劉渡舟講傷寒論連載（三十二）辨厥陰病脈證并治（續(xù)）
351手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。
C365當(dāng)歸四逆湯方三兩歸辛桂芍行 棗須廿五脈重生甘通二兩能回厥寒加吳萸姜酒烹當(dāng)歸三兩 桂枝三兩 芍藥三兩 細辛三兩大棗二十五個 通草二兩 甘草二兩，炙上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
這一條論述血虛寒厥的當(dāng)歸四逆湯證的證治。
手足厥寒是證候，如果脈微欲絕屬于陽虛，用通脈四逆湯、通脈四逆湯加蔥白都可以，是四逆湯類證。因為微為陽微，”微脈主于陽氣微”。脈細欲絕者，”細脈縈縈血氣衰”，就像摸著一個細線，甚至就像蜘蛛絲。細主血虛、陰虛，和脈微主于陽虛就不一樣，所以這種手足厥寒屬于血虛。血虛脈細，同時受風(fēng)寒之邪，經(jīng)脈血虛受寒，陰陽氣不相順接而出現(xiàn)寒厥，叫血虛寒厥。
“當(dāng)歸四逆湯主之”。四逆湯主手足厥逆，冠以當(dāng)歸是與四逆湯相區(qū)別，這個方子不以附子扶陽，而以當(dāng)歸補血。
“脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，把關(guān)鍵的問題點出來了，脈細、手足厥寒用當(dāng)歸四逆湯治療。方中有當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細辛、大棗、甘草、通草，實際上這個方子就是桂枝湯去生姜，加上當(dāng)歸、細辛、通草組成的，一共七味藥。
“細脈縈縈血氣衰，諸虛勞損七情乖?！碑?dāng)歸辛溫而潤，還有點兒甜昧，是補血藥，當(dāng)歸、芍藥補血，也體現(xiàn)桂枝湯加當(dāng)歸的意思，加當(dāng)歸以補血通脈。肝脈血虛受寒，寒滯肝脈，所以必須加桂枝、細辛、通草通陽以散寒，與當(dāng)歸、芍藥相配還有調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和氣血的作用。這個方子大棗用得最多，用二十五枚，趙本作十二枚；細辛祛寒止疼，能治骨節(jié)疼，能開痹氣。脈細欲絕，所以用細辛以祛其寒邪，同時又怕它傷血，所以多用大棗補津液，補脾胃，使細辛不會發(fā)生流弊。
當(dāng)歸四逆湯只是治手足厥寒，脈細欲絕嗎？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的雷諾病，女性多見，就是手指頭特涼，顏色變青了，有的還變紫色，特難受，到夏天還帶大手套。這個病不好治，當(dāng)歸四逆湯是有效的，至少能減輕癥狀。還有凍瘡病，在暴露部位紫色發(fā)青，又癢又破，當(dāng)歸四逆湯的療效就很好。
一方面吃藥，一方面用藥渣子趁熱敷在外面。當(dāng)歸四逆湯也可以治療年輕婦女月經(jīng)期的時候感受風(fēng)寒。
我在余家莊看過一個婦女，小肚子疼得很嚴重，怎么得的？就是勞動的時候，出了一身汗，解個小便，正趕上例假的時候，風(fēng)也大，她就覺得小肚子冰涼冰涼的，肚子疼，腰也疼，吃了小茴香、益母草以后好一點兒，但不解決問題，脈細，還有點兒弦。我就給她開了當(dāng)歸四逆湯。
你可不要輕看，這里面有細辛，細辛通經(jīng)活絡(luò)止疼的效果是很好的。她吃了幾付就好了。
下部受寒和肝脈有關(guān)，女性小腹疼痛，男性小腹疼痛或疝氣牽扯睪丸的，用這個方子都有效，因為它既能補血，又能溫通經(jīng)絡(luò)。當(dāng)歸四逆湯還治頭疼，因為厥陰肝經(jīng)和督脈會于巔頂，血虛有寒也會頭疼，尤其連著眼睛目眶都疼，脈弦而細，舌質(zhì)淡。還能治痹證，血虛有寒的關(guān)節(jié)疼痛、全身疼痛，當(dāng)歸四逆湯效果是很好的。
352若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。C366當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方當(dāng)歸二兩 芍藥三兩 甘草二兩，炙通草二兩 桂枝三兩，去皮 細辛三兩 生姜半斤，切大棗二十五枚，擘吳茱萸三升上九味，以水六升，和煮取五升，去滓，溫分五服。一方水酒各四升。
這一條是當(dāng)歸四逆湯的加減證，論述血虛寒厥兼內(nèi)有久寒的治法。
聯(lián)系上一條，當(dāng)歸四逆湯證是肝經(jīng)有寒，如果患者又內(nèi)有久寒，出現(xiàn)嘔吐、胃疼，就得用當(dāng)歸四逆湯加上吳茱萸、生姜。這是經(jīng)臟兩溫之方是很有必要的，因為經(jīng)臟是有聯(lián)系的，經(jīng)有寒和臟有寒是互相影響的，這一條補充了當(dāng)歸四逆湯的加味，加吳茱萸、生姜以溫肝胃之寒的治法。
從方證來看，也有使人深思之處，為什么加味不用咐子、干姜這些熱藥，而用吳茱萸、生姜、桂枝、細辛這些藥？因為雖然都是寒證，但是經(jīng)的特點不一樣。少陰以陽虛為主，陽虛的寒證是水中的火不足了，可以用干燥之藥如干姜、附子；厥陰是個體陰而用陽的臟，肝藏血，所以它怕燥藥劫陰，雖然是有久寒了，也只用吳茱萸、生姜，不用附子這一類藥。為什么烏梅丸里有附子？因為烏梅丸是以酸斂的烏梅為君藥，可保肝之體，是個有制之師。臨床治肝經(jīng)之寒的時候，要注意燥藥的運用。如果血虛有寒，光知道祛寒，不知道血虛，用燥藥就傷血，這就得不償失了。《傷寒論》六經(jīng)為病的治療各有特點，和相關(guān)的生理病理是分不開的。
353大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之。C367-C354大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。
C368這兩條論述陽虛厥利的證治。陽虛有寒和血虛有寒不同，這兩條的四逆湯證應(yīng)與當(dāng)歸四逆湯證相鑒別。
第C367條”大汗出，熱不去”是亡陽的表現(xiàn)。如果是實證、熱證，大汗出以后熱就要減去，大汗出而熱不去就意味著陽氣不能潛藏于內(nèi)，反亡失于外。凡陽之亡于外者，必然是陰之亡于內(nèi)，里寒外熱，所以有內(nèi)拘急。肚子里拘急，腹肌往里拘攣，拘攣就帶有疼痛難受的表現(xiàn)，反映寒邪盛，寒性收引。因為陽虛而寒盛，四肢是諸陽之本，陽虛寒盛，寒邪浸淫于內(nèi)外，所以不但內(nèi)拘急而且四肢也疼痛。”又下利，厥逆而惡寒者”，這也是陽虛的癥狀。以上這些癥狀反映了陽虛寒盛，寒邪浸淫于內(nèi)外，陽虛而外浮，有亡陽的危險，得用四逆湯，不能用當(dāng)歸四逆湯。當(dāng)歸四逆湯證只有厥冷脈細，四逆湯證就多了，主要有下利、惡寒。同時，少陰的陽虛寒盛就隱藏亡陽的危險，所以寒盛的同時還有熱不去，還有發(fā)熱，這是四逆湯的特點。
第C368條是大汗或者大下利以后而厥冷者，屬于陽氣微，所以它沒有發(fā)熱，沒有陽氣外浮的表現(xiàn)，也用四逆湯。有的注家提出，無熱則陽氣更微。經(jīng)過大汗、大下后陰邪更勝，大汗、大下是病本身的一個癥狀，也是陽氣不能固密，陰寒內(nèi)盛的反映，應(yīng)當(dāng)固陽以消陰，用四逆湯。
因為有手足厥冷，應(yīng)該和當(dāng)歸四逆湯證做比較，一個是血虛而厥，一個是陽虛而厥。
355病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中。
心中滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。C369這一條論述胸中痰實致厥的證治。
胸中實的瓜蒂散證可以出現(xiàn)四肢厥逆，胃里有水飲也可以出現(xiàn)四肢厥逆，都是屬實證的，和血虛、陽虛之厥就有醫(yī)別。張仲景告訴我們在臨床上看見手足厥冷，也不都是陽虛而厥、血虛而厥，也有胸中實的，也有胃中有寒飲的，要加以區(qū)別。
“病人手足厥冷”，上面也沒說什么厥陰，也沒說什么太陽，就說”病人”，就是已病之人，什么病？就是手足厥冷，在手足厥冷發(fā)作的時候，給他切脈的話，脈乍然而緊；手足不厥冷，脈就不緊，偶然出現(xiàn)的，乍緊乍不緊。”乍”不是持續(xù)性的，緊是寒實之脈，緊為脈實有力，反映實邪。
脈緊的病人手足厥冷，這是有形實邪凝結(jié)在胸中。胸為陽氣出入的部位，胸為陽位。所以有形之邪凝結(jié)于胸，陽氣不達于四肢，就會出現(xiàn)手足厥冷。有形實邪阻遏陽氣的時候，脈就乍緊，是什么邪？張仲景沒說。因此，這一條要同第C174條聯(lián)系在一起，”病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，瓜蒂散主之?！边@種病是屬于痰飲之邪為病，可以互相參考。
總之，這是實邪為患，所以就出現(xiàn)胸中滿而煩，滿者滿悶，是由于胸中陽氣阻塞。煩有兩種意思，一種是胸中悶得厲害的就叫煩，也有說是胸中悶而又心煩的。日本一些大家如山田正珍持前一種看法，中國一些注家持后一種看法。病在胸中，在高位（人有胸、心下、腹，上中下三個部位）?！逼涓哒?，因而越之”，當(dāng)須吐之。吐就能將凝結(jié)的實邪一涌而吐除之，胸中陽氣得以通達，手足厥逆、胸滿而煩就迎刃而解，病就好了。這一條的手足厥冷不是陽虛，脈乍緊，胸中滿而煩，有胸中的癥狀。四逆湯證是下利多一些，和實性的胸中凝結(jié)不同。手足厥逆有應(yīng)當(dāng)用白虎湯清法的；有厥深熱亦深，厥微熱亦微，厥應(yīng)下之的，可以用承氣湯、大柴胡湯；有病在胸中當(dāng)吐之，用的是瓜蒂散。這些用的都不是四逆湯。這些厥逆的病機同樣是陰陽氣不相順接，但是有虛和實的不同。張仲景層層深入，陽虛的、血虛的、胸中實的、熱的，一個一個地比較，提高辨證論治的水平。
356傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。
C370這一條論述水停心下而致厥的證治。
“傷寒”，就是這個病從傷寒來的。”厥”’，就是手足厥冷，同時有”心下悸”，心下就是胃的上面悸動，是水飲停留胃中所致。茯苓甘草湯在太陽病篇出現(xiàn)過，現(xiàn)在更要說其本質(zhì)的證候表現(xiàn)了。胃里有水，水氣相搏，所以作悸。
悸者筑筑惕惕，惕者欲搗也，就像有東西打擊。胃陽被水飲之邪所阻礙不能達于手足，故手足發(fā)涼。邪在胸之下，偏于下。既有水邪，也有陰寒，所以和瓜蒂散證還有些不同，瓜蒂散證完全是實邪，實邪凝滯，胸陽不達；茯苓甘草湯證雖然也有水邪，也是阻礙陽氣，但是還有陰寒，陽氣偏于虛衰的問題。
有寒也有水，怎么治？是先用四逆湯扶陽以消陰，還是先用茯苓甘草湯治水飲的心下之悸？這有一個程式的問題，一個是有寒厥，一個是有水飲。張仲景告訴我們應(yīng)當(dāng)先治水，不應(yīng)當(dāng)先治寒，當(dāng)服茯苓甘草湯來治水，為什么先要治水？是”水漬入胃，必作利也”，水雖然是標，陽虛是本，但是水不去則下利，下利既傷陽也傷陰，陽氣就會更虛，所以先治水邪。先治水就用茯苓甘草湯，水治好了，”卻治其厥”，然后再用溫?zé)嶂幹纹浜?。也有的注家認為吃茯苓甘草湯，厥好了，心下悸也好了，不必用另外的方子治其厥，這和原文精神不大符合。
這兩條合起來看，一個是胸中實，一個是胃中有飲。
胸中實是阻遏陽氣不達于四肢，所以吐以后就好了。胃中有水還有厥寒的問題，比較復(fù)雜，既有陽虛之厥，也有胃中之水，要先治其水后治其厥。病都是互相影響的，水飲對于厥冷也是有影響的，因為水也是寒，水寒之邪也是阻礙陽氣的，所以得把水飲去了，不但是預(yù)防下利，對手足厥逆也有好處。
357傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。C371麻黃升麻湯方邪深陽陷脈沉遲 姜術(shù)麻黃升桂枝芍歸天冬苓石草葳蕤潤肺佐芩知麻黃二兩半，去節(jié) 升麻一兩一分 當(dāng)歸一兩一分 知母黃芩 葳蕤各十八銖 石膏碎，綿裹 白術(shù)干姜芍藥 天門冬去心 桂枝 茯苓甘草炙，各六銖上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。
這一條論述寒熱錯雜，唾膿血泄利的證治。
這一條寒熱錯雜證，不大好講，一些有名的注家就把它刪掉了，日本人也刪掉了。我個人認為不要刪掉，因為寒熱錯雜證一共沒幾條，刪掉是個損失。首先，麻黃升麻湯證的寒熱錯雜是由于陽氣郁遏，治療偏于宣發(fā)。相比而言，烏梅丸的寒熱并用偏于收斂，干姜黃芩黃連人參湯的寒熱并用偏于降逆，麻黃升麻湯的寒熱并用偏于宣發(fā)，黃連湯和半夏瀉心湯的寒熱并用是偏于和中的。寒熱并用就包括這四個方面。如果把麻黃升麻湯宣發(fā)陽郁這方面給刪掉了，光有降而沒有宣了。其次，《千金方》有個治陰虛外感的千金葳蕤湯，就是從這個方子發(fā)展而來，說明這個方子是可用的。千金葳蕤湯證是什么??？”葳蕤桂枝參白虎，一逆引日再命終。風(fēng)溫原自感春風(fēng)，誤汗灼熱汗津生”，這是《醫(yī)宗金鑒〃傷寒心法要訣》的概括。其三，臨床實踐證明麻黃升麻湯治療大葉性肺炎、下利的效果很好。因此，不能把它廢了。為什么要說這個？因為一些大家如柯韻伯都說這條不行了，就產(chǎn)生了一種不良影響。我們不要受他的影響，要全部繼承下來。
這個病是由傷寒而來。傷寒六七天了，風(fēng)寒之邪化熱但未成實。醫(yī)生誤用大下，就帶來一個后果，”寸脈沉而遲，下部脈不至”。未下以前因為有熱可能是脈數(shù)而急，下后陽熱之邪遭到抑郁，寸脈為陽在上，所以寸脈沉遲。沉脈不是寒，是陽氣郁積的一個反映。大下之后，陰氣受傷，同時上焦陽邪內(nèi)郁，所以下部脈就不起了，這樣陰陽之氣就不相順接，手足厥逆。厥逆既有陽郁的問題，也有下后傷正的問題，陽郁之熱在上，故脈沉而遲，咽喉不利而唾膿血；下面有寒，故下利不止。上熱下寒中氣虛，治寒則礙熱，治熱則妨寒，補虛則礙實，瀉實則礙虛，所以張仲景說”為難治”。
麻黃升麻湯寒熱并用，偏于宣發(fā)升散邪氣。這個方子有兩個特點，一個是藥味多，由十四味藥組成，是張仲景在《傷寒論》中用藥最多的方子。張仲景的方子以5~8味藥居多。一些大家就此認為這不是張仲景的方子。要以這個作為邏輯推理就不好講了，薯蕷丸、大黃廑蟲丸、鱉甲煎丸的藥就更多了，不能以藥多藥少來下結(jié)論。
另一個特點是藥物的劑量都很小，”一反仲景之長，其劑量何其之小也”，說這個藥劑量怎么這么??？有點兒像桂麻各半湯、桂枝二越婢一湯，一兩六分五，一兩一分，十八銖。藥的劑量很小，也是從客觀的證候出發(fā)的，因為有陽郁，寒藥重了有礙于熱，熱藥重了又有礙于寒。上面唾膿血，咽喉不利，干姜、桂枝能重嗎？重了就傷咽喉了。
知母、葳蕤、石膏太重了，下面還下利，上面還有陽氣壓抑在里出不來。學(xué)的時候要體會，要以方測證，從方的劑量來考慮證的需要，可以得到一些啟發(fā)。
在藥味多、劑量少的前提下，麻黃二兩半，升麻一兩一分，麻黃、升麻在眾藥之中劑量還稍微偏大一點兒。其他的都是十八銖，石膏只有六銖，劑量都忒小了。由此可見，麻黃、升麻在寒熱錯雜這樣的一個治療原則之下偏于發(fā)越陽郁。
古代用升麻清熱，就像現(xiàn)在用犀角，它有解熱去溫毒的作用，是個宣透的藥。黃芩、石膏清肺胃之熱，桂枝、干姜溫中通陽氣，當(dāng)歸養(yǎng)血，知母、天冬、葳蕤滋養(yǎng)肺胃津液，甘草、白術(shù)、茯苓能健脾，止下利，補中焦，同時還能交通上下、陰陽。為什么不用人參？因為有陽郁，加人參就不利于解郁。苓、術(shù)、草配上干姜又能溫中，全方有宣上、溫下、溫中、宣透陽郁的作用。
我們在臨床上遇到大下之后，如果屬于外感熱病，陽郁于心胸，而下焦又有寒的，手足厥逆，上面有吐膿血，上部脈沉而遲，下部脈不至的，屬于陽郁不伸而陰陽不和，可考慮這個方子。實際上，這個方子還是偏于涼的，熱藥不是太多。
358傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也。C372這一條論述寒性下利的前驅(qū)證候。
內(nèi)有寒要發(fā)作寒利，在發(fā)作以前有一個證候，就是”轉(zhuǎn)氣下趨少腹”，傷寒之邪傳里化寒，腹中疼痛，脾陽衰，脾陽之氣不升，就感覺腹中有一股氣，帶有轉(zhuǎn)氣的聲響，到小腹沒下去，小腹一疼，”此欲自利也”，就要自下利了。
寒性的腹痛有這樣的感覺，寫得很現(xiàn)實。這是寒邪傷了中焦的陽氣，中氣下陷，就出現(xiàn)氣往下走。這是在腹中痛的前提下產(chǎn)生的，和陽明病胃家實，轉(zhuǎn)矢氣有燥屎不同。這是轉(zhuǎn)氣少腹，屬于寒邪的問題。
359傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之。
C373干姜黃連黃芩人參湯方芩連苦降藉姜開 濟以人參絕妙哉四物平行各三兩諸凡拒格此方該干姜 黃連 黃芩 人參各三兩上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。
這一條論述寒格的證治。
“傷寒本自寒下”的”下”字，根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》的見解作”格”。
病是從傷寒來的，由于有寒而發(fā)生了格拒，當(dāng)然有吐，有胃寒而格，吃東西下不來。既然有寒就要治寒，”醫(yī)復(fù)吐下之”，醫(yī)生反用吐下之法，原來的寒格就更逆于吐下。逆者就是不順于理，使癥狀更重，”食入口即吐”，比過去更厲害，用干姜黃芩黃連人參湯來治療。也有把這一條分兩段來解釋，”傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下”是虛寒性的，應(yīng)當(dāng)用理中湯或四逆湯等熱藥來治?！比羰橙肟诩赐?，干姜黃芩黃連人參湯主之”，是作對比的，是屬有熱，是火格而不是寒格。食入即吐者。火也、熱也。干姜黃芩黃連人參湯里有黃芩、黃連，能清熱降逆。為什么用于姜？火格加點兒干姜辛辣之藥，有順其熱性而使芩連有清熱下降的作用。
總之，干姜黃芩黃連人參湯是治吐的，是寒熱并用之法，干姜是辛藥，黃芩、黃連是苦藥，既辛開又苦降，兼而有之；因為吐傷了胃氣，所以要加人參以養(yǎng)脾胃之氣。
臨床上，如果是寒性的嘔吐，干姜黃芩黃連人參湯可不可以用？因為干姜黃芩黃連人參湯有干姜配人參，有一半的理中湯的作用，我認為也可以。芩連就不要用三兩，少用一點兒。陳修園有個方歌：”芩連苦降藉姜開，濟以人參絕妙哉。四物平行各三兩，諸凡拒格此方賅?！本褪钦f凡是格逆，寒的熱它都能治。雖然是這么說，但是在治療上要有所側(cè)重。如果是寒格，干姜劑量大一點兒，芩連的劑量小一點兒；如果是熱格，芩連苦降的劑量大一點兒，干姜的劑量小一點兒；如果脾寒胃熱，上面有吐下面還有腹瀉，那干姜和芩連的劑量就得相等，所以這個方子就看怎么樣來加減化裁。寒性的格逆沒有熱的，可以用丁萸理中湯，就是理中湯加丁香、吳茱萸。這種寒性嘔吐就不是食入即吐了，而是時間比較長的，”數(shù)為客熱不能消谷，朝時暮吐，暮時朝吐”，屬于寒性的，吐得晚。食入口即吐而有熱象的是火熱之格，干姜黃芩黃連湯是可以用的，為什么加上干姜，因為有熱格，加上點兒辛味藥投其所欲，使其不發(fā)生格拒，這也是中醫(yī)治療的策略。當(dāng)然，胃熱脾寒，脾胃不和，干姜黃芩黃連人參湯寒熱并用也是可以的，要活用。
360下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。C374-C361下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈。設(shè)復(fù)緊，為未解。C375-C 362下利，手足厥冷無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。C376-C362少陰負趺陽者，為順也。C377這四條都是從下利開始的，下利都是指厥陰的寒性下利，反映里寒。
第C374條”有微熱”，微微的有些輕熱，不是大熱，也不是壯熱?！倍省保@個人還有些口渴。下利是陰證，微微有口渴，這是陽氣來復(fù)的一個苗頭，也可以說是陰證見陽的現(xiàn)象。”脈弱者”，脈是無力的，反映邪氣不盛。下利以后正氣略虛，脈證契合，病就要自愈了。微熱而渴和脈弱聯(lián)系起來看，才能顯示出陽氣恢復(fù)不是太過，而是恰如其分的。
第C375條的下利和上條一樣，也是陰寒之證?！泵}數(shù)”，是陰證而見陽脈，”有微熱，汗出”，這是陽氣破陰，陽氣已經(jīng)恢復(fù)了，能夠布于體表，所以微熱而汗出不是格陽戴陽的那個意思，而是陰證陽氣恢復(fù)的一個表現(xiàn)，關(guān)鍵在”微”字?！苯褡杂?，這樣的脈數(shù)，陰證見陽脈，而且有陽氣恢復(fù)的微熱汗出的良好現(xiàn)象。假設(shè)脈復(fù)緊，緊脈就帶有數(shù)脈的意思，也有注家說”設(shè)復(fù)緊”就是見了陰脈了，因為緊也是陰脈，陰證還是見陰脈，緊主里寒內(nèi)盛，”為未解”，這個病還沒有好，所以下利要見陽脈才為治愈。
第C376條”下利，手足厥冷，無脈者”，寒邪很盛，陽虛故手足厥冷，血氣不續(xù)故無脈，病很急。在張仲景那個時代，急救只有灸法，灸氣海、關(guān)元、大敦、太沖，”灸之不溫”，手足還是厥冷。”若脈不還”，倘若脈還是不至，就是氣血不續(xù)；不但是腎陽虛，而且心陽也不足了?！狈次⒋摺狈炊由衔⒋?，這是元氣上脫，是死證。
第C377條”少陰負趺陽者，為順也”，趙本是把這一條和上一條連在一起的成為一條。成本就把它分開了。對這一條的解釋也有兩種：一種是成無己的觀點，他認為少陰是腎水，趺陽是脾土，下利為腎邪干脾，如果水不勝土，則為微邪，故為順也。按照五行學(xué)說，少陰屬于水，趺陽是個胃脈，屬于脾胃，脾胃屬土，所以水之邪犯于脾胃，這個就為順了，為什么？因為土能克水，水來犯土是個微邪，所以為順，理由還是有的，但比較牽強。
第二種觀點認為，少陰是先天的，脾胃是后天的，三陰為病主要是陽氣虛，寒氣盛。負者死也，這時候的少陰陽氣就不振作了，這是必然的。因為陰陽為病到一定程度都要影響到腎，而腎是陰陽的根本，所以無論陰虛也好，陽虛也好，到最后到腎就有亡陰、亡陽的危險，從傷寒病來說就有亡陽的危險，在溫?zé)岵【陀型鲫幍奈ｋU，亡陰、亡陽都是兇相。趺陽指胃氣，少陰陽氣雖然虛衰了，但是后天的胃氣相對還沒有像少陰一樣同歸于敗，胃氣尚存，也就是說后天的脾胃陽氣、水谷之氣還存在，”為順也”。
人以胃氣為本，得谷者昌，絕谷者亡。五臟之脈得講胃氣，人的生存得有胃氣，得胃氣則生，無胃氣則死，所以有了胃氣了就叫順。
厥陰病里提出了趺陽的問題，也提出了除中的問題。
“反予黃芩湯欲徹其熱”，就容易變除中，預(yù)后不良。如果還沒到除中，胃氣還繼續(xù)存在，那這個病雖然是重，為順也，還是好的。所以在厥陰病篇里，三陰之末尾，提出”少陰負趺陽者，為順也”，是一個總結(jié)的意思。
我同意第二種解釋，因為后漢的文字可能會有錯落。
這一條有很強的臨床指導(dǎo)意義。中醫(yī)一貫的思想，就是在治病的時候要時刻不忘胃氣，所以陳修園總結(jié)《傷寒論》就六個字，一個叫”保胃氣”，一個叫”存津液”。
363下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。C378這一條論述厥陰熱利的脈證。
這種下利是寒是熱？如果”寸脈反浮數(shù)”，浮數(shù)是陽脈，”大浮數(shù)動滑者陽也”，都是陽脈。陰寒的下利而見到浮數(shù)的陽脈，是陰證而得陽脈?！背咧凶詽摺?，關(guān)以下的脈屬于陰，澀就是遲，來得很細很澀滯，這種下利還是沒好，不是陽氣回、陰氣退的自和之脈，就不能好。”必清膿血”，這個人的大便要變成膿血。寸脈為陽的部位，又見了浮數(shù)的陽脈，反映陽氣有余，就變成致病的因素；尺中滯澀，反映了陰虛。強陽加于弱陰，陰陽不相平衡了，陽熱下傷陰絡(luò)，就要出現(xiàn)便膿血了，變成厥陰熱性的下利膿血。
寸脈反浮數(shù)和尺中滯澀既概括脈象，也概括病理的變化，以脈代病因，代病機，這是張仲景的一個論病特點。
《傷寒論》中這樣的句子很多，”陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出”，這都是既言其脈，也言其病理，一舉而兩得。
364下利清谷，不可攻表，汗出，必脹滿。C379這一條論述陽虛里寒證，不可攻表發(fā)汗。
寒性下利屬于陽虛，陽虛就不能發(fā)汗。陽虛而里寒，陽氣不能腐熟水谷，所以下利清谷。這時候即使有表病不解，也不可攻表發(fā)汗。如果攻表，汗一出，不但下利清谷不除，而且腹部就要脹滿了。
第C95條有過類似表述，”傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯?！睆堉倬罢f了要急當(dāng)救里，吃了四逆湯以后，清便自調(diào)了，然后再急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。兩條聯(lián)系起來看，這一條如果攻表，想給他發(fā)汗，會出現(xiàn)什么樣的問題？汗出必脹滿，這就補第C95條所不足的地方。
365下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死。C380這一條論述厥陰病下利的幾種不同脈證及預(yù)后。
厥陰病下利，脈出現(xiàn)沉而弦，是一個病理癥狀。厥陰主里，脈見沉弦，弦是肝的脈，為什么下利又有下重？由于肝的疏泄不利，濕邪代謝不出去，化熱而致厥陰的濕熱下利，下利有黏液，下重難通。下重難通憋得難受，靠著肛門上面那一塊特別不舒服，這是因為它有熱，熱性急，來了大便就憋不住，就得往下排泄。濕性緩，排泄的不利，又加上肝氣不疏泄，氣機也不達，所以就出現(xiàn)下重難通的這樣一個特點。后世治痢疾往往加上木香、檳榔、枳殼等利氣的藥，這是有關(guān)系的。
“脈大者，為未止”，脈大屬于邪熱盛。熱性下利，邪熱正是很盛的時候，所以脈搏的幅度很大?！睹}訣》上講”大為病進”，大主病還在發(fā)展，所以它的這種下利就”為未止”。
“脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死”，脈微弱而數(shù)和脈大互相做對比，說明邪氣要退了，下利欲自止了?！彪m發(fā)熱不死”，古代文獻的記載，下利怕發(fā)熱，下利還發(fā)燒不退的便是下利的惡候，很險惡。這里雖然有點兒發(fā)熱，但脈是微弱的，意味著正氣逐漸恢復(fù)，陽進陰退，所以不但死不了，而且病就要好了。
366下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。C381這一條論述戴陽輕證有郁冒作解之機。
臉稍稍的紅一點兒，紅得不是太厲害，叫”少赤”，身上有點兒發(fā)熱，發(fā)熱也不很厲害，叫微熱。這是一個好現(xiàn)象，代表陽氣還在，陽氣雖虛還有點兒來復(fù)的苗頭。下利，或者下利清谷，脈沉而遲，這是代表寒邪一方面。寒邪雖然是盛，但是它是由盛往衰的方面發(fā)展。這樣，醫(yī)生就要權(quán)衡，把正氣和邪氣兩個方面的勢力對比、權(quán)衡一下。從發(fā)展上來看，陽氣要破寒而出，寒邪要陽出而消退，那么”必郁冒汗出而解”。因此，這個人就頭目郁冒，然后汗就出來了，汗出來了，寒邪就退了，病就好了。陽氣恢復(fù)，陰邪退卻，就是陽勝陰負，陽進陰退。在這個過程中，寒邪和陽氣還得稍微有一個斗爭。它有個郁冒，寒邪發(fā)作，有個郁冒，頭目眩暈，到了汗出，陽氣恢復(fù)，陽氣勢力外達，出了一身汗，病就好了。郁冒汗出我們過去講過，”傷寒，應(yīng)下之，而反汗之，表里俱虛，其人因自冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也?！蹦莻€指的是表邪的問題，這個指的是陰陽的問題。
厥陰篇講了好幾個出汗，包括這個郁冒的汗出，我們講了幾個出汗了？第一個是”有陰無陽故也”，就是亡陽，陽氣絕滅的汗出，”傷寒六七日，不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者死”。
為什么？張仲景說了，”有陰無陽故也”。就是有了陰了，沒有陽了，這是死證。
第二個是”大汗，又大下利而厥冷者，四逆湯主之”，先出大汗，大汗后就手足厥冷了，這個汗是陽虛，陽虛不能固表了，所以就大汗；陽虛而陰寒盛，所以手足厥逆，這個不是死證，所以用四逆湯主之。
第三個是”下利脈數(shù)，又微熱汗出，今自愈，設(shè)復(fù)緊，為未解”，下利就是腹瀉，寒性的下利見了脈數(shù)，有點兒微微的發(fā)燒，有點兒微微的汗出，張仲景說這個病要好了，”今自愈”，為什么？因為，寒性下利出現(xiàn)了微熱，出現(xiàn)了微汗出，這是陽氣恢復(fù)、陰邪退卻了，這是一個陽氣自愈的一個汗出，陽氣恢復(fù)的一個汗出。你看看，這個出汗有死證，有可治的四逆湯證，也有微熱汗出，就自愈的。
接著我們剛才講的是第四個，這個人也是陽氣要恢復(fù)，但是他陽虛，要恢復(fù)的時候陽氣和陰寒要背水一戰(zhàn)，所以張仲景底下說是”所以然者，其面戴陽，下虛故也。”為什么又好，又是郁冒，然后才汗出而解？因為這個人的陽氣是處在一個虛損不足的情況，和第三條的”有微熱汗出，今自愈”不一樣。這是陽氣虛，抗邪不利的反映。
總之，厥陰的陰證出汗有四種情況，兩個是不好的，兩個是好的。頭一個不好，那是亡陽，汗出不止就亡陽了；第二個大汗以后手足厥冷，那也是亡陽，不過不是死證，可以用四逆湯。這兩個都是兇兆，不好。第三個微熱汗出，病要自愈，陽氣恢復(fù)，陰寒退卻，那就好了。如果面色還有點兒微紅，身有微熱，手足微厥，還下利清谷，這時候陽氣恢復(fù)，陰寒退卻，還要經(jīng)過郁冒的這樣一個階段，然后這個病才解。
成無己的注解是從有表邪來理解，這個不好解釋。你看他怎么說的，”下利清谷，脈沉而遲，里有寒也。面少赤，身有微熱，表未解也?！边@是表未解。他把這一條結(jié)合了我剛才念的那個”傷寒，醫(yī)反下之，已下之而反汗之。表里俱虛，其人因自冒，冒家汗出自解?！彼涯且粭l與這一條等同起來了。這是不行的。這是講陰陽，那個是表里皆虛，講表邪，是在太陽篇上的。這樣一注解就不好理解了，怎么不好理解？張仲景說了，”所以然者，其面戴陽，下虛故也”。并沒說面少赤是表邪不解，表邪不解和下虛戴陽是兩個證型，所以他注的邏輯性是不夠的。
367下利，脈數(shù)而渴者，今自愈；設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。C382這一條論述厥陰寒利由于陽復(fù)太過而轉(zhuǎn)為熱利便膿血之證。
下利要見了”脈數(shù)”，要見了”而渴”，就是陰證轉(zhuǎn)陽。
陰證轉(zhuǎn)陽就意味著陰邪退卻，陽氣恢復(fù)。陰邪為病，就是傷了陽氣，現(xiàn)在陰邪去了，陽氣恢復(fù)了，這個病不就好了嗎？所以”今自愈”?！痹O(shè)不瘥”，假設(shè)這個病還不好，陰證已經(jīng)見了陽了，已經(jīng)是脈數(shù)而渴，還繼續(xù)不好，那就不是陰邪的問題了，那屬于陽氣太盛，陽熱太過，所以”必圊膿血，以有熱故也”，因為他有熱。因此厥陰病有一個兩極分化的問題，以前是寒，寒得還挺厲害；這回是熱，熱得過頭了，就要傷陰，又要圊膿血。
368下利后脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。C383這一條論述下利脈絕的預(yù)后。
下利后，脈絕了，絕者就是不續(xù)了，不能夠接續(xù)了。
同時，手足還厥冷，這是陽氣虛。脈絕就不是單純的陽虛問題了，因為脈為血脈，這就是陰陽都虛，陰陽不能相續(xù)了。如果屬于暫時性的，由于下利，正氣虛衰，陰陽不能相續(xù)了，這個氣血一時的接續(xù)不上而脈絕了，”啐時脈還”，啐時就是周時，就是經(jīng)過一個對時，我們現(xiàn)在說是二十四小時以內(nèi)，脈又跳了。”手足溫者”，手足溫暖了，說明氣血、陰陽還能夠恢復(fù)，所以這個就”生”。要是經(jīng)過一天一夜，摸脈還是沒有，而且手足厥冷，這樣就危險了，就是”死”了。張仲景觀察人沒有脈了，有一個時間的限制，這個時間限制就是啐時。什么叫啐時？陶弘景說：”啐時者，周時也，周者，周遍也”，就是滿了十二時辰。譬如今天早上到明天早上，這就叫啐時。不要一看到病人沒有脈了，就說這病不行了，這也不見得，他有一時性的脈絕，過一會兒也可能就又恢復(fù)了，心臟也跳了，血壓也上來了，手足也不涼了，他又轉(zhuǎn)好了，這種情況也有。
369傷寒下利，日十余行，脈反實者死。C384這一條論述虛證見實脈者死。
“傷寒下利，日十余行”，是說下利很厲害，不是一般的下利，一天瀉十多次，十五次，十六次，這都叫十余行。
這樣的腹瀉，正氣當(dāng)然是虛衰了，這人一瀉肚子，眼眶都塌下來了，那最容易消耗人的氣血津液。他的脈應(yīng)該是脈弱、脈微，或者說是脈沉，這是對的。”脈反實者”，為什么加個反字，就是這不符合下利日十?dāng)?shù)行的這樣一個病證，脈反實而有力的，這就是死證。為什么？因為證是個虛證，虛證應(yīng)該見脈沉微，脈沉遲，脈微而弱；他反倒見了實脈，這說明正雖然虛，而邪氣又旺盛，這是一個反常的現(xiàn)象，反映邪氣太盛了，正氣又極虛。人以正氣為本，正氣虛而邪氣又這樣的盛，這樣病就不好辦，這是愈后不良的一種現(xiàn)象。這個和前面”脈大者，為未止”還要聯(lián)系起來，脈大還有點兒中虛的現(xiàn)象，脈實就不是大了，所以就更危險了。
370下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。C385這一條論述陰盛格陽的證治。
這一條和少陰篇的”少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥冷，脈微欲絕，身反不惡寒”的意思一樣，所以治療也是用通脈四逆湯。
371熱利下重者，白頭翁湯主之。C386白頭翁湯方三兩黃連柏與秦 白頭二兩妙通神病緣熱利時思水下重難通此藥真白頭翁二兩 黃連 黃柏 秦皮各三兩上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升；不愈，更服一升。
373下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。C388這兩條論述厥陰熱利的證治。
第C386條”熱利下重者，白頭翁湯主之”，和下面第C388條”下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”要聯(lián)系到一起看。
熱利和寒利迥然有別。厥陰有熱利有寒利，這是熱利。
怎么知道它是熱利？—個是下利黏液，有膿血便；另一個是有下重，有口渴，樂意喝水。濕熱之邪傷了腸道，大便黏穢，或者雜見膿血，脈見沉弦，舌苔黃膩，小便發(fā)黃，這個就是肝不疏泄，濕熱下排，所以有里急后重這樣一個特點。脈見沉弦，或者沉弦而滑，這種利就叫厥陰熱利，要用白頭翁湯治療。白頭翁湯是專治之法，不是通治之法。
王孟英就善用白頭翁湯治痢疾。
白頭翁湯由白頭翁二兩，黃柏、黃連、秦皮各三兩組成，方子很簡潔，”三兩黃連柏與秦，白頭二兩妙通神，病緣熱利時思水，下重難通此藥真”。黃連厚腸胃，善治痢疾。
黃柏寒以清熱，苦以燥濕，在清熱的同時還能夠滋養(yǎng)腎陰。
秦皮也是入肝經(jīng)的，稍微有點兒澀，清肝膽之熱，去濕熱里還稍微帶點兒收斂的意思，還能治目疾。白頭翁是白頭翁湯的主藥，善治毒痢，是治毒熱痢疾的專藥。
臨床上用白頭翁湯治痢疾，例子很多，不勝枚舉。不過，屬于溫病下利傷陰，下焦不約的，就是一甲煎證，只能用生牡蠣斂陰，不能用白頭翁湯。大家在臨床上要是遇到陰虛性的下利，舌頭紅紅的，沒有苔，舌頭上盡是些裂紋，還腹瀉，必須加上點兒牡蠣，用點兒石斛，用點兒生山藥，得給它養(yǎng)胃陰，養(yǎng)胃腸之陰，固下焦，那就好了。
千萬不要用苦寒的藥。
372下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里四逆湯，攻表桂枝湯。C387這一條論述虛寒下利兼有表證的治療法則。
腹脹滿與下利并見，多屬于虛?！鹅`樞經(jīng)〃經(jīng)脈》說”胃中寒則脹滿”，脾腎陽虛，溫運失職，寒凝氣滯則下利，完谷不化，腹脹滿?！鄙眢w疼痛”，說明表證未解。里虛又兼有表證，所以要”先溫其里，乃攻其表”，即先用四逆湯溫里扶陽，等里氣恢復(fù)，清便自調(diào)，抗邪能力增強之后，再擬桂枝湯以攻表。這是治療表里同病而里氣虛的一個法則。
如果不遵循這個法則，先攻表，誤發(fā)虛人之汗，就會造成亡陽虛脫的嚴重后果。張景岳對這一治療法則作了很精辟的分析：”此一條乃言表里俱病而下利者，雖有表證，所急在里，蓋里有不實、則表邪愈陷，即欲表之，而中氣無力亦不能散，故凡見下利中虛者，速當(dāng)先溫其里，里實氣強則表邪自解，溫中可以散寒，即此謂也?！?74下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。
C389這一條是講燥實內(nèi)阻，熱結(jié)旁流的證治。
這是通因通用，是治熱結(jié)旁流的。熱結(jié)旁流，有輕有重。我們講的少陰三急下證，”少陰病，自利，清水，色純青，必心下疼痛，口干燥者”，那是用大承氣湯。這個下利和譫語，譫語是陽明胃家實，那么胃家實這個下利，當(dāng)然是熱結(jié)旁流了。因為旁流，所以就下利；因為熱結(jié)，所以就譫語。關(guān)鍵在熱結(jié)，而不在旁流，所以說”有燥屎也”。
那么，肚子痛不痛？脹滿不脹滿？有沒有腹部癥狀?。恳庠谘酝?，這人一定有腹部癥狀。腹脹滿、疼痛這些癥狀，屬于有燥屎，”宜小承氣湯”，應(yīng)當(dāng)用小承氣湯，通因通用，把燥屎給瀉下去，就不說胡話了，下利也就止住了。
我曾在臨床治療過這么一個病人，那是在和平里醫(yī)院，有一個進修生跟著我，有一個人下利，舌苔有點兒發(fā)黃，里急后重，下利黏穢，脈沉滑。我頭一個方子就給他開的白頭翁湯。白頭翁湯吃完了，他又來了。問他怎么樣，他說見點兒好，瀉的次數(shù)好一點兒。我們又給他看病，舌頭比沒吃白頭翁湯以前黃得還更重了。不但沒減少，黃的還厲害了。跟著我進修的那位同志就說，劉老師我們再來一付白頭翁湯吧。白頭翁湯不能吃了。什么道理？我說你看舌苔黃了，色比較老了。舌頭黃沒下去，這里有積滯，再給他用白頭翁湯，不但不行，而且恐怕要出點兒問題。我說給他開小承氣吧，厚樸，枳實，大黃。通因通用，瀉一瀉，瀉完了以后，下利就止住了。腸管里的糟粕不去，利是止不住的，在臨床的時候要注意這些問題。
為什么這兩條要相連？前面一個白頭翁湯，后面一個小承氣湯？就是說在臨床有這樣一些情況，吃了白頭翁湯以后不行的時候，如果他有燥屎，表現(xiàn)也許是譫語，也許是腹痛，也許是舌苔黃而不去。下之則黃自去，一瀉下，舌苔的黃就掉了。
375下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。C390這一條論述邪熱蘊結(jié)心胸的證治。
這一條和前一條小承氣湯證要聯(lián)系起來看。這人下利后心里更發(fā)煩。這不是實煩，是虛煩。按之心下軟者，心下不硬。肚子還柔軟的，這是個虛煩。如果按之心下痛，或者心下硬，那就不是虛煩。虛煩，大便還比較正常。如果是實煩，大便恐怕也有問題。針對虛煩就不要瀉了，用梔子豉湯。因為虛煩是個火郁，是熱邪蘊郁在胸，所以要用梔子豉湯。
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