九色国产,午夜在线视频,新黄色网址,九九色综合,天天做夜夜做久久做狠狠,天天躁夜夜躁狠狠躁2021a,久久不卡一区二区三区

文｜劉鐵權(quán)

來源｜醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

最近臨床工作中，經(jīng)歷了一些雖然看上去并不復(fù)雜，但是診斷過程多少有些曲折的病例?？偨Y(jié)下來感覺作為一個內(nèi)科醫(yī)生，大量的知識儲備、完備的臨床思維非常重要。

臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識，以患者為中心，通過充分的溝通和交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，結(jié)合其他可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭和人文背景，根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動。

下面通過臨床工作中遇到的四個真實(shí)病例，與大家分享自己的體會。

反復(fù)低鈉、低鉀

患者，女，50歲。近期出現(xiàn)乏力癥狀，于門診化驗(yàn)，明顯低鈉、低鉀，門診醫(yī)生具體診治不詳。癥狀持續(xù)，后來收入病房，給與補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

一日夜間癥狀加重，急診收入病房。除了化驗(yàn)普通生化指標(biāo)，沒做特殊檢查，靜脈及口服補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉。

雖然這時候我也不知道是什么病，但是在我的知識儲備里內(nèi)分泌系統(tǒng)及一些少見的腎臟疾病可以引起電解質(zhì)紊亂。接著分析患者出沒有導(dǎo)致攝入減少的因素、尿便沒有明顯變化，所以這時高度懷疑是內(nèi)分泌系統(tǒng)的問題。

次日上班找來內(nèi)分泌的老醫(yī)生會診，結(jié)論是患者懷孕生產(chǎn)時有大出血，垂體低功引起了腎上腺低功。給與替代治療，患者化驗(yàn)指標(biāo)很快改善。

我們不能僅僅滿足于低鉀血癥、低鈉血癥、電解質(zhì)紊亂的臨床診斷，應(yīng)該去挖掘表象背后的病因。

大細(xì)胞性貧血

患者為中老年男性，幾年前因?yàn)槲赴┬形溉?，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)貧血，血常規(guī)結(jié)果均提示大細(xì)胞性貧血。住院期間輸血、注射維生素B₁₂，每一段時間反復(fù)住院。這次正好來復(fù)查胃鏡。

面對診斷不明的患者，我習(xí)慣性地翻閱電子病例，簡單問了問平時吃什么藥，患者的回答是平時什么藥都不吃（實(shí)際上平時可能間斷吃維生素B₁₂）。

大細(xì)胞貧血一般是由于缺乏維生素B₁₂或葉酸導(dǎo)致。由于經(jīng)濟(jì)條件的改善，單純的營養(yǎng)不良幾乎很少見。維生素B₁₂的吸收有賴于胃黏膜正常的分泌功能和連續(xù)完整的腸道。胃全切后就失去了吸收維生素B₁₂的基礎(chǔ)——內(nèi)因子。

這種情況下，治療方法就是終身注射、而非口服維生素B₁₂?？赡苁腔颊叩囊缽男詥栴}，沒有遵從醫(yī)囑導(dǎo)致的。

小細(xì)胞性貧血

患者中老年男性，近幾年反復(fù)出現(xiàn)貧血，經(jīng)過骨穿、血常規(guī)、生化等檢查，明確為缺鐵性貧血。

即使在大醫(yī)院治療后，還是反復(fù)貧血。做腸鏡的時候我就問他是什么原因?qū)е碌娜辫F，患者表示不知道。腸鏡很快進(jìn)到了回腸末端，黏膜都是光滑的。和往常不一樣，我繼續(xù)進(jìn)鏡將近20cm，終于見到一處近環(huán)腔的潰瘍、白苔、管腔略狹窄。這時患者出現(xiàn)了不耐受的表現(xiàn)，不得不停止進(jìn)鏡。后來患者才說，以前有人懷疑他是克羅恩病，但是也沒有系統(tǒng)的診治，也沒有克羅恩病的典型癥狀。

我們都知道，紅細(xì)胞生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，其中鐵、葉酸、維生素B₁₂是三個重要部分。但是缺鐵性貧血絕對不是一種病，它只是很多種疾病的臨床表現(xiàn)。單純的營養(yǎng)不良缺鐵已經(jīng)很少見，更多的是消化道失血、月經(jīng)過多失血和慢性病性貧血。對于成年男性，無疑消化道失血是最多見的，先通過最簡單的化驗(yàn)便潛血確認(rèn)是否存在消化道失血，甚至是進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測，最好是能夠采取敏感度更高的免疫法來檢測便潛血。

正確的臨床思維，要求我們要先確立疾病的因果關(guān)系，只有沿著正確的因果關(guān)系，才能逐漸尋找證據(jù)、完善證據(jù)鏈條。僅有正確的思維還不夠，疾病數(shù)目眾多、典型和不典型的都有。只有充足的知識儲備，才能應(yīng)對這些挑戰(zhàn)。對于那些比上面病例復(fù)雜更多的疾病，知識勝過經(jīng)驗(yàn)。

腹痛待查

患者老年女性，夜班時急診以“腹痛待查”收入院。

去詢問病史的時候，患者要翻身坐起來，就這么一個動作我就懷疑患者不是腹痛，而是腰痛引起的。患者如果腰痛，翻身起床的特點(diǎn)是很明顯的，首先把身體側(cè)翻過來，之后用手拄著床，靠手臂力量把身體推起來，同時臉上有痛苦的表情。

果然，查體的結(jié)果是腰椎局部壓痛。最終的診斷結(jié)果是肺癌、腰椎轉(zhuǎn)移。這是由于腰椎疾病引起的腹部牽涉痛。

這個病例提示我們，一定要注意細(xì)節(jié)的觀察，同時腦海里時刻想著腹痛的鑒別診斷，不僅僅是肚子里的東西會引起腹痛。通過細(xì)節(jié)，找到最佳的切入點(diǎn)，一步步完成診斷。其實(shí)這個患者按照入院常規(guī)，也應(yīng)該去拍胸片，腰痛會做個CT，不至于漏診。區(qū)別在于我們應(yīng)該盡量爭取沿直線到達(dá)終點(diǎn)。

臨床思維是面對疑難問題的一種刨根問底的精神，遇到已有的診斷不能解釋整個疾病情況，要抱著懷疑的態(tài)度，去重新思考。平時要注重知識的積累，善于在錯綜復(fù)雜的情況中總結(jié)病例最主要的表現(xiàn)。分別對每種特征表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷，獲得多條線索，如果多條線索會有一個交叉點(diǎn)，這個點(diǎn)可能就是最后的診斷。

簡單總結(jié)一下，我認(rèn)為臨床思維就是在針對疑難疾病診斷、鑒別診斷過程中，綜合運(yùn)用掌握的知識、在問診和查體基礎(chǔ)上合理利用輔助檢查，最終得出結(jié)論的過程。

要做好這個過程，有兩個方面很重要：