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肺癌是威脅我國(guó)居民健康的一大危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率和死亡率在我國(guó)均位居第一。
而診斷時(shí)的臨床分期將影響肺癌患者的5年生存。若診斷時(shí)結(jié)節(jié)小于1厘米的早期肺癌5年的生存率可達(dá)92%，原位癌和微浸潤(rùn)癌治愈率幾乎100%，而晚期肺癌僅5.8%。所以，肺癌的篩查非常重要。
但是在臨床工作中，如何去提高磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）型病變的診斷準(zhǔn)確率，盡量避免將良性病變當(dāng)惡性腫瘤治療、避免將早期腫瘤當(dāng)進(jìn)展期腫瘤治療以及避免延誤早期肺癌的診治呢？
今天，“醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道“就為大家總結(jié)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)的12大誤區(qū)。
誤區(qū)一、發(fā)現(xiàn)GGO就意味著是肺癌
1.影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)最常見(jiàn)的是炎癥和早期肺癌，因此GGO常常被認(rèn)為是早期肺癌的標(biāo)志。一般來(lái)說(shuō)，持續(xù)存在的GGO往往預(yù)示著惡性病變，但是少數(shù)良性病灶也可能持續(xù)存在，比如肺內(nèi)淋巴結(jié)，瘢痕組織；
2.GGO型肺癌常見(jiàn)于年輕、女性和不吸煙人群；3.鑒于實(shí)性結(jié)節(jié)中浸潤(rùn)性肺腺癌的比例遠(yuǎn)大于純GGO，代表結(jié)節(jié)密度的CT值可能與病理浸潤(rùn)程度相關(guān)。誤區(qū)二、發(fā)現(xiàn)GGO，為了明確良惡性，全都做穿刺活檢1.參看2021.7版NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南建議：臨床高度懷疑I或Ⅱ期肺癌的患者（根據(jù)危險(xiǎn)因素和影像學(xué)表現(xiàn)）術(shù)前無(wú)需活檢；
2.因?yàn)榛顧z會(huì)增加時(shí)間成本、費(fèi)用和程序風(fēng)險(xiǎn)，且不影響治療決策；3.如果強(qiáng)烈懷疑非肺癌診斷，術(shù)前活檢可能是合理的，并可用空芯針活檢或細(xì)針穿刺(FNA)活檢確診。如果術(shù)中診斷看似困難或風(fēng)險(xiǎn)很高，則行術(shù)前活檢可能就是合適的。誤區(qū)三、GGO的良惡性做PET-CT檢查可以明確診斷答：更多時(shí)候，PET-CT對(duì)GGO的診斷價(jià)值并還不如CT，理由如下：1.PET-CT對(duì)于直徑大于1cm的肺結(jié)節(jié)有較高的診斷價(jià)值，尤其是混合性磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確率在80%～90%；但是對(duì)肺小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值明顯降低。對(duì)于直徑＜8mm的肺微結(jié)節(jié)，多無(wú)18F-FDG攝取，PET-CT掃描多為陰性，對(duì)其性質(zhì)的判定主要依賴于CT征象，因此PET-CT對(duì)直徑＜8mm的肺微結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值并還不如CT。
2.美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN)、Fleischner學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)指南均認(rèn)為，對(duì)于直徑＞8mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)才需要行PET-CT檢查。答：因?yàn)榱夹缘腉GO是不需要開(kāi)刀的，所以首次發(fā)現(xiàn)的GGO，一般要經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的隨訪期，以確認(rèn)結(jié)節(jié)的非短時(shí)性存在。在這段時(shí)間里，正常的機(jī)體免疫力即可自行消除或緩解如此小的感染、炎癥病灶，無(wú)需抗生素治療。誤區(qū)五、GGO手術(shù)前需要做氣管鏡檢查答：術(shù)前不需要進(jìn)行骨掃描和支氣管鏡檢查，部分患者也不需要腦部磁共振檢查。答：手術(shù)時(shí)機(jī)需要看具體情況，更多的時(shí)候是由患者自己確定時(shí)間：1.對(duì)于高度懷疑浸潤(rùn)性肺腺癌的GGO以及隨訪過(guò)程中直徑增大或者實(shí)性成分增多的GGO，積極的外科治療是必要的；
2.原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌患者接受手術(shù)切除后，5年總生存率達(dá)到或接近100%，而一旦進(jìn)展至Ⅰ期肺癌，其5年總生存率則降至73%～90%。所以，影像學(xué)考慮為AIS、MIA和貼壁亞型為主的浸潤(rùn)性腺癌是外科手術(shù)介入的最佳時(shí)機(jī)，患者能夠獲得最佳的治療效果；3.GGO是否需行手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合患者的預(yù)期壽命。對(duì)于老年合并其它基礎(chǔ)疾病的GGO患者，如果他們的預(yù)期壽命短于GGO的進(jìn)展時(shí)間，建議隨訪即可。對(duì)于年輕的GGO患者，考慮到這部分患者預(yù)期壽命很長(zhǎng)，因此推薦在不需切除過(guò)多肺組織的時(shí)候選擇合適的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)治療；4.需結(jié)合GGO的具體位置，對(duì)于亞肺葉切除能夠根治的周圍型GGO，可以采取積極手術(shù)干預(yù)；對(duì)于因結(jié)節(jié)位置較深而必須行肺葉切除的GGO，則建議在安全期內(nèi)隨訪，延長(zhǎng)高質(zhì)量生活的時(shí)間；5.合理選擇GGO型肺癌的手術(shù)時(shí)機(jī)，GGO型肺癌進(jìn)展緩慢，是一種“懶癌”，和傳統(tǒng)肺癌不同，外科處理窗口期長(zhǎng)，疾病自然史研究表明，約20%的純GGO和40%的部分實(shí)性結(jié)節(jié)將在隨訪期間進(jìn)展。一些GGO進(jìn)展迅速，而另一些GGO可以保持多年甚至幾十年不變，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)以不影響人生軌跡和職業(yè)生涯為原則。除此之外，患者的心理因素也是決定GGO型肺癌手術(shù)時(shí)機(jī)的因素。部分患者可能由于存在GGO而患上焦慮癥，影響生活質(zhì)量，對(duì)于這種患者擇期手術(shù)或許是較為合適的治療方法。誤區(qū)七、GGO型肺癌需要肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)1.術(shù)中冰凍指導(dǎo)亞肺葉切除的手術(shù)治療策略，是國(guó)際上早期肺癌個(gè)體化外科治療的重大進(jìn)步；
2.結(jié)節(jié)大小和實(shí)性成分比例（CTR）是也能用于確定肺癌的手術(shù)方式。日本的JCOG080在2021年AATS年會(huì)上公布了部分研究結(jié)果：對(duì)于直徑≤2cm而且CTR＞0.5的周圍型非小細(xì)胞肺癌，肺段切除應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療方式，不過(guò)這需要未來(lái)更多的研究去證實(shí)；3.由于原位、微浸潤(rùn)和貼壁亞型為主型的腺癌患者不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中冰凍病理對(duì)淋巴結(jié)清掃也具一定指導(dǎo)作用。基于以上研究，GGO型肺癌患者無(wú)需系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。誤區(qū)八、多發(fā)的GGO，手術(shù)切除大的病灶就可以1.同側(cè)的多發(fā)GGO盡量通過(guò)單次手術(shù)進(jìn)行切除。GGO的手術(shù)切除需以主病灶優(yōu)先，同時(shí)兼顧次要病灶（但是考慮炎癥結(jié)節(jié)就不需要切除）。手術(shù)方案的選擇應(yīng)該基于腫瘤直徑、位置、CT表現(xiàn)、患者體力評(píng)分和心肺功能等，在腫瘤根治的前提下盡可能多地保留肺實(shí)質(zhì)；
2.術(shù)前定位可幫助術(shù)者確定多發(fā)GGO的具體位置，減小手術(shù)切除范圍。誤區(qū)九、多發(fā)GGO手術(shù)后續(xù)需要化療或者口服靶向藥控制腫瘤答：多發(fā)GGO手術(shù)后幾乎都是多原發(fā)的早期肺癌，化療、靶向治療和免疫治療作為晚期肺癌的治療手段，不建議在多發(fā)GGO中采用。誤區(qū)十、冷熱消融是治療多發(fā)GGO的好辦法答：冷熱消融并非是一種根治性的腫瘤治療手段，但是慎重對(duì)多發(fā)GGO采用冷熱消融治療。誤區(qū)十一、臟層胸膜浸潤(rùn)是影響GGO的預(yù)后因素答：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，臟層胸膜浸潤(rùn)與非小細(xì)胞肺癌患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，并被納入了肺癌的第8版TNM分期中，但是臟層胸膜浸潤(rùn)不是混合GGO的預(yù)后因素。誤區(qū)十二、GGO型肺癌的術(shù)后需要長(zhǎng)期復(fù)查答：GGO型的肺癌不需要像肺癌術(shù)后的復(fù)查時(shí)間那么頻繁：1.接受根治性治療的肺癌患者應(yīng)該在術(shù)后2年內(nèi)每6個(gè)月接受1次術(shù)后隨訪檢查，在2年后每年接受1次術(shù)后隨訪檢查；2.對(duì)于原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌以及純GGO的浸潤(rùn)性肺腺癌患者，考慮到其5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率接近100%，他們可能在術(shù)后3～5年內(nèi)不需要術(shù)后隨訪復(fù)查。昆明理工大學(xué)附屬安寧市人民醫(yī)院胸外科主任昆明市肺結(jié)節(jié)肺癌診治中心負(fù)責(zé)人安寧醫(yī)共體肺結(jié)節(jié)篩查和肺癌早診早治一體化創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人歐美同學(xué)會(huì)云南分會(huì)理事，云南省慈善總會(huì)委員，吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)胸外科專家委員會(huì)委員，云南省醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)委員，云南肺癌防治學(xué)會(huì)腫瘤標(biāo)志物分會(huì)委員，云南老年協(xié)會(huì)老年腫瘤分會(huì)委員，昆明醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)委員。2005年到華西醫(yī)院胸心外科進(jìn)修1年；2014-2015年美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)院胸外科訪問(wèn)學(xué)者1年，師從Joseph Shrager；2020年-至今昆明理工大學(xué)附屬安寧市第一人民醫(yī)院胸科中心主持并參與國(guó)自然，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委以及云南省科研課題12項(xiàng)，《臨床肺癌學(xué)》編寫秘書，在云南省率先開(kāi)展裸眼3D單孔胸腔鏡手術(shù)。擅長(zhǎng)胸部腫瘤、食管癌綜合診治、肺部疑難疾病診治、肺結(jié)節(jié)/肺癌/GGO分類診斷和處理、單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)、中晚期肺癌化療、靶向治療和免疫治療選擇以及耐藥后的處理。參考文獻(xiàn)：
[1]傅方求，馬相宜，張揚(yáng)，陳海泉.磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌患者的個(gè)體化全程管理策略.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2021,28(12).doi:10.7507/1007-4848.202109009；[2]NCCN丨非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2022.1版[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組,中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)(2018年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(10):763-771.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
本文作者：昆明理工大學(xué)附屬安寧市人民醫(yī)院 王昆
責(zé)任編輯：Sweet
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