昨日思考題
已經(jīng)嵌頓的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)屬于哪種類型的手術(shù)（急癥、限期、擇期）？如果伴有絞窄又屬于哪種類型？
答案：
單純的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)屬于擇期手術(shù)，切口為清潔切口（Ⅰ 類）。
嵌頓的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)屬于急診手術(shù)，切口為可能污染切口（Ⅱ 類）。
絞窄的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)屬于急診手術(shù)，切口為污染切口（Ⅲ 類）。
2011 年第 99～101 題 內(nèi)科學(xué) A 型題-病例題
（99～101 共用題干）患者，男，35 歲。3 個(gè)月來間斷上腹痛，有時(shí)夜間痛醒，反酸。1 天前黑便 1 次，無嘔血，但腹痛減輕，化驗(yàn)大便隱血強(qiáng)陽性。
99. 最可能的診斷是
A. 慢性胃炎
B. 胃潰瘍
C. 十二指腸潰瘍
D. 胃癌
100. 為了確定診斷，首選的檢查是
A. 胃鏡檢查
B. 鋇餐透視
C. 腹部 CT
D. 腹部 B 超
101. 若患者出現(xiàn)黑便，每日出血量最少應(yīng)超過
A. 30 mL
B. 50 mL
C. 150 mL
D. 300 mL
題目解析
99 病例題解題思路
1. 根據(jù)已知信息鎖定大綱要求的疾病
患者有「間斷上腹痛」的病史，慢性病程，加之反酸、黑便等臨床表現(xiàn)，考慮消化性潰瘍。患者年齡 35 歲，且有夜間痛，考慮十二指腸潰瘍。
2. 根據(jù)選項(xiàng)排除其它疾病
A 選項(xiàng)：慢性胃炎患者一般沒有明顯的癥狀。
B 選項(xiàng)：胃潰瘍患者多為中老年人，夜間痛少見。
D 選項(xiàng)：胃癌患者多為中老年人，腹痛不規(guī)律。
3. 再次驗(yàn)證所診斷疾病以避免出現(xiàn)連環(huán)錯(cuò)誤
十二指腸潰瘍好發(fā)于青壯年（本題符合），好發(fā)于男性（本題符合），慢性節(jié)律性、周期性上腹痛為其特點(diǎn)（本題符合），多為饑餓痛、夜間痛（本題符合）。
十二指腸潰瘍患者胃酸分泌增加，可有反酸（本題符合）。
消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是上消化道出血，可出現(xiàn)嘔血、黑便，糞便隱血試驗(yàn)陽性（本題符合）。
100 題
確診十二指腸潰瘍首選胃鏡檢查。
101 題
糞便隱血試驗(yàn)陽性提示消化道出血至少超過 5 mL，患者出現(xiàn)黑便提示出血至少超過 50 mL，若出現(xiàn)嘔血提示出血至少超過 250 mL，可根據(jù)「5 × 50 = 250」來記憶。
本題答案
99. C
100. A
101. B
考點(diǎn)講解
【2016 年大綱 內(nèi)科學(xué)（二）消化系統(tǒng)疾病和中毒 3. 消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、治療、并發(fā)癥及其治療】
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29:47 消化性潰瘍 來自醫(yī)學(xué)生考研 
一、概述
消化性潰瘍是指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，主要為胃潰瘍和十二指腸潰瘍，以十二指腸潰瘍最常見。好發(fā)于男性。
二、病因和發(fā)病機(jī)制
1. 天平失衡
胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與消化道黏膜的屏障功能之間失去平衡，是消化性潰瘍最主要的發(fā)病機(jī)制。
十二指腸潰瘍多與侵襲作用增強(qiáng)有關(guān)，胃潰瘍多與黏膜屏障功能降低有關(guān)。
2. 幽門螺桿菌感染
Hp 感染是消化性潰瘍的主要病因。
回顧：Hp 感染可見于慢性胃炎、十二指腸球炎、消化性潰瘍、胃癌、急性幽門螺桿菌感染性胃炎。
3. 藥物
長期服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）容易導(dǎo)致胃黏膜損傷，主要引起胃潰瘍。
4. 應(yīng)激
十二指腸潰瘍的發(fā)病與長期精神緊張、應(yīng)激等情況密切相關(guān)。
三、臨床表現(xiàn)與輔助檢查
1. 臨床表現(xiàn)
（1）典型表現(xiàn)
慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛。
（2）技巧
若題干描述某一患者有「慢性 + 周期性 + 上腹痛」的病史，首先考慮消化性潰瘍。
2. 輔助檢查
（1）確診消化性潰瘍的首選檢查是胃鏡檢查，并取活檢。
回顧：胃鏡是確診胃食管反流病、慢性胃炎、消化性潰瘍、判斷上消化道出血病因的首選檢查方法。
（2）確診消化性潰瘍的次選檢查方法是 X 線鋇餐檢查。消化性潰瘍的直接征象是出現(xiàn)龕影，十二指腸潰瘍的典型表現(xiàn)是球部呈三葉草恒定畸形。
（3）檢查幽門螺桿菌：
首選檢查：侵入性檢查首選快速尿素酶試驗(yàn)，非侵入性檢查首選 13C/14C 尿素呼氣試驗(yàn)。
金標(biāo)準(zhǔn)：侵入性檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是胃黏膜組織切片鏡檢，非侵入性檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是 13C/14C 尿素呼氣試驗(yàn)。
復(fù)查：根除 Hp 治療后，復(fù)查時(shí)首選 13C/14C 尿素呼氣試驗(yàn)。一般在治療后 > 4 周復(fù)查，且復(fù)查前應(yīng)停用 PPI 或鉍劑 2 周，以避免假陰性的出現(xiàn)。
注意：近期感染 Hp 后會(huì)出現(xiàn)血清 Hp 抗體，其不受根除Hp治療影響，因此復(fù)查時(shí)不會(huì)出現(xiàn)假陰性，但其本身對于復(fù)查無任何意義。
四、并發(fā)癥（含《外科學(xué)》內(nèi)容）
1. 出血
上消化道出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。10%～25% 患者以上消化道出血作為首發(fā)癥狀。胃潰瘍出血多在胃小彎處，十二指腸潰瘍出血多在球部后壁。
（1）臨床表現(xiàn)
失血表現(xiàn)（乏力甚至休克）、嘔血或黑便、腸鳴音亢進(jìn)等。
（2）處理
90% 的患者均可通過內(nèi)科保守治療控制出血。
若已發(fā)生休克則首選補(bǔ)充血容量，若未發(fā)生休克首選急診胃鏡止血。
（3）擴(kuò)展
上消化道出血最常見的病因是消化性潰瘍，其次為肝硬化所致食管靜脈曲張破裂出血。
2. 穿孔
胃潰瘍穿孔多在胃小彎處。十二指腸潰瘍急性穿孔多見于球部前壁，慢性穿孔多見于球部后壁，以急性穿孔常見。
（1）臨床表現(xiàn)
突發(fā)上腹刀割樣劇痛，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛（胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝下流）。
急性腹膜炎的表現(xiàn)（壓痛、反跳痛、肌緊張）。
腸鳴音消失，肝濁音界縮小。
（2）診斷
首選的確診方法是腹部 X 線檢查，80% 患者可見膈下新月形游離氣體。
最可靠的確診方法是診斷性腹腔穿刺，陽性率達(dá) 90%。
（3）治療
一般情況好、癥狀較輕的患者采取保守治療。
若穿孔超過 8 小時(shí)，患者全身情況差，采取穿孔縫合術(shù)。
穿孔未超過 8 小時(shí)，患者全身情況較好，采取胃大部切除術(shù)。
記憶：消化性潰瘍穿孔的治療原則遵循「輕保重補(bǔ)、不輕不重胃大切」。
3. 梗阻
十二指腸潰瘍、幽門管潰瘍、復(fù)合潰瘍、胃泌素瘤易發(fā)生幽門梗阻。
（1）臨床表現(xiàn)
反復(fù)嘔吐，嘔吐物為隔夜宿食，不含膽汁，可導(dǎo)致低鉀低氯堿中毒。
上腹部可見胃型、胃蠕動(dòng)波，出現(xiàn)振水音。
（2）擴(kuò)展
《診斷學(xué)》：當(dāng)胃內(nèi)有多量液體和氣體留存時(shí)，以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，可聽到氣、液撞擊的聲音，稱為振水音，若在清晨空腹或餐后 6～8 h 以上仍有此音，提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。
（3）處理
瘢痕性幽門梗阻是需要手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥。
一般而言先行保守治療（胃腸減壓、補(bǔ)液等），無效時(shí)才考慮手術(shù)治療。
4. 癌變
十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生癌變。胃潰瘍癌變率 <>
（1）臨床表現(xiàn)
疼痛與體重減輕是胃癌最常見的癥狀，一旦有胃潰瘍病史的患者其腹痛開始出現(xiàn)不規(guī)律，需要考慮可能發(fā)生胃癌。
（2）處理
手術(shù)治療為主。
進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后必須進(jìn)行化療，可用方案為 FAM（氟尿嘧啶+多柔比星 + 絲裂霉素）。
五、治療
1. 抑酸治療
（1）藥物
質(zhì)子泵抑制劑：例如奧美拉唑，通過抑制壁細(xì)胞質(zhì)子泵來抑制胃酸分泌的終末環(huán)節(jié)，療效最佳，一般潰瘍 4 周可愈合。
H2-R 拮抗劑：例如法莫替丁，通過抑制壁細(xì)胞 H2-R 來抑制基礎(chǔ)胃酸分泌，療效沒有 PPI 好，一般潰瘍 6 周可愈合。
（2）療程
一般為 4～8 周，胃潰瘍療程長于十二指腸潰瘍。
2. 根除幽門螺桿菌
常采用「三聯(lián)療法」，即選用 2 種抗生素 + 1 種 PPI，或選用 2 種抗生素 + 1 種鉍劑。
注意：抗 Hp 的三聯(lián)療法中，抗酸藥只能選擇 PPI，不能選擇 H2-R 拮抗劑。因?yàn)?PPI 除了抑酸以外，還兼有抗 Hp 的作用（鉍劑也兼有此作用）。
療程為 1～2 周，可重疊在抑酸治療的 4～8 周內(nèi)，也可在抑酸治療結(jié)束后再進(jìn)行。
回顧：可用于抗 Hp 治療的抗生素有：「一克拉的鐲子讓花甲之年的阿莫娶到了芐夫人」。
3. 保護(hù)胃黏膜
（1）米索前列醇
可增加胃黏膜血流量和黏液、碳酸氫鹽的分泌量，有利于胃黏膜修復(fù)。
因其可收縮子宮，因此孕婦禁用。
（2）鉍劑
不僅可用于保護(hù)胃黏膜，還兼有抗 Hp 的作用。
腎功不全者禁用。
（3）氫氧化鋁
可中和胃酸，促進(jìn)前列腺素的合成，并能增加黏液和碳酸氫鹽的分泌。
4. 患者教育
停止服用不必要的 NSAIDs 藥物，若確需服用，應(yīng)同時(shí)服用PPI和米索前列醇。
六、特殊類型的消化性潰瘍
除開胃潰瘍、十二指腸潰瘍以外的不典型潰瘍則為特殊類型的消化性潰瘍，它們癥狀多不典型，較重且持續(xù)，病變發(fā)展較快，藥物治療效果差，常規(guī)手術(shù)后易復(fù)發(fā)。
1. 復(fù)合潰瘍
指胃潰瘍合并十二指腸潰瘍，很容易發(fā)生幽門梗阻。
回顧：幽門梗阻率發(fā)生較高的有十二指腸潰瘍、幽門管潰瘍、復(fù)合潰瘍、胃泌素瘤。
2. 幽門管潰瘍
胃酸分泌較高，很容易發(fā)生幽門梗阻和出血。
3. 球后潰瘍
指發(fā)生于十二指腸降部、水平部的潰瘍，潰瘍多在后內(nèi)側(cè)壁（易穿透引起胰腺炎）。夜間痛多見，可向背部放射，很容易發(fā)生出血。
4. 巨大潰瘍
指潰瘍直徑 > 2 cm 的潰瘍，多見于老年人服用 NSAIDs藥物所致，潰瘍位置較高（高位潰瘍），多在后壁（易穿透）。
5. 兒童期潰瘍
多表現(xiàn)為肚臍周圍疼痛，嘔吐多見。
6. 胃泌素瘤
胰腺分泌大量胃泌素，導(dǎo)致胃酸分泌顯著增加，潰瘍部位不典型，多伴腹瀉，也稱 Zollinger-Ellison 綜合征。
思考題
為什么胃潰瘍的龕影位于胃腔輪廓之外，而胃癌潰瘍型的龕影位于胃腔輪廓之內(nèi)呢？
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