神外前沿訊，在北京協(xié)和醫(yī)院外科樓五層神外病區(qū)的主任辦公室里，神外前沿專(zhuān)訪了國(guó)內(nèi)著名的神經(jīng)外科專(zhuān)家北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科主任王任直教授。
王任直教授非常謙虛平和，但對(duì)腦垂體腺瘤中的一些不規(guī)范治療行為卻敢于直言不諱，尤其是濫用伽瑪?shù)吨委熌X垂體腺瘤而對(duì)患者帶來(lái)的傷害，王任直教授的態(tài)度非常明確：深?lèi)和唇^，堅(jiān)決反對(duì)。
在治療難度最大的Cushing垂體腺瘤上，北京協(xié)和醫(yī)院一年能做120例，這相對(duì)于整個(gè)美國(guó)一年的手術(shù)量，而且協(xié)和在Cushing的治愈率上已經(jīng)達(dá)到了80-90%。
以下是《神外前沿》與王任直教授對(duì)話(huà)實(shí)錄的下半部分：
神外前沿：發(fā)現(xiàn)垂體有問(wèn)題的人群中，只有1%的需要治療，那么這1%的需要治療的人群中有多少需要手術(shù)？
王任直：1%的需要治療的人群，除了垂體泌乳素腺瘤，絕大部分是首選手術(shù)治療的。
在這1%需要治療的垂體腺瘤中，大概又有10%左右的腫瘤是侵襲性的腫瘤，甚至有些和惡性腫瘤差不多的腫瘤，叫難治性垂體腺瘤。雖然并不出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是就在原位復(fù)發(fā)，越長(zhǎng)越快。
所以垂體腺瘤就是兩個(gè)極端，一個(gè)是長(zhǎng)了之后就不發(fā)展了，再有一種是長(zhǎng)了之后快速進(jìn)展。這給大家?guī)?lái)很大的困惑，就是垂體腺瘤該不該做治療？怎樣治療？
雖然絕大多數(shù)垂體腺瘤是良性腫瘤，但這1%的垂體腺瘤中，即使不是侵襲性的，也會(huì)出現(xiàn)癥狀，比如內(nèi)分泌功能紊亂，激素分泌異常，影響視神經(jīng)而出現(xiàn)視力下降等，這些患者需要治療了。
神外前沿：治療中還有什么規(guī)范之處？
王任直：有些沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生把不該做的垂體腺瘤都做了手術(shù)，不該去治療都去做伽瑪?shù)读?。甚至好好的一個(gè)小孩，只是垂體正常的生理性增生，結(jié)果當(dāng)做腫瘤做了伽瑪?shù)逗褪中g(shù)，之后整個(gè)人變得像個(gè)老太太。
協(xié)和醫(yī)院垂體腺瘤中心的大夫們對(duì)伽瑪?shù)吨委熞庖?jiàn)非常大，就是因?yàn)楹芏嗖辉撟鲑が數(shù)兜慕o做了，比如神經(jīng)已經(jīng)頂起來(lái)了，本來(lái)患者的視力還能看見(jiàn)一些，但是做了之后就失明了。這就是根本不按規(guī)范和適應(yīng)癥去做，對(duì)病人影響太大了。
神外前沿：如何判斷病人是否屬于這1%，是否屬于生長(zhǎng)的，需要治療的？
王任直：如果沒(méi)有什么癥狀，只有長(zhǎng)期觀察，一年復(fù)查一次，只要腫瘤不長(zhǎng)就帶瘤生存，我現(xiàn)在門(mén)診隨診病人中至少有100多位這樣的病人。
神外前沿：在需要治療的患者中，哪些需要藥物治療，哪些還需要手術(shù)治療？
王任直：任何腫瘤都是三個(gè)治療手段，藥物、手術(shù)、放療（包括伽瑪?shù)叮?，在垂體腺瘤的治療中放療和伽瑪?shù)兑欢ㄊ禽o助性治療，不會(huì)做為首選，凡是首選用放療的，一定是錯(cuò)誤的。這是大家公認(rèn)的，就連做放療和伽瑪?shù)兜膶?zhuān)家們都認(rèn)為這樣的選擇是錯(cuò)誤。
但是就是因?yàn)橛行┽t(yī)院的大夫們沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，來(lái)了垂體腺瘤患者就給用伽瑪?shù)?。?guó)內(nèi)國(guó)外的垂體腺瘤治療指南中，放療和伽瑪?shù)兑欢ú皇鞘走x。為什么要特殊強(qiáng)調(diào)，因?yàn)槲覀兛吹胶芏酁E用伽瑪?shù)吨蠼o患者帶來(lái)很大傷害。
垂體腺瘤分四種類(lèi)型，分別是泌乳素型，生長(zhǎng)激素型，促腎上腺皮質(zhì)激素型，無(wú)功能型。
在三個(gè)分泌型的垂體腺瘤中有30%左右是泌乳素腺瘤，只有泌乳素腺瘤中80-90%的病人是可以首選藥物治療的。其他類(lèi)型腫瘤藥物治療無(wú)效，只能選擇手術(shù)。
在可以藥物治療的泌乳素腺瘤患者中，大概有10-15%的患者是藥物治療效果不好，或者吃藥之后反應(yīng)大，不能繼續(xù)藥物治療的，這些也需要手術(shù)治療。
神外前沿：那現(xiàn)在手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)是什么，是因?yàn)槟[瘤位置不好而帶來(lái)手術(shù)難度？
王任直：很多因素可以影響是否實(shí)施手術(shù)治療。
第一種是患者和醫(yī)生的觀念：有些患者懼怕手術(shù)，不愿意手術(shù)；有些醫(yī)生做不了手術(shù)。這樣雙方很容易達(dá)成一致，去做伽瑪?shù)读?。但是我們確實(shí)非常反對(duì)首選伽瑪?shù)吨委煛?/p>
第二種就是對(duì)手術(shù)設(shè)備的要求上：需要有手術(shù)顯微鏡，術(shù)中導(dǎo)航或定位監(jiān)測(cè)設(shè)備等。
第三是對(duì)手術(shù)技術(shù)上的要求：目前在很多地市級(jí)醫(yī)院還開(kāi)展不了這種手術(shù)，即使在大醫(yī)院也是這幾年剛剛開(kāi)展。很多三級(jí)甲等醫(yī)院都缺乏經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，習(xí)慣性開(kāi)顱手術(shù)。
另外，過(guò)去開(kāi)顱手術(shù)的時(shí)候，只能等腫瘤大了才能做，小了做不了。因?yàn)樾∧[瘤開(kāi)顱看不見(jiàn)。垂體腫瘤是在垂體窩里，開(kāi)顱手術(shù)視野的問(wèn)題看不見(jiàn)，一定要瘤體長(zhǎng)大了，超過(guò)那個(gè)窩，才能把腫瘤切掉。
換句話(huà)說(shuō)，開(kāi)顱做手術(shù)，肯定做不干凈。過(guò)去的治療手段，就是開(kāi)顱加放療。反過(guò)來(lái)說(shuō)，經(jīng)鼻蝶竇入路從下面做，反倒是能夠把腫瘤切干凈，而且對(duì)人的損傷小，對(duì)人的外形沒(méi)有什么影響。
神外前沿：那不能做手術(shù)的能有多少？
王任直：腫瘤最不好的地方就是腫瘤包繞周?chē)窠?jīng)、血管，垂體上面就是視神經(jīng)，兩側(cè)就是很粗的頸內(nèi)動(dòng)脈，還有海綿竇，海綿竇內(nèi)有四對(duì)神經(jīng)，這些都是很重要的神經(jīng)和血管，就是說(shuō)垂體腺瘤三面都讓神經(jīng)和血管包圍著，只有下面的通路是沒(méi)有神經(jīng)和血管的。
如果腫瘤包繞神經(jīng)或血管，即使從下面做，也可能做不干凈，而且做的話(huà)就有可能把動(dòng)脈弄破了，或神經(jīng)弄斷了。應(yīng)該說(shuō)剛才說(shuō)的那10%的侵襲性腫瘤，就屬于這種壓迫包繞神經(jīng)或血管的腫瘤。
神外前沿：那這部分患者怎么辦？
王任直：在保證患者安全和功能的基礎(chǔ)上盡可能切除腫瘤，剩下的交給藥物治療或者放療和伽瑪?shù)?。大多?shù)患者放療或伽瑪?shù)吨委煔堄嗟哪[瘤，效果還是不錯(cuò)的。做過(guò)放療和伽瑪?shù)对購(gòu)?fù)發(fā)的病人，應(yīng)該說(shuō)就很少了，沒(méi)有具體統(tǒng)計(jì)，但我個(gè)人感覺(jué)應(yīng)該不超過(guò)10%。
神外前沿：北京協(xié)和醫(yī)院一年垂體腺瘤手術(shù)量多少？
王任直：我們醫(yī)院每年能做800例左右。全國(guó)范圍內(nèi)，2015年我們統(tǒng)計(jì)了垂體腺瘤協(xié)作組32家醫(yī)院，一共完成9432例垂體腺瘤手術(shù)治療。我們協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科專(zhuān)門(mén)有一個(gè)小組，8名大夫，完成800例左右的手術(shù)，我們亞專(zhuān)科分得很?chē)?yán)格。
神外前沿：北京協(xié)和醫(yī)院在技術(shù)上有什么優(yōu)勢(shì)嗎？
王任直：其實(shí)我感覺(jué)技術(shù)上都差不多，尤其是高手之間都差不多，但是協(xié)和的優(yōu)勢(shì)在哪里呢？
第一，是歷史上的優(yōu)勢(shì)，我們現(xiàn)在還在傳承過(guò)去的傳統(tǒng)，我們是站在前輩們的肩膀上繼續(xù)前行的。我們對(duì)一個(gè)病人治療方案的制定和選擇，不是我一個(gè)人就決定了，這點(diǎn)很重要。一個(gè)病人來(lái)了，到底是適合手術(shù)還是藥物治療，還是放療，大家一起討論。
我們每周三下午都會(huì)有一個(gè)垂體多科協(xié)作門(mén)診，把一些復(fù)雜和難治性的病人，通過(guò)這個(gè)會(huì)診去討論，這是我們最引以為傲的。
2011年，我們還成立了中國(guó)腦垂體腺瘤協(xié)作組，每年四月份最后一個(gè)周末開(kāi)協(xié)作組年會(huì)，相互學(xué)習(xí)和交流，提高我們整體的診治水平。在協(xié)作組工作中，我們不斷推動(dòng)垂體腺瘤的規(guī)范化診斷和治療，同時(shí)希望在各個(gè)醫(yī)院建立真正意義上的多科協(xié)作垂體腺瘤診治中心。
第二，我們中心內(nèi)部的合作是真心實(shí)意，不是虛的。比如每周二下午，我們專(zhuān)門(mén)為垂體腺瘤隨診的患者開(kāi)設(shè)了一個(gè)由神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科醫(yī)生共同參與的垂體腺瘤隨診門(mén)診，而且是敞開(kāi)掛號(hào)，為患者提供方便；每周三下午是多科協(xié)作中心的疑難病會(huì)診；每周五上午是內(nèi)分泌科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)合查房等等。這種跨學(xué)科之間的學(xué)習(xí)和交流非常重要，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高。比如Cushing病是一種很復(fù)雜的垂體腺瘤，很多患者影像學(xué)上無(wú)法診斷，需要多科檢查技術(shù)和方法共同合作才能明確診斷。所以，全國(guó)各地這樣的病人都集中到了協(xié)和醫(yī)院，我們一年能做120例，而在整個(gè)美國(guó)一年也就做120例左右。
第三，就是技術(shù)和設(shè)備上的優(yōu)勢(shì)，8名大夫每天只做垂體腺瘤手術(shù)，這在任何一家醫(yī)院都是沒(méi)有的。每位大夫每年都有幾百例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)（每臺(tái)手術(shù)需要2-3名醫(yī)生），各種復(fù)雜、危險(xiǎn)的情況都可以遇到，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。大量的國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，這種每年有上百例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的大夫完成的手術(shù)，療效一定比其他人好，并發(fā)癥一定少。同時(shí)，協(xié)和醫(yī)院自從搬入新的外科手術(shù)大樓后，硬件條件和設(shè)備都處于世界一流水平，包括術(shù)中磁共振、術(shù)中DSA、術(shù)中放療、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲和多普勒檢測(cè)，等等，為手術(shù)保駕護(hù)航。
第四，盡管有那么好的條件和設(shè)備，我們嚴(yán)格控制患者檢查和藥物使用，整體花費(fèi)很低，已經(jīng)達(dá)到不可思議的地步，最低花費(fèi)一萬(wàn)多人民幣，平均兩萬(wàn)，受到廣大患者朋友的歡迎。
第五，垂體腺瘤基礎(chǔ)和臨床研究處于前列。正是有一個(gè)專(zhuān)門(mén)的團(tuán)隊(duì)從事這項(xiàng)工作，每年發(fā)表垂體相關(guān)論文30-50篇，做出了很多開(kāi)創(chuàng)性的研究工作，為臨床患者的治療提供了堅(jiān)實(shí)的保障。
這是體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院整體水平的一種疾病，因?yàn)閰f(xié)和的內(nèi)分泌科很強(qiáng)，垂體腺瘤的神經(jīng)外科也很強(qiáng)，這是業(yè)界公認(rèn)的。
神外前沿：通過(guò)努力，協(xié)和在垂體腺瘤的治愈率上有所提高嗎？
王任直：具體沒(méi)有統(tǒng)計(jì)，單隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和設(shè)備的改善，現(xiàn)在應(yīng)該是更高了。
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