每當(dāng)我遇到難題的時(shí)候，我就會(huì)翻以前醫(yī)學(xué)會(huì)的一些病例，就能找到答案，比如宋老師說，近段時(shí)間的小兒感冒咳嗽伴有大便不正常，而見到的草莓舌、苔白厚的就可以用葛根芩連湯加上杏仁進(jìn)行治療。
恰巧第二天我們同事家里的孩子近半個(gè)月就出現(xiàn)了發(fā)燒，納差，咳嗽，關(guān)鍵是見到了草莓舌還有白厚苔。去了兩次兒童醫(yī)院都給了抗生素，當(dāng)天下午又要去，我就堅(jiān)決的給制止住了。
然后，就毫不猶豫的用了宋老師說的葛根芩連湯加杏仁，還有小柴胡。4副藥吃完就再也沒發(fā)燒，而且胃口也變好了。很快的就恢復(fù)正常了。
今天早上呢，就覺得很神奇，就是當(dāng)我想今天晚上分享我心得的時(shí)候，本來不知道是不是大家想要的知識(shí)點(diǎn)的時(shí)候。早上我就驚奇的發(fā)現(xiàn)大家正在討論我今天晚上要講的鼻炎的問題。
客套話我就不說了，下面我介紹一下我今天晚上講課的主要內(nèi)容。主要分為兩個(gè)部分，一，經(jīng)方給我?guī)淼淖兓?，二，分享我治療鼻炎的一點(diǎn)心得。其實(shí)也不算講課，就是給大家講講小故事，大家要是覺得能得到自己想要的，我也就值了。由于我的理論基礎(chǔ)知識(shí)比較淺薄，所以，在病例分享的時(shí)候就沒有做太多的用藥理論的闡述。
下面，我開始講我的第一部分，主要是我和經(jīng)方相遇恨晚，但是經(jīng)方卻給我的生活帶來了巨大的變化。
2009年我碩士畢業(yè)以后就來到了我現(xiàn)在的工作單位。2013年的時(shí)候我才接觸到經(jīng)方，是在海淀區(qū)的一個(gè)經(jīng)方培訓(xùn)班上，我聽到了馮世綸馮老以及張立山老師等各位大師的精彩演講。
整個(gè)過程都讓我慨嘆不已，覺得中醫(yī)的療效，這才是我想要的。接下來的幾周我就邊學(xué)邊嘗試著用，第一個(gè)患者就用了半夏泄心湯原方治好了一個(gè)胃病的患者。并且，達(dá)到了一劑病效，三劑病已的效果。后來我又用附子劑治好了一個(gè)不明原因發(fā)熱，在北京多家三甲醫(yī)院診療都不見見效的女患者，這個(gè)女患者發(fā)燒，甚至全身癱軟，上廁所都得老公抱著去的程度。到了協(xié)和也是不停的給用退燒藥和抗生素抗病毒藥。汗出熱退，過了藥勁就又發(fā)燒了。最后她愛人把我接到了協(xié)和。給她開中藥方子。一周以后就熱退出院了。吃湯藥我就讓她停服退燒藥。因此寫了培訓(xùn)班的結(jié)業(yè)論文，并且得了一等獎(jiǎng)，給了我一個(gè)莫大的鼓勵(lì)。從此，用經(jīng)方嘗到甜頭之后呢，我就相信經(jīng)方一定能給我診室慘淡的經(jīng)營帶來轉(zhuǎn)機(jī)。不出所料，2014年11月份從站里回到中心坐診，當(dāng)時(shí)，很多患者不認(rèn)識(shí)我，本來就比較年輕，每天的診量也就20多人，很多患者到門口看我一眼就又走了，到了2015年的下半年，大概半年的時(shí)間，我的門診量就有了很大的提高。大約每天有五六十人。到了11月份的時(shí)候，門診量七八十人左右。最多的一天看了89個(gè)人。即使再出現(xiàn)淡季的時(shí)候，就是一月份到三月份每天的門診量要在60人左右。
那可能有人要說了，你們就是一個(gè)小社區(qū)醫(yī)院啊，也就是開點(diǎn)成藥啊，89人也不算多啊，但是我大略統(tǒng)計(jì)了一下，89人的處方量是73張，比例是81%還多。用到的處方包括白虎湯啊，茯苓飲啊，五靈散等。大約有30多種草藥方子，多半都是經(jīng)方。從15年的下半年到現(xiàn)在，草藥處方率最高的是91.6%，最低的一天也要74.2%，平均的占比是80%，我想我們這樣一個(gè)小社區(qū)醫(yī)院，這樣的比率也是很高了，當(dāng)然了最好的就是獲得了患者的肯定，畢竟我是14年底才回到了中心上班，好啦，我的第一部分就簡單的介紹這些。
我也從醫(yī)案講起吧，一共有4個(gè)醫(yī)案。
第一個(gè)醫(yī)案是呂某，男，64歲。初診是2015年10月9日，患者自覺鼻竅堵塞，反復(fù)發(fā)作多年，鼻竅堵塞，晨起流清涕。夜間鼻塞常憋醒，怕冷，神疲乏力，大便偏干，面色晄白，脈細(xì)滑，舌淡胖，舌體暗紅，淺齒舌，苔白，當(dāng)時(shí)辯證是太陽，太陰，少陰合并，給以小青龍湯和麻黃附子細(xì)辛湯三劑，患者很有意思，年紀(jì)比較大又比較倔的他說，項(xiàng)大夫3副肯定不能行，我這病了這么多年了，三副藥怎么能行呢?我說，對(duì)癥的話，3副藥就可以使癥狀減輕大半了，患者說，不行，3副肯定不行。強(qiáng)烈的要求我給他多開幾副，但是我還是堅(jiān)持原則，因?yàn)槲矣X得我還是很有信心的，就告訴患者，如果不對(duì)癥的話，你再多吃幾副也是多點(diǎn)苦澀而已。患者很不忿的就走了。
2診的時(shí)候是12月27號(hào)，從10月9日服完第一劑藥之后鼻竅就通了，整個(gè)夜里也沒有再憋醒，并且睡眠明顯好轉(zhuǎn)了，后來，因?yàn)槲彝獬鰧W(xué)習(xí)了一段時(shí)間，患者就沒有再找我，現(xiàn)在又出現(xiàn)了鼻炎，鼻塞加重但是不流清鼻涕，怕冷，手足冷，大便基本正常，脈細(xì)，濡弱，右寸脈弱，舌淡暗，紅，胖，淺齒痕，苔薄黃略膩。辯證是太陽少陰合并，給予了麻黃附子細(xì)辛湯，交泰丸兩劑，再次是29日，服了上方以后鼻塞就明顯改善了，鼻塞流涕基本沒有了，夜間憋醒也沒有了，怕冷減輕，比以前有精神了，大便還是偏干，面色晄白，脈細(xì)滑，舌淡暗，紅，胖，淺齒痕，苔白，繼續(xù)給了麻黃附子細(xì)辛湯，鵝不食草，澤瀉4劑，患者服用上方兩劑以后，癥狀得到了基本控制，后來，患者是來二層耳內(nèi)科拿藥的時(shí)候，專程來4層跟我說，癥狀基本都沒有了，晚上睡覺的時(shí)候也特別的好。鼻子也通暢了，所以說了幾句客套話表示感謝。這是第一例患者。
下面看第二例患者，李某某，男，32歲，初診是2016年3月21日，患者噴嚏流涕一周多?；颊呙看未杭揪桶l(fā)作鼻炎，癥狀噴嚏流清涕，眼睛癢，流淚舌胖，暗紅，苔白膩，右脈滑，左脈偏細(xì)，辯證為太陽太陰合并，因?yàn)殚T診人比較多，這位患者也是去年來找我看過一次，當(dāng)時(shí)給的是小青龍湯3副，當(dāng)時(shí)癥狀就好了，沒再吃藥，所以，今年就慣性思維，給了小青龍湯，加了新夷10G，柴胡10G，給了3副。
二診是2016年3月28日，服藥后噴嚏流涕減輕的不明顯，當(dāng)時(shí)的癥狀見噴嚏流清涕，鼻塞，眼睛癢，流淚，眼結(jié)膜充血發(fā)紅，當(dāng)時(shí)我想，肯定要重新辯證，又詳細(xì)追問他的主癥，患者自覺神疲乏力，沒有精神，陣發(fā)性惡寒，舌胖，暗紅苔白膩，脈滑。重新辯證為太陽太陰少陰合并，給于麻黃附子細(xì)辛湯和真武湯，加吳茱萸和生石膏，精米一小撮，3副，附子生石膏加入精米先煎20分鐘，然后加入其他藥正常煎，囑咐患者第一副的時(shí)候頻繁喝，大約2到3小時(shí)喝一次。
三診是2016年3月31號(hào)，患者服用二診的藥第一劑，噴嚏一天都沒有發(fā)作，而且，鼻竅通暢，而且清涕減少了，眼睛基本不癢了，眼結(jié)膜充血也沒有了，仍微微怕冷，舌胖，暗紅，苔白膩，脈細(xì)滑，自覺辯證準(zhǔn)確，前方附子加量，加到15G，細(xì)辛加到5G，蒼術(shù)加到20G，又加了杏仁，開了4劑，加杏仁是取麻黃湯之意，因?yàn)榛颊邜汉陌Y狀還有，就是為了加強(qiáng)去表寒的作用。
第三個(gè)病例，彭某某，女，這是我單位的一個(gè)同事，1診是2016年的3月22號(hào)，噴嚏流涕10余天，每于春秋天發(fā)作過敏性鼻炎，噴嚏流涕眼睛癢，咽痛，咽干，眼瞼腫，脈沉細(xì)滑，舌紅苔薄少津。簡單的辯證一下感覺偏差不大，就給了小青龍湯為主，加生石膏新夷，增強(qiáng)散表寒通鼻竅的作用又可以清里熱。
二診是2016年3月29號(hào)，服藥后癥狀略有減輕，效果沒有達(dá)到我想要的那個(gè)程度，停藥以后又出現(xiàn)了流涕噴嚏咽痛咽干眼癢流淚，眼瞼浮腫，結(jié)膜發(fā)紅，小便泡沫比較多，尿蛋白增多了，因?yàn)檫@個(gè)患者患有慢性腎炎20多年了，所以她一生病就會(huì)出現(xiàn)這種情況，脈是沉細(xì)滑，舌紅苔黃白相間，就是白苔上面罩了一層黃，當(dāng)時(shí)辯證是太陽太陰陽明合癥，給了小青龍湯，麻黃附子細(xì)辛湯，吳茱萸湯，生石膏的一個(gè)方子。
考慮到清明節(jié)了，過節(jié)期間缺藥，就一次性開了7副。第二天我給同事發(fā)信息問服藥后的變化。效果特別滿意。4月1日，碰見這個(gè)同事，問這個(gè)病情，癥狀基本沒有了，我也就不想再吃藥了。
我們看第4個(gè)醫(yī)案，郭某，女，35歲，初診是2016年3月25號(hào)，患者自述，發(fā)作近20天，鼻塞流涕，夜間鼻塞明顯影響睡眠，眼癢眼瞼紅腫，噴嚏流涕，周身困倦沉重?zé)o力，飲食二便基本正常。右寸脈浮滑，關(guān)尺脈沉弱，左脈懸滑，舌紅，舌尖明顯，齒痕苔薄黃。初診處方給予小青龍湯。加生薏米和茯苓，給了兩副，考慮患者遷延了20多天，有里熱化之勢，所以加了生薏米，茯苓增強(qiáng)健脾去濕去熱的力量。
2診是2016年3月30日，服藥以后流涕量略減，其余癥狀減輕不明顯，刻癥：眼瞼浮腫，眼結(jié)膜充血，眼癢，可以微微出汗了，右寸浮滑關(guān)尺脈沉弱。左脈弦滑，舌紅舌尖明顯，苔薄黃。辯證是太陰少陰陽明合并。給予麻黃附子細(xì)辛湯，加桂枝。吳茱萸，生石膏，桑皮黃芩主要是增強(qiáng)清肺熱的作用，因?yàn)樗嗵τ悬c(diǎn)薄黃，而且時(shí)間有點(diǎn)長了，考慮有化熱的傾向。
3診的時(shí)候是4月1號(hào)，服用第二次的方子后，癥狀明顯減輕了，而且見好了了80%左右，而且鼻竅也通了，能夠正常睡覺了，可以微微汗出，脈沉細(xì)滑，舌紅苔薄黃，然后又開了上一個(gè)方子，4副，繼續(xù)服用，患者說基本沒事了，就沒有再吃藥。
通過4個(gè)病案的介紹，老師們都看出來了，無非是小青龍湯，麻黃附子細(xì)辛湯的應(yīng)用。4個(gè)案例，除第一個(gè)案例初診即效，其余都是第二診重新辯證才給出對(duì)的方子，其實(shí)說白了，就是一個(gè)慣性思維，一看到噴嚏流清涕就想到小青龍湯，好在我初診只給患者開2到3副藥，通過治療發(fā)現(xiàn)，越是這種癥狀比較明顯，患者感覺比較痛苦的，開方就比較精準(zhǔn)，3服藥一定出現(xiàn)療效的。如果由于慣性思維，或者醫(yī)生的水平有限開錯(cuò)了方子，只是2,3副藥，也不會(huì)耽誤患者的病情，不會(huì)太浪費(fèi)患者的時(shí)間和金錢，也能夠讓我在二診的時(shí)候反思，我首診的時(shí)候?yàn)槭裁疮熜Р缓?，重新更精?zhǔn)的辯證處方。
下面，我談一下小青龍湯，麻黃附子細(xì)辛湯是如何辯證應(yīng)用的。也是一點(diǎn)個(gè)人的體會(huì)吧。我第一次成功的用小青龍湯治療鼻炎是在2015年春天，一位70多歲的阿姨，經(jīng)人介紹，來找我看病，她是每逢春天發(fā)作，晨起流清涕，像自來水一樣往下流，根本沒辦法出門，我一下子就想起來聽張立山老師講過，用小青龍湯治療鼻流清涕，像自來水一樣往下淌，果斷給開了小青龍湯，報(bào)銷完后，患者才花3,4塊錢，效果非常的好，前后十幾副藥的樣子，患者癥狀基本消除，非常的高興，還送來了錦旗，經(jīng)常的給我介紹病人，說我的方子非常的管用。每次我才花幾塊錢就把我的病治好了，而且，到其他地方看病，還把其他的地方的病人給我拉過來，通過上面幾個(gè)病例的介紹，我只有一個(gè)患者的舌相，其他三位患者沒有拍舌相。
我就以這個(gè)舌相講一下我的辯證思路吧，這照片上面的照片是二診方子之前的照片，這個(gè)是李某，也就是第二個(gè)病例，我發(fā)現(xiàn)這個(gè)上面的舌體的絲狀乳頭是明顯的發(fā)白，這是外受風(fēng)寒，太陽表征的一個(gè)明顯表證。而患者陣發(fā)性惡寒，神疲乏力，沒有精神，這是少陰癥的表現(xiàn)，以太少兩感，我選擇了麻黃附子細(xì)辛湯，再看一下他的舌苔是白膩的，不粗糙，很細(xì)膩，而且舌體偏于濕滑，這是明顯有寒意。我想起王付老師曾經(jīng)說過，治療寒意用真武湯，我在這里就用上了。而這個(gè)吳茱萸，生石膏也是跟馮世綸馮老會(huì)診學(xué)習(xí)，馮老說胡希恕老先生經(jīng)常用吳茱萸生石膏治療眼面部的癥狀，尤其是眼部，如眼癢，發(fā)紅，眼結(jié)膜充血等。我也直接拿來用上，結(jié)果，產(chǎn)生了滿意的療效。
最后，我總結(jié)一下，小青龍湯治療鼻炎的主要指征，惡寒，怕冷，鼻流清涕，甚至如自來水一樣，眼癢，流淚，脈浮滑，部分患者伴有咽癢咳嗽，或遇到冷風(fēng)咳嗽。
麻黃附子細(xì)辛湯治療鼻炎的指征，是在小青龍湯癥狀基礎(chǔ)上可見惡寒比較明顯，最重要的是患者自覺神疲倦怠，沒有精神，如果不確定呢，可以像我一樣先給患者開三副小青龍，有效果呢再給麻黃附子細(xì)辛湯2到3副。
至于真武湯的應(yīng)用呢，就是直觀的用其溫陽化液，用其扶助身體的陽氣，祛邪外出，我個(gè)人理解，春天陽氣生發(fā)，病人身體虛弱，陽氣生發(fā)不及時(shí)，無法與自然界達(dá)成和諧，致使外邪易以侵襲，此時(shí)用真武湯溫蘊(yùn)助陽去邪外出，而吳茱萸生石膏也是我偷學(xué)來的機(jī)理我就不多說了，老師們臨床可以嘗試著加減應(yīng)用，看看是否確實(shí)有畫龍點(diǎn)睛的作用。
好了，時(shí)間也差不多了，我對(duì)病例的分享也就到這里了，下面，我總結(jié)幾句話吧，第一句話是，我熱愛經(jīng)方，但也不排斥時(shí)方，經(jīng)方用不好一樣徒勞無功，時(shí)方用對(duì)了一樣效果很好，就像我們有的老師就時(shí)方用的非常令人敬佩，通過這幾年時(shí)方經(jīng)方運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)，特別贊同有些同道總結(jié)的兩句話，第一句話是，有效一碗湯，無效三大缸。第二句話是，經(jīng)方好像狙擊手，時(shí)方好像機(jī)關(guān)槍，同樣都可以殺死敵人，只是用的子彈多少的問題。至于如何選擇在于個(gè)人自己喜好。
好了，今天我想講的就這些了，謝謝各位老師的聆聽!
（張士欣 根據(jù)項(xiàng)光燁老師2016年4月8日在精誠中醫(yī)學(xué)會(huì)微信群的講課錄音整理）
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