偶然看到一個(gè)案例：E航空公司一架空客A320飛機(jī)執(zhí)行從A到B的航班。在起飛前，機(jī)組未對(duì)機(jī)載慣性導(dǎo)航系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱“慣導(dǎo)”）進(jìn)行正確的初始位置校準(zhǔn)和核實(shí)；在使用錯(cuò)誤的位置信息起飛后，未采用正確的方法恢復(fù)導(dǎo)航，反而錯(cuò)誤地重置了3部慣導(dǎo)，造成3部慣導(dǎo)不能正常工作，飛機(jī)進(jìn)入直接法則；機(jī)組依靠備用儀表和原始導(dǎo)航飛行，在管制員的監(jiān)視與引導(dǎo)下，航班備降到C機(jī)場(chǎng)?，F(xiàn)代飛機(jī)在安全性和可靠性方面的表現(xiàn)都非常突出，怎么會(huì)發(fā)生這樣的事件呢？
事件釀成過(guò)程
事情經(jīng)過(guò)是這樣的：
當(dāng)天凌晨，維修人員在通電后校準(zhǔn)慣導(dǎo)，在多功能控制顯示組件（MCDU）起始頁(yè)面上輸入了C機(jī)場(chǎng)的位置（而飛機(jī)此時(shí)在100多公里外的A機(jī)場(chǎng)），以激活慣導(dǎo)系統(tǒng)。
隨后，機(jī)組登機(jī)，3部慣導(dǎo)已在導(dǎo)航位，校準(zhǔn)（ALIN）燈無(wú)閃爍，慣導(dǎo)已完成了校準(zhǔn)。副駕駛進(jìn)行駕駛艙準(zhǔn)備，在完成飛行計(jì)劃輸入后，MCDU出現(xiàn)“GPS主用失去”等提示信息，機(jī)組在未核實(shí)的情況下，隨手作了清除處理。起飛前，MCDU上導(dǎo)航數(shù)據(jù)頁(yè)面甚高頻全向無(wú)線電信標(biāo)（VOR）自動(dòng)顯示C機(jī)場(chǎng)的甚高頻全向無(wú)線電信標(biāo)/測(cè)距（VOR/DME）臺(tái)。在被機(jī)長(zhǎng)拒選后，又跳出C機(jī)場(chǎng)附近的另一個(gè)VOR/DME臺(tái)，再次被機(jī)長(zhǎng)拒選。
飛機(jī)正常從A機(jī)場(chǎng)起飛。A機(jī)場(chǎng)管制員指揮飛機(jī)左轉(zhuǎn)直飛GS點(diǎn)，機(jī)組發(fā)現(xiàn)飛機(jī)左轉(zhuǎn)與飛行計(jì)劃預(yù)期不一致，機(jī)長(zhǎng)嘗試使用直飛GS點(diǎn)恢復(fù)導(dǎo)航，但發(fā)現(xiàn)飛機(jī)向后轉(zhuǎn)彎，并沒(méi)有飛向GS，隨后改為“航向”模式飛行，機(jī)組試圖找出原因。
在隨后的判斷處置期間，中間座觀察員在未征得機(jī)長(zhǎng)同意的情況下，將3部慣導(dǎo)開(kāi)關(guān)擰到關(guān)位后再調(diào)到導(dǎo)航位，試圖在空中進(jìn)行快速校準(zhǔn)。隨即，飛機(jī)主顯示器的姿態(tài)和地圖、航向數(shù)據(jù)丟失，飛行指引消失，自動(dòng)駕駛和自動(dòng)油門斷開(kāi)，并出現(xiàn)主警告。后來(lái)，在C機(jī)場(chǎng)管制員的幫助下，飛機(jī)只得使用備用儀表改航在C機(jī)場(chǎng)備降。
筆者基本認(rèn)同調(diào)查人員的調(diào)查結(jié)論：機(jī)組在進(jìn)行駕駛艙準(zhǔn)備時(shí)，未遵守標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）；機(jī)組對(duì)出現(xiàn)的一系列警告和飛機(jī)位置與起始點(diǎn)存在偏差等信息，未按要求進(jìn)行認(rèn)真判讀，盲目實(shí)施清除；機(jī)組處置非正常情況的能力較弱，當(dāng)飛機(jī)起飛后出現(xiàn)位置顯示不正常時(shí)，機(jī)組未能判明原因，也未使用正確方法對(duì)飛機(jī)進(jìn)行位置更新；觀察員理論知識(shí)薄弱，對(duì)飛行管理的導(dǎo)航原理不清楚；機(jī)組資源管理存在漏洞，對(duì)機(jī)載設(shè)備的有效性缺少正確的評(píng)估，在未完成飛行電子中央監(jiān)控（ECAM）程序、進(jìn)近準(zhǔn)備、進(jìn)近簡(jiǎn)令和檢查單的情況下，就實(shí)施進(jìn)近和著陸。
知識(shí)結(jié)構(gòu)不全的危害
現(xiàn)代客機(jī)，會(huì)聚了當(dāng)今世界最為先進(jìn)的人類智慧。要自如地駕馭它，就必須充分了解它、理解它，進(jìn)而掌握它。也就是說(shuō)，要實(shí)現(xiàn)“人機(jī)合一”，飛行員必須不斷完善飛行知識(shí)結(jié)構(gòu)，調(diào)整飛行心理態(tài)度，磨煉?cǎi){駛技術(shù)，實(shí)現(xiàn)人、機(jī)同步協(xié)調(diào)平衡發(fā)展。
“人、機(jī)”系統(tǒng)雖然屬于高科技，但仍然十分脆弱。如果飛行員的知識(shí)結(jié)構(gòu)不全或者不合理，將給飛行安全帶來(lái)難以估量的危害。歸納起來(lái)，有以下四點(diǎn)：
一是蠶食標(biāo)準(zhǔn)操作程序。通常，人都有趨于簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)化和走捷徑的傾向。如果對(duì)SOP沒(méi)有深刻的理解，機(jī)組在程式化、日復(fù)一日的起飛巡航降落過(guò)程中，就會(huì)隨心所欲地省略和簡(jiǎn)化本來(lái)嚴(yán)謹(jǐn)、精煉、缺一不可的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。最后，實(shí)際飛出來(lái)的程序與SOP相比，恐怕就有了天壤之別。這樣的飛行，必然造成安全防線洞開(kāi)，風(fēng)險(xiǎn)環(huán)生。
二是胸中無(wú)數(shù)，跟著感覺(jué)飛。如果機(jī)組對(duì)航空理論、機(jī)型理論、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)一知半解，就會(huì)造成盲目飛行、無(wú)效操縱，甚至錯(cuò)誤決斷，帶來(lái)許多風(fēng)險(xiǎn)。在前文的例子中，由于觀察員對(duì)慣導(dǎo)校準(zhǔn)的理論存在錯(cuò)誤理解，居然在空中進(jìn)行所謂的“快速校準(zhǔn)”，讓本來(lái)已經(jīng)陷入危局的飛行“雪上加霜”。
三是飛行決斷處事不大氣。由于對(duì)民航規(guī)章、公司運(yùn)行政策不清楚，遇到運(yùn)行難題時(shí)，機(jī)組不知道應(yīng)該如何處理。因?yàn)閷?duì)規(guī)定不甚了了，所以缺乏自信，遇事猶豫不決，拿不定主意，更不敢擔(dān)責(zé)，雞毛蒜皮的事情都要打電話反復(fù)問(wèn)公司、問(wèn)簽派。
四是被危險(xiǎn)的心理態(tài)度所左右。在導(dǎo)致飛行事故的諸多人為因素中，經(jīng)常能看到僥幸、沖動(dòng)、逞能、反權(quán)威和順從等危險(xiǎn)飛行心理態(tài)度的蹤影。這些心理態(tài)度，人皆有之。而危險(xiǎn)的飛行心理態(tài)度，正是機(jī)組違章屢禁不止的人因基礎(chǔ)。如果這種心理傾向過(guò)于明顯，再好的規(guī)章、再完善的設(shè)備、再高強(qiáng)的技術(shù)，都有存在失效的風(fēng)險(xiǎn)。在飛行中，當(dāng)機(jī)組特別是機(jī)長(zhǎng)的行為呈現(xiàn)情緒化有余、理性不足的時(shí)候，恐怕就是被這些負(fù)面心理態(tài)度綁架了。
吃透7本書(shū)
那么，作為某一機(jī)型的機(jī)長(zhǎng)，其知識(shí)結(jié)構(gòu)應(yīng)該是什么樣的呢？筆者認(rèn)為，在完成飛行學(xué)員全部課程培訓(xùn)之后，副駕駛在航空公司執(zhí)行數(shù)百個(gè)航班，并逐漸成長(zhǎng)為機(jī)長(zhǎng)的漫長(zhǎng)過(guò)程中，其知識(shí)結(jié)構(gòu)應(yīng)從七個(gè)方面來(lái)完善。按照需求邏輯，排序如下：
如果要掌握飛機(jī)各系統(tǒng)是如何工作的，那么必須吃透《飛行機(jī)組操作手冊(cè)》（FCOM）；如果要掌握機(jī)組應(yīng)該如何飛，那么必須吃透《標(biāo)準(zhǔn)操作程序》（SOP）；如果要掌握飛行操作技巧，那么必須吃透《飛行機(jī)組訓(xùn)練手冊(cè)》（FCTM）；如果要掌握飛機(jī)帶哪些故障項(xiàng)目還可以飛，那么必須吃透《最低設(shè)備清單》（MEL）；如果要掌握在飛行中遇到故障時(shí)機(jī)組應(yīng)該如何處置，那么必須吃透《快速檢查單》（QRH）；如果要掌握航班應(yīng)該按什么政策、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定來(lái)飛，那么必須吃透公司《運(yùn)行手冊(cè)》；如果要清楚自己的個(gè)性心理特征、清楚自己的能力邊界在哪里，那么請(qǐng)吃透《機(jī)組資源管理》（CRM）。
在上述不安全事件中，副駕駛執(zhí)行SOP有遺漏，留下了隱患；機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有落實(shí)交叉檢查，帶著隱藏的問(wèn)題起飛，在空中未采用正確的位置更新程序，未遵守FCTM；觀察員對(duì)FCOM部分內(nèi)容不掌握，對(duì)慣導(dǎo)的理論存在錯(cuò)誤理解，居然在空中進(jìn)行“快速校準(zhǔn)”，而且沒(méi)有征得機(jī)長(zhǎng)同意，擅自將慣導(dǎo)開(kāi)關(guān)擰至關(guān)位后再旋轉(zhuǎn)到開(kāi)位；在未完成ECAM、進(jìn)近準(zhǔn)備和進(jìn)近簡(jiǎn)令的情況下，機(jī)組倉(cāng)促實(shí)施進(jìn)近和著陸，表明其CRM能力薄弱。
上述7本書(shū)決定了機(jī)長(zhǎng)“飯碗”的大小和深淺。飛行員在從副駕駛邁向機(jī)長(zhǎng)的過(guò)程中，必須將其吃透。
?。ㄗ髡呦抵袊?guó)民航科學(xué)技術(shù)研究院總飛行師、機(jī)長(zhǎng)、民航局特聘專家）
延伸
如何吃透7本書(shū)
《飛行機(jī)組操作手冊(cè)》（FCOM）
這是飛行機(jī)組使用的支持文件，能為他們提供所需的飛機(jī)操作、技術(shù)、程序和性能特性方面的資料。
學(xué)習(xí)技巧：
1.系統(tǒng)研讀，形成整體的知識(shí)結(jié)構(gòu)。FCOM內(nèi)容通常分為六大部分：飛機(jī)系統(tǒng)描述、程序、限制數(shù)據(jù)、性能、操作工程通告和飛機(jī)機(jī)組通告。
2.應(yīng)對(duì)非常之需，熟練非常之策。對(duì)非正常程序/應(yīng)急程序要“拳不離手、曲不離口”，經(jīng)常進(jìn)行復(fù)習(xí)。每次飛行前，要協(xié)同或默念“十大記憶項(xiàng)目”（機(jī)組失能、近地警告、應(yīng)急下降的即刻動(dòng)作、不可靠速度指示/ADR檢查程序的即刻動(dòng)作、剎車失效、失速改出、離地時(shí)出現(xiàn)失速警告、防撞警告TCAS、風(fēng)切變和前方風(fēng)切變）。
3.飛行操作限制和飛行性能圖表，也是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。
《標(biāo)準(zhǔn)操作程序》（SOP）
航空公司的SOP，是以飛機(jī)制造廠家推薦的SOP為藍(lán)本，根據(jù)航空公司的實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行相應(yīng)的修改和補(bǔ)充而成的。它是飛行機(jī)組成員在運(yùn)行過(guò)程中正常操作的依據(jù)，每位飛行員必須嚴(yán)格按照SOP來(lái)執(zhí)行操作。標(biāo)準(zhǔn)操作程序包括飛機(jī)檢查、飛行準(zhǔn)備、飛行正常程序和標(biāo)準(zhǔn)喊話。
學(xué)習(xí)技巧：
1.按“動(dòng)作流程圖”或“動(dòng)作串”來(lái)記憶SOP并操作飛機(jī)，將動(dòng)作固化。
2.不但要知道本動(dòng)作如何做，還應(yīng)該清楚為什么要這樣做。
3.不允許省略、簡(jiǎn)化、顛倒動(dòng)作。
《飛行機(jī)組訓(xùn)練手冊(cè)》（FCTM）
它是為補(bǔ)充FCOM而發(fā)行的，目的是為飛行員提供如何操縱飛機(jī)的應(yīng)用信息，應(yīng)同時(shí)結(jié)合FCOM使用。完整的FCTM通常包括7個(gè)部分，每個(gè)部分都提供了大量的專業(yè)背景知識(shí)。飛行員仔細(xì)研讀之后，就可以實(shí)現(xiàn)從“知其然”向“知其所以然”飛躍。因此，精讀10遍不算多。
學(xué)習(xí)技巧：
1.琢磨透“金科玉律”。為了預(yù)防事故或飛行不安全事件，空客公司提煉出了適用于所有正常操作和應(yīng)急情況的操作指南。最初，該操作指南為8條，經(jīng)過(guò)相當(dāng)一段時(shí)間的運(yùn)行實(shí)踐，現(xiàn)已經(jīng)濃縮為4條。筆者認(rèn)為，這4條操作指南高度凝練，須潛心領(lǐng)悟，積極實(shí)踐，勤于總結(jié)。
2.下功夫研讀“不正常操作”部分。這部分內(nèi)容非常翔實(shí)地介紹了發(fā)生典型不安全項(xiàng)目的影響因素、作決斷的提示和行動(dòng)的程序與流程圖，讓人一目了然。
《最低設(shè)備清單》（MEL）
這是航空公司根據(jù)飛機(jī)制造廠家提供的主最低設(shè)備放行清單和飛行手冊(cè)，并結(jié)合公司的改裝情況編訂而成的。
學(xué)習(xí)技巧：
1.熟悉整本書(shū)的結(jié)構(gòu)和查詢使用方法，從而提高處置效率。
2.在第一部分（縮略語(yǔ)、ECAM信息表）和第二部分（最低設(shè)備清單）上下功夫，做到既能核實(shí)維護(hù)項(xiàng)目是否完成，又能清晰地知道機(jī)組應(yīng)該做好哪些相應(yīng)項(xiàng)目和在運(yùn)行上有哪些具體限制。
《快速檢查單》（QRH）
因?yàn)榭湛惋w機(jī)裝有電子中央監(jiān)控（ECAM），所以空客飛機(jī)的QRH內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)潔一些。這里以波音737NG飛機(jī)為例，簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)QRH的學(xué)習(xí)。
學(xué)習(xí)技巧：
1.掌握手冊(cè)的結(jié)構(gòu)與使用方法，特別是對(duì)“非正常檢查單”的使用原則、時(shí)機(jī)、注意事項(xiàng)要細(xì)細(xì)揣摩。
2.將風(fēng)險(xiǎn)度高的項(xiàng)目及其處置方法作為重點(diǎn)，并經(jīng)常復(fù)習(xí)。在巡航飛行中，如果條件允許，機(jī)組可對(duì)照座艙設(shè)備協(xié)同演練。
3.對(duì)其他系統(tǒng)故障部分，要常閱常新。對(duì)性能圖表部分，也要經(jīng)常看看，做到一手抓“理”（定性理論），一手抓“數(shù)”（飛行性能數(shù)據(jù)）。
《運(yùn)行手冊(cè)》
它闡述了公司運(yùn)行系統(tǒng)的組織機(jī)構(gòu)，明確了主要人員職責(zé)，規(guī)定了運(yùn)行的工作內(nèi)容、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作程序，規(guī)范了實(shí)施運(yùn)行過(guò)程中的行為?？梢哉f(shuō)，遵循了《運(yùn)行手冊(cè)》，就遵循了民航大大小小的相關(guān)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)。
學(xué)習(xí)技巧：
在通讀手冊(cè)的基礎(chǔ)上，應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)和掌握運(yùn)行管理、運(yùn)行控制、飛機(jī)要求與機(jī)坪運(yùn)作、飛行運(yùn)行、最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)上安全管理和應(yīng)急處置等內(nèi)容。
《機(jī)組資源管理》（CRM）
CRM是指為達(dá)到安全、高效飛行的目的，機(jī)組有效地利用所有可用資源識(shí)別、應(yīng)對(duì)威脅，預(yù)防、糾正差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)、處置非預(yù)期的航空器狀態(tài)的過(guò)程。
學(xué)習(xí)技巧：
1.重點(diǎn)掌握威脅與差錯(cuò)管理，文化、標(biāo)準(zhǔn)操作程序與CRM，影響團(tuán)隊(duì)工作表現(xiàn)的個(gè)人因素，情景意識(shí)，工作負(fù)荷管理，決策，領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)作等。
2.與客艙乘務(wù)組的CRM，應(yīng)重點(diǎn)掌握緊急撤離、水上迫降和反非法干擾等。
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