內(nèi)傷發(fā)熱臨床一般以低熱多見(jiàn)，有時(shí)亦可見(jiàn)高熱，或患者自覺(jué)發(fā)熱或五心煩熱而體溫未見(jiàn)明顯升高。分壯熱、潮熱、微熱三個(gè)類別論述。
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狀 熱
壯熱是指患者熱勢(shì)壯盛，捫之灼手，或伴惡熱煩渴的癥狀。是風(fēng)寒之邪入里化熱，或風(fēng)熱內(nèi)傳，正盛邪實(shí)，里熱亢盛，蒸達(dá)于外的表現(xiàn)，多見(jiàn)于傷寒陽(yáng)明經(jīng)證和溫病氣分階段。
壯熱的發(fā)生機(jī)理是寒邪傳入陽(yáng)明而又未形成腑實(shí)之證，無(wú)形邪熱未與宿食或者大便相搏結(jié)，或邪從熱化或溫邪傳入氣分形成的實(shí)熱證。如《傷寒論》176 條: “傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。”此條舉脈略證，論陽(yáng)明病邪熱熾盛、表里俱熱的證治。脈浮滑者，浮主熱盛于外，滑主熱壅于里，其證屬陽(yáng)明氣分大熱彌漫，邪熱充斥表里內(nèi)外?！皻庵杏啾闶腔稹?，“邪火始所傷陰”，而白虎湯四大主癥 (壯熱、煩渴、大汗出、脈洪大) 皆是火旺的證候。
因此，壯熱的病機(jī)當(dāng)是邪氣郁于陽(yáng)明氣分，陽(yáng)明經(jīng)氣表里俱盛，氣盛則見(jiàn)壯熱。根據(jù)無(wú)形邪熱傳入陽(yáng)明的情況，治當(dāng)清熱瀉火、除煩生津，張仲景主張用白虎湯清陽(yáng)明邪熱，熱去病自安。
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潮 熱
潮熱是指發(fā)熱如潮汐般定作有時(shí)，或按時(shí)而熱勢(shì)增甚，其發(fā)作具有一定的時(shí)間規(guī)律。
日晡潮熱
日晡潮熱，是指發(fā)熱在晡時(shí)升高尤如潮水之有定時(shí)。它不僅限于陽(yáng)明腑實(shí)證，在《傷寒論》和《金匱要略》中又分別見(jiàn)于水熱互結(jié)之結(jié)胸證以及風(fēng)濕痹阻證。
日晡潮熱的發(fā)生無(wú)非是有形和無(wú)形兩類，無(wú)形之邪有風(fēng)、熱、燥，有形之邪則為濕、痰、瘀血、宿食，故陰陽(yáng)合邪是形成日晡潮熱的基礎(chǔ)條件。日晡潮熱的病機(jī)應(yīng)是體內(nèi)陽(yáng)熱過(guò)盛，加之日晡陽(yáng)明經(jīng)旺，助陽(yáng)氣向外透發(fā)，而此時(shí)遇到有形之實(shí)邪纏綿阻滯，正邪交爭(zhēng)劇烈，陽(yáng)熱閉郁于內(nèi)而難以發(fā)越所致。
日晡潮熱的治療臨床當(dāng)識(shí)病機(jī)辨兼證，若潮熱兼見(jiàn)大便不通、腹痛拒按、譫語(yǔ)等陽(yáng)明腑實(shí)證，用大承氣湯峻下熱結(jié); 若潮熱見(jiàn)于水熱互結(jié)之結(jié)胸證，則用大陷胸湯瀉熱逐水; 對(duì)于身疼、發(fā)熱，日晡所劇之風(fēng)濕痹阻證，則用麻杏苡甘湯發(fā)汗解表、祛風(fēng)除濕。
骨蒸潮熱
骨蒸潮熱是形容患者自覺(jué)有熱自骨內(nèi)向外透發(fā)的感覺(jué)，是因人體內(nèi)陰陽(yáng)平衡失調(diào)，陰液不足所導(dǎo)致的午后或夜間體溫升高或自覺(jué)發(fā)熱、面部潮紅、五心煩熱等癥狀的一種熱證，多是陰虛陽(yáng)亢所致。
骨蒸潮熱的發(fā)生機(jī)理為當(dāng)人體陰液虧虛時(shí)，陰陽(yáng)不相匹配而出現(xiàn)的相對(duì)失衡的狀態(tài)，體內(nèi)陽(yáng)氣相對(duì)偏盛，陽(yáng)盛則顯熱象。但此時(shí)的陽(yáng)氣并非真正亢盛，故其熱多是自覺(jué)發(fā)熱，面部潮紅，五心煩熱，而體溫則無(wú)明顯升高。之所以在午后或夜間定時(shí)而發(fā)，是與陰陽(yáng)的消長(zhǎng)有關(guān)。午后衛(wèi)陽(yáng)漸入于里，夜間衛(wèi)陽(yáng)當(dāng)行于里，而陰在午后或夜間，當(dāng)長(zhǎng)而出陽(yáng)分，若陰虛不能長(zhǎng)陽(yáng)，出則里陰尤虛無(wú)以配入里之陽(yáng)，盛陽(yáng)無(wú)配則外浮，故里陽(yáng)相對(duì)亢盛而顯熱象，且熱由里向外而透發(fā)。由于陰液極度虧虛，陽(yáng)氣只是相對(duì)亢盛，熱欲向外透發(fā)而力不足，陰欲限制陽(yáng)氣而虛更甚，故而陽(yáng)熱透發(fā)澀滯難越，郁郁不暢，而出現(xiàn)蒸蒸發(fā)熱。
明代醫(yī)家王肯堂創(chuàng)清骨散治療肝腎陰虧、虛火內(nèi)擾所致的骨蒸潮熱。王肯堂認(rèn)為，腎藏精而主骨，精屬陰，陰虛則精不足，陰虛生內(nèi)熱，故可見(jiàn)骨蒸潮熱。清代張秉成《成方便讀》言:“夫骨蒸一證，肌膚按之不熱，自覺(jué)骨內(nèi)熱勢(shì)蒸蒸而出，每夜五心煩熱，皆由水虧火熾，邪熱伏于陰血之中而致。”治療上主張清虛熱，退骨蒸。明代孫文胤《丹臺(tái)玉案·癆瘵門(mén)》曰:“骨蒸潮熱，微有不同，骨蒸則無(wú)時(shí)而不熱，潮熱則如潮信之來(lái)，必有定期熱者。”孫文胤創(chuàng)調(diào)榮清熱飲治骨蒸屢驗(yàn)。
濕溫潮熱
濕溫潮熱的特點(diǎn)是身熱不揚(yáng)，午后熱甚，退后熱不凈?；颊唠m自覺(jué)熱甚，但初按肌膚多不甚熱，捫之稍久即覺(jué)灼手，此屬濕溫，為濕郁熱蒸之象，是濕溫病特有的一種熱型。
濕溫病午后身熱的機(jī)理是濕遏熱伏，氣機(jī)不宣。濕阻衛(wèi)氣，不得宣泄而發(fā)熱，但熱處濕中，濕邪纏綿難愈，膠著難祛，熱為濕遏，故身熱不揚(yáng);午后外界陽(yáng)氣較盛，“日中陽(yáng)氣隆”之時(shí)可助熱外透，而午后機(jī)體陽(yáng)氣漸衰，抗病能力減弱，濕邪更易阻遏氣機(jī)，故午后熱甚; 而后隨著外界陽(yáng)氣由盛轉(zhuǎn)衰，陰氣由衰而漸盛，熱又漸被濕遏而不得發(fā)越，體溫隨之漸降，故退后熱不凈。因此，濕溫發(fā)熱的病機(jī)當(dāng)是陽(yáng)氣被濕邪所阻遏，遏久則生熱，濕熱互結(jié)以致熱難透達(dá)，濕郁熱蒸于內(nèi)所致。
清代吳鞠通 《溫病條辨》中首創(chuàng)三仁湯用于治療濕溫初起出現(xiàn)身熱不揚(yáng)、午后熱甚的證候。杏仁、白蔻仁、薏苡仁分入三焦，宣發(fā)肺氣，以開(kāi)水源，燥濕化濁以復(fù)脾運(yùn)，淡滲利濕以疏水道，使氣機(jī)宣暢，濕去熱清。
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微 熱
氣虛發(fā)熱
氣虛發(fā)熱因過(guò)度勞累，飲食失調(diào)，或久病失于調(diào)理而引起發(fā)熱伴頭暈乏力、氣短懶言等。
氣虛發(fā)熱的發(fā)生機(jī)理為脾胃氣虛，中氣不足，陰火內(nèi)生?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰: “陽(yáng)氣者，煩勞則張”，指出過(guò)度勞累可致氣不內(nèi)斂而外張。各種不同原因引起的脾胃損傷，必然導(dǎo)致元?dú)獠蛔悖K腑得不到元?dú)獾淖甜B(yǎng)、鼓動(dòng)和控制，就會(huì)發(fā)生升降出入異常即氣機(jī)紊亂，導(dǎo)致虛陽(yáng)外越，氣不內(nèi)斂而發(fā)熱。
此陰火指郁遏之相火，火與元?dú)獠粌闪?，壯火食氣，元?dú)夂膿p則陰火亢而為害則熱從中起，且元?dú)庥?，發(fā)熱愈甚。
氣虛發(fā)熱的病機(jī)應(yīng)為脾胃氣虛，上焦與中焦氣機(jī)阻滯，陽(yáng)氣內(nèi)郁而化熱。根據(jù) 《素問(wèn)·至真要大論》 “勞者溫之”的理論，李東垣立 “甘溫除大熱”之法，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯治療氣虛發(fā)熱。
陰虛發(fā)熱
陰虛發(fā)熱是由于體內(nèi)陰液(精、血、津液) 虧虛，水不制火所致的發(fā)熱。
陰虛發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制是陰精虧虛，陽(yáng)熱偏盛，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)亢致熱。陰虛而生內(nèi)熱，故見(jiàn)低熱。人體陽(yáng)氣晝行于陽(yáng)，而夜行于陰，由于夜間陽(yáng)入于陰，體內(nèi)陽(yáng)氣必然更盛，此類患者本就陰虛不能制陽(yáng)，故陽(yáng)相對(duì)有余，因而每于夜間低熱發(fā)作，有一定的時(shí)間規(guī)律。盜汗是因入睡后人體陽(yáng)入于陰，體內(nèi)有余之陽(yáng)氣蒸動(dòng)不足之陰液，汗乃自出。陰經(jīng)虛熱從手心的兩側(cè)勞宮穴、足心的兩側(cè)涌泉穴、心胸部的膻中穴等五個(gè)部位發(fā)散，故見(jiàn)五心煩熱。
腰為腎之府，腎陰不足，腰膝失養(yǎng)則酸軟。腎主骨生髓，腦為髓海，耳為腎竅，腎虛不充于清竅，故眩暈耳鳴。陰液不足，肌膚失于濡養(yǎng)見(jiàn)形體消瘦。虛火上炎，兩顴充血見(jiàn)紅赤。心藏神，心陰虛而虛熱內(nèi)擾，故少寐; 肝藏魂，肝陰虛則虛熱內(nèi)擾致魂不守舍，故多夢(mèng)。陰不足而血液黏稠，故見(jiàn)舌紅; 陰液不能正常蒸化上乘于口以生舌苔，故見(jiàn)苔少。陰虛而血脈不充，則脈細(xì); 虛熱鼓動(dòng)血行加速，故見(jiàn)脈數(shù)之象。 由于陰虛不能制陽(yáng)，陽(yáng)氣相對(duì)有余，熱邪郁閉機(jī)體不能透發(fā)，故而出現(xiàn)一系列陰虛的癥狀。因此，陰虛發(fā)熱之因亦是氣郁生熱，陰虛則燥澀，氣行不暢而郁滯化熱。
陰虛發(fā)熱大體上當(dāng)以養(yǎng)陰清熱或滋陰降火為法，即所謂 “壯水之主，以制陽(yáng)光”，若熱久不退者，適當(dāng)佐以舒暢氣機(jī)。治療上根據(jù)臟腑的不同而各有側(cè)重。肺陰虛者，方用沙參麥冬湯等養(yǎng)陰潤(rùn)肺; 肝陰虛者，方用補(bǔ)肝湯等滋養(yǎng)肝陰; 腎陰虛者，方用六味地黃湯等滋補(bǔ)腎陰。
氣郁發(fā)熱
凡是因情志不舒，氣機(jī)郁滯，久郁化火而致的發(fā)熱皆屬于氣郁發(fā)熱的范疇。氣郁發(fā)熱的機(jī)理是肝失條達(dá)，氣機(jī)壅滯不通，郁而化熱。
氣郁發(fā)熱的病機(jī)當(dāng)有兩方面解釋: 一則是因氣機(jī)阻滯不通，氣相對(duì)有余，久郁而化熱，即“氣有余便是火”; 一則是因氣弱推動(dòng)無(wú)力，氣不得以升降舒展而發(fā)熱，即 “弱者氣著則病”。
無(wú)論是氣機(jī)阻滯不通還是氣弱推動(dòng)無(wú)力，發(fā)熱的產(chǎn)生皆是由于陽(yáng)氣受阻，運(yùn)行不暢，郁結(jié)于內(nèi)。從病機(jī)的角度辨證施治，氣郁發(fā)熱臨床當(dāng)疏肝解郁、滋陰清熱，方以丹梔逍遙散加減化裁。
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