壞死的有效方法，這種情況已經(jīng)得到改變。測定心臟肌鈣蛋白技術(shù)的引入，使得可以非常敏感和非常特異地發(fā)現(xiàn)微量心肌壞死。這種新技術(shù)成為本文件所介紹的心肌梗死新定義的基石。當然，這種新的定義將會使更多的病人被診斷為心肌梗死。同樣，在進展性冠狀動脈疾病的病人人群中，還將發(fā)現(xiàn)更多的心肌梗死和再次梗死病例。然而，心肌梗死定義上的這種變化是合理的，因為它明確顯示，任何程度的心肌壞死，正如心臟肌鈣蛋白所發(fā)現(xiàn)的，意味著病人的長期預(yù)后差。這對自發(fā)性心肌梗死和與冠狀動脈血運重建有關(guān)的事件同樣適用?，F(xiàn)有的分析證實，只要肌鈣蛋白濃度升高就肯定有害，并且意味著預(yù)后不良。因此，心肌梗死的其它定義均會涉及到武斷地確定肌鈣蛋白的異常范圍，均會招致批評和引起相當大的爭議。應(yīng)當注意，從以心臟肌鈣蛋白升高但是沒有其它生化標記物明顯升高為特征的“微灶心肌損害”(也稱為“小梗死(infarctlet)”或“叫小壞死(necrosette)”)到通常并發(fā)心功能衰竭、休克或威脅生命的心律失常的典型“大面積心肌梗死”，是一個連續(xù)過程。在將此新的診斷標準應(yīng)用于臨床時，不應(yīng)當只給病人做出“心肌梗死”的診斷，還應(yīng)當診斷為急性冠狀動脈疾病合并心肌梗死。此外，對病人的心臟狀態(tài)還要進行描述，例如目前的左心室功能、冠狀動脈病變的范圍及嚴重程度、以及對將來數(shù)月內(nèi)病變演變的評價(穩(wěn)定或不穩(wěn)定)。這種描述的一些關(guān)鍵問題可以從有創(chuàng)性診斷檢查中取得，也可以使用一些無創(chuàng)檢查進行評估。
根據(jù)該新的定義，接受冠狀動脈血運重建(PTCA＆外科冠狀動脈搭橋術(shù))的病人，有發(fā)生心肌損害而不是心肌梗死的危險。這些危險在做冠狀動脈介人治療時始終存在，但是新的更敏感的生化標記物的應(yīng)用，將使得上述情況變得更加突出。但是，應(yīng)當認識到，血運重建手術(shù)可以明顯改善病人的長期結(jié)果及預(yù)后。例如，不穩(wěn)定型心絞痛同時有人前降支嚴重狹窄的病人，盡管其血肌鈣蛋白濃度僅輕度升高，可以從冠狀動脈支架術(shù)獲益。這種受益遠遠大于支架植入術(shù)中有關(guān)小灶梗死帶來的負面影響。不言而喻，在進行冠狀動脈介入治療時應(yīng)當采取每一個措施來防止這種小灶壞死。
七.再定義心肌梗死對社會與公共政策的影響
對某一特殊診斷(例如心肌梗死)的修改，對于個人以及社會都會產(chǎn)生影響。在對某一病人做出某一特殊診斷的過程，應(yīng)當與對該病人的特殊價值聯(lián)系起來?；ㄙM在記錄和追蹤某一特殊診斷的資源，也應(yīng)當對社會具有價值。臨時或最終診斷是對進一步診斷性試驗、治療、生活方式的改變和病人預(yù)后做出建議的基礎(chǔ)。匯集某一些特殊診斷的病人，是健康治療計劃和衛(wèi)生政策以及資源分配的基礎(chǔ)。
優(yōu)質(zhì)臨床實踐的指標之一。就是要獲得現(xiàn)有科學(xué)知識的支持的肯定和特殊的診斷。本文中所提出的心肌梗死定義的方式適應(yīng)這種目標。一般，“AMI”在概念上的含義并沒有發(fā)生變化，但是已經(jīng)開發(fā)出新的敏感的診斷方法以發(fā)現(xiàn)這種疾患。因此，目前的AMI診斷還只是臨床診斷，其根據(jù)是病人的癥狀、心電圖變化和高敏的生化標記物以及各種影像檢查技術(shù)所獲得的信息。但是，重要的是將病人心肌損傷和人心室殘存功能的程度、以及冠狀動脈病變的嚴重程度進行分類，而不是僅僅只是做出心肌梗塞的診斷。
冠狀動脈血栓形成導(dǎo)致心肌梗死的病人中許多發(fā)生猝死。區(qū)別猝死與院外死亡定義上的困難，造成在醫(yī)生之間、地區(qū)之間和國家之間死亡原因的不同。例如，院外死亡在美國一般是由于缺血性心臟病所致，而在日本則不是這樣。因此，需要對這種武斷的文化的標準重新進行檢討。
重要的是，任何修訂心肌梗死定義的標準，都需對此定義進行長期比較，獲得充分的資料。而比有必要保證制定出這些標準的措施具有廣泛的可使用性并已得到標準應(yīng)用，從而保證可以對來自不同地區(qū)的資料進行比較。標準的修訂，將導(dǎo)致診斷病例數(shù)的大量增加或減少，因而具有重要的衛(wèi)生資源和花費上的意義。而且AMI診斷標準的敏感性得到提高，必將對未診斷為AMI的病人帶來負而影響。相反，心肌梗死診斷標準敏感性的提高，對社會則產(chǎn)生正面影響：
①提高心肌梗死診斷標準的敏感性，將會發(fā)現(xiàn)更多的病例，因而可以采取適當?shù)亩夘A(yù)防措施，并在將來有希望減少醫(yī)療費用。
②提高心肌梗死診斷標準的特異性，將會消除假陽性病例，因而減少住院時間和二級預(yù)防的費用。
最后，應(yīng)當認識到，本文件提出的對心肌梗死定義進行修改，可能給病人帶來心理上、生命保險、職業(yè)以及駕車和飛行執(zhí)照諸多方面的影響。同時，它還具有社會意義：與分類有關(guān)的診斷(diagnosis-related grouping DRG)、醫(yī)院賠償、死亡率統(tǒng)計學(xué)、病假和致殘等方向，并且還會影響到臨床指南的制定。
為了迎接這種挑戰(zhàn)，醫(yī)生們應(yīng)充分意識到診斷標準的變化。為此，需要開發(fā)出科普材料，并制定相應(yīng)的治療指南。各專業(yè)團體，尤其是ACC、美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)和ESC，應(yīng)當采取相應(yīng)的措施，使這個經(jīng)過修改的定義迅速傳達到醫(yī)生、其他醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員和公眾。
總結(jié)
心肌梗死的定義 急性、進展性或新近心肌梗死的標準
滿足下列標準中的一項，即可診斷急性、進展性或新近心肌梗死。
①心肌壞死的生化標記物明顯升高并且逐漸下降(肌鈣蛋白)，或迅速上升與回落(CK-M B)，同時至少具備下列一項：
a.缺血癥狀
b.心電圖上出現(xiàn)病理性Q波
c.心電圖提示缺血(ST段抬高或壓低)或
d.冠狀動脈介入治療(即PTCA)
③AMI的病理學(xué)證據(jù)。
診斷確立的心肌梗死標準：
①系列心電圖上新出現(xiàn)的Q波。病人能夠或不能夠回憶既往癥狀。心肌壞死的生化標記物可以恢復(fù)正常，這取決于梗死發(fā)生后所經(jīng)歷時間的長短。
②已經(jīng)愈合或正在愈合的病理學(xué)證據(jù)。
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