今天看了一篇來源于中國婦產(chǎn)科網(wǎng)的文章《停止濫用黃體酮給孕婦保胎！》，態(tài)度鮮明，且言辭犀利。黃體酮保胎，一直以來被奉為經(jīng)典。前兩天我才發(fā)了一篇《“過度保胎”會增加胎兒畸形風險嗎？》的文章，鑒于當年曾在《先兆流產(chǎn)查孕酮的意義》一文中強烈表態(tài)，不支持孕早期保胎，一直覺得自己膽兒太肥，怕被碉堡，于是提出“如果保胎，寧左勿右”的觀點，希望“挽回損失”。今天讀到這篇文章，又讓我膽兒肥起來了。
孕酮低就是低，這個世界上沒有什么“孕酮偏低”。
“孕酮偏低”，還“先兆流產(chǎn)”，我就不明白了，我們測孕酮到底是為嘛呢？
對不確定妊娠性質(zhì)的早孕，查孕酮有明確意義的界定值是：孕酮小于5ng/ml，考慮無活性妊娠，如流產(chǎn)、胎?；?qū)m外孕；孕酮大于25ng/ml，考慮為宮內(nèi)有活性的妊娠。至于5ng/ml~25ng/ml的檢測值，應當是無明確意義的。
僅僅因為孕酮20ng/ml,或者10ng/ml，就診斷“孕酮偏低”，就給予保胎是沒有道理的。妊娠部位、妊娠性質(zhì)都不明確，是死是活都不曉得的情況下就開始補黃體酮，更加是在“耍流氓”。
是妊娠“激勵”孕酮，而不是孕酮“激勵”妊娠。
因為有妊娠，月經(jīng)黃體才轉(zhuǎn)化為妊娠黃體；因為有妊娠，黃體期的孕酮高峰才會不消退；因為有妊娠，孕酮水平才會持續(xù)走高。妊娠之所以“激勵”孕酮，是因為它喜歡啊，它喜歡要多少就“激勵”多少，它可能早晨“激勵”20ng，傍晚“激勵”50ng，只要它愿意。
關于早孕胚胎活性，我更相信HCG翻倍或胎心。
注意是“或”而不是“和”。妊娠活性好不好，剛開始只要看HCG翻倍好不好就行了。等胎心出現(xiàn)以后，HCG就可以靠邊站了。心跳都DuangDuang的，你還有什么不滿足的？
HCG才真正是屬于胚胎的產(chǎn)物，孕酮根本不是。HCG翻倍好，才能體現(xiàn)胚胎的活性，跟孕酮水平?jīng)]半毛錢關系。
HCG不會一直翻倍，HCG的高峰在孕8~10周，所以當HCG只有幾十、幾百、幾千的時候，咱們看翻倍才有意義，要是都上萬了，還持續(xù)翻倍，那是逆天的節(jié)奏。（幾十萬，上百萬的HCG水平，通常見于葡萄胎或絨癌）
受精卵著床，好比是播種。種子埋進土里，我不知道種子好不好，不知道它會不會活，也不知道有沒有生根。等種子發(fā)芽出土，咱們就知道了！同樣的道理，剛查出懷孕，我們也不知道胚胎是死是活，妊娠能不能維持，絨毛活性夠不夠，等看到胎心，咱們也就知道了！很多人就是心急，好在妊娠是長在子宮里面，要是妊娠是埋在土里面，我估計好多心急的寶媽得每天把土刨開看一遍，看看胚胎長沒長。
（別問我“寶寶健康不健康？”，我就只看到它現(xiàn)在是活的。我現(xiàn)在也是活的，你能告訴我還能活多久嗎？）
“先兆流產(chǎn)”很多時候就是個偽命題。
先兆流產(chǎn)，教課書的定義是：妊娠28周前，先出現(xiàn)少量的陰道流血、繼而出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰痛，盆腔檢查宮口未開，胎膜完整，無妊娠物排出，子宮大小與孕周相符。如癥狀加重，可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。
先兆流產(chǎn)——難免流產(chǎn)——流產(chǎn)，這是個連續(xù)過程。從這一串連續(xù)性的名詞，我們可以看出，定義“先兆流產(chǎn)”，其實是因為害怕“流產(chǎn)”，為了治療流產(chǎn)，而把出現(xiàn)流產(chǎn)前類似癥狀的人單獨歸了個類。于是，我們把少量陰道流血、輕微小腹痛，都診斷為“先兆流產(chǎn)”。但是這樣的診斷是否正確呢？我們再回顧一下先兆流產(chǎn)定義里的一組很關鍵的連詞“先……繼而……”。這說明先兆流產(chǎn)應當是一種進展狀態(tài)，而非靜止狀態(tài)。這種進展狀態(tài)，如果持續(xù)進展，接下來就是“難免流產(chǎn)”，在難免流產(chǎn)之前，也許能逆轉(zhuǎn)，也許不能逆轉(zhuǎn)，難免流產(chǎn)的必然結局就是流產(chǎn)或者不全流產(chǎn)。
孕早期胚胎自然淘汰率本來就高，這個自然淘汰是合理的自然淘汰，是優(yōu)中選優(yōu)的過程。孕早期流產(chǎn)的胚胎，大多數(shù)都是存在質(zhì)量問題才流產(chǎn)的，而真正需要重視保胎的早期流產(chǎn)，應當是少數(shù)。
早孕期保胎的問題，應當參考復發(fā)性流產(chǎn)的診斷。因為我們并沒有很好手段能提前知道某個胚胎自身是否健全，是屬于因為自然淘汰流產(chǎn)，還是其他某種因素流產(chǎn)，唯一簡單有效的辦法，就是靠實踐去證明。
正常妊娠，在孕早期出現(xiàn)血性分泌物，也是非常常見的現(xiàn)象，動不動就以此診斷“先兆流產(chǎn)”，是沒有道理的。但是現(xiàn)在的孕婦又無比脆弱，無比脆弱的孕婦懷上了無比金貴的胚胎，哪怕是個要流產(chǎn)的胚胎，都是金貴的。在當前無比緊張的醫(yī)患形勢下，面對懷著無比金貴胚胎的無比脆弱的孕婦，醫(yī)生“要”（強調(diào)）給孕婦挑明有“先兆流產(chǎn)”這回事；無比脆弱的孕婦聽到“先兆流產(chǎn)”這個詞之后，流露出的焦慮不安，促使醫(yī)生堅定地在診斷欄寫下了“先兆流產(chǎn)”幾個字，打或不打“?”。打不打“？”其實都沒有關系，如果這個孕婦流產(chǎn)了，那說明診斷下對了，如果這個孕婦沒有流產(chǎn)，反正也無法核實這個診斷的對錯，反而可能說是“保胎”有功。
中國的“先兆流產(chǎn)”這個診斷，可能絕大多數(shù)都是不成立的。如何能減少這樣的過度診斷，以及這樣的過度診斷帶來的過度治療？醫(yī)生的努力是一方面，另一方面，恐怕還得要讓公眾，尤其是即將被扣“帽子”的孕婦本人，能真心接受“自然流產(chǎn)”這樣的現(xiàn)實。大家換個位置想一想，如果你是醫(yī)生，讓你面對完全不能接受“自然流產(chǎn)”這種可能性的孕婦，你還能怎么做？（順便說一句，黃體酮真的很便宜，用過的人都知道，就算真有回扣，醫(yī)生也不削于賺這點錢。）
孕中期的“先兆流產(chǎn)”更有診斷價值。
妊娠能維持到中期，都還是活的，說明這個胎兒是值得期待的，值得期待的胎兒，我們對它的重視和努力才是有意義的。孕中期的流產(chǎn)，多與子宮因素有關，如子宮畸形、宮頸機能不全、腺肌癥等。并且孕中期的胎兒，如果能延長些，到了孕晚期，胎兒就有機會活。（國內(nèi)也已經(jīng)有過不少二十五、六周的早產(chǎn)兒存活的案例，當然也是醫(yī)生和人民幣共同努力的結果。這種早產(chǎn)兒的燒錢本領是極強的。）
如果沒有“先兆流產(chǎn)”這個診斷，對我們會有什么困擾？
孕早期不需要有那么多“先兆流產(chǎn)”，復發(fā)性流產(chǎn)自有復發(fā)性流產(chǎn)的診治策略，孕中期的“先兆流產(chǎn)”還有它的原發(fā)病作診斷背景。比如，宮頸機能不全導致的“先兆流產(chǎn)”，我們可以說是“宮頸機能不全伴先兆流產(chǎn)”；縱膈子宮導致的“先兆流產(chǎn)”，也可以說成是“縱膈子宮伴先兆流產(chǎn)”。如果少了“先兆流產(chǎn)”的診斷，我們的生活是不是會變得更美好呢？
我不是要推翻教科書，我只是希望把教科書里的定義理解得更準確。
PS：本文觀點主要針對廣大普通孕婦，對于黃體酮保胎在復發(fā)性流產(chǎn)、IVF等領域的價值，很多專家還是肯定的。不過觀點隨時都在更新，很多問題還需要時間驗證。順便告訴大家，黃體酮針劑是油性的，扎屁股很痛，真心替大家的屁股感到痛。
作者：郭銘川，婦產(chǎn)科醫(yī)生，首發(fā)于微信公眾號“郭大夫科普時間”
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