吳佩衡附子與肉桂配伍經(jīng)驗
邵貴宏，葉常春 ，張曉琳
(云南中醫(yī)學(xué) 院基礎(chǔ) 醫(yī)學(xué)院
圖：漢中附子已啟程（2017.4.2）
附子 、干姜 、肉桂 在吳佩衡先 生“中藥十 大主帥”中列前三位 ，此三者均為溫里藥 ，因其性能猛烈 ，“如能掌握其性 能 ，與其他藥物配伍得當(dāng)，且不違背辨證論治之精神，在臨床工作中 ，不但治一般常 見疾病 效若桴 鼓 ，并且治大多數(shù) 疑難重證及頑 固沉疴 ，亦無不應(yīng)手奏效”…。 附子性熱 味辛 ，善入氣分 ，走而不守 ，通行 十二經(jīng) ，偏重于歸心 、腎、脾經(jīng) ，具 有 回陽救逆 、補火助 陽 、散寒止痛等 功效 ，是治 陽虛諸證 的要藥。 附子為“百藥之長” ，能外溫皮毛除表寒 ，里達下元溫痼冷 ，徹 內(nèi)徹外 ，十二經(jīng)絡(luò) 、五臟 六腑 ，無所 不至 。 肉桂 性熱 昧辛 甘 ，善入血分，歸 腎 、脾 、心 、肝經(jīng) ，具有補火助 陽 ，散寒止痛 ，溫通 經(jīng)脈的功效 ，偏 于溫暖下 焦肝 腎 ，更 能引火 歸原 。 吳佩 衡先 生十分推崇《傷寒論》“溫扶陽氣”的治療思想 ，臨床除繼承張仲景重視附子與干姜配伍 ，擅用 四逆湯及其類方治療 陽虛陰寒證外 ，還善 用附子 與肉桂 的配伍 ，氣 血 同調(diào) ，鼓舞 血行 ，化氣行水 ，用 于心腎 陽虛 ，肝 腎虛寒 ，命 門火衰 ，腰膝酸軟，形寒肢冷 ，小便清 長頻 數(shù) 以及 風(fēng)寒 濕痹之 四肢關(guān) 節(jié)疼痛 等病癥 ，由此成為吳佩衡先生用藥重要特色。
1 重視附子與肉桂配伍 。既取速效 ，更求穩(wěn)妥
善用 附子與 肉桂 的配伍是吳佩衡先生用藥特色 。 在 “中藥十大主帥”中 ，他特別推崇陳修 園對《神農(nóng)本草 經(jīng)》關(guān) 于附子 的解 讀 ，“上而心肺 ，下 而肝 。腎，中而脾 胃， 以及 血 肉、筋 、骨 、營衛(wèi) ，因寒濕而病者 ，無有 不宜。 即 陽氣不 足 ，寒 自內(nèi)生 ，大汗 、大瀉、大喘、中風(fēng)、卒倒等證，亦必仗此大氣大力之品，方可挽回。”對外 因寒濕 傷及人體 而病 ， 內(nèi)因陽氣 虧虛 ，寒 自內(nèi)生 的大病 、重病 、急病 ，吳 佩衡先 生主張必以大劑附子才能治病救人。 然附子的毒性又常使其運用受到限制。 在 肉桂條下 ，他論 述了肉桂 的功效 以及對姜 附的增效作 用 ，“入足 厥陰肝經(jīng) ，溫肝暖血 ，破瘀 消瘕 瘕 ，逐腰腿 濕寒 ，驅(qū)腹 脅疼痛 ，強心臟 ，溫暖血分之寒 濕。 凡虛 火上浮 ，有 引火歸 原 之效 ……加入姜 附中，效 力更 大 ，有起死 回生之功”。 吳佩 衡先生 于長期 的臨證實踐 中總結(jié) 出附子 中毒可用 上等 肉桂解 毒的經(jīng)驗 ，“如附片未煮透服之被中毒麻 醉不 安者 ，即以好 肉桂 三 、五錢泡水 服之 ，輕者立解 ，重者漸愈 ”。 吳佩衡先 生用 肉桂 的經(jīng)驗是只宜泡水 ，不可入煎劑 ，多煎則氣體 及油質(zhì)揮 發(fā)失效 ，應(yīng)當(dāng)予以重視 。
筆者對 明確記 載附子 與肉桂合用 的方劑進行 考證 ，按歷史年代 的順序排列 大致 為晉代 《肘后 備急方》治 瘴氣疫 癘溫毒諸 方之 “赤散方”、宋代《濟生方 》之 “加 味 腎氣丸 ”治療 腎虛腰重腳重 ，小便不利 ；明代 《傷寒六 書》之 “回陽救 急湯 ”治療寒邪直中三陰 ，真 陽衰 微 ；張景岳之 “右 歸飲”治療 腎陽不足 ，腎精虧虛證 。 明代云南省著名醫(yī)藥學(xué) 家蘭茂在其著述的《醫(yī)門覽要》 中也非常重視附子與肉桂配伍 ，張曉琳等認(rèn)為《醫(yī)門覽要》 中“附子與 肉桂 配伍合用可謂最高頻次 的藥對” 。 上述附子方劑同時還 配伍了其 他藥 物 ，唯有吳佩 衡先生將此二味溫里藥直接組合定名 為“桂 附湯”(附子二 兩 ，肉桂三錢 ) 。 他認(rèn)為本方 以附子 溫 。腎水 之寒 ， 肉桂 溫肝 木之郁，強心而 暖血 中之寒 ，服之能使 水升火 降，水火 既濟 而交心腎，蓋使肝木得溫升而生心血。 明代戴原禮在其《證治要訣》中提出“附子無干姜不熱，得甘草則性緩，得桂則補命門”精辟見解，這不僅是對張仲景《傷寒論》四逆湯用藥配伍精當(dāng)所作的精妙詮釋 ，同時指 明附子 配伍 肉桂具 有補命 門 的效用 ，這無疑對吳佩衡先生 重視 附子與 肉桂配伍 產(chǎn)生 了極 為重要的影響 。 他在“中藥 十大主帥 ”肉桂條 下推舉 的5 張 方劑無一 例外地體現(xiàn) 了附子與 肉桂配伍的特點 ，具體組 方劑量及各方的治病范圍也非常明確，具有重要的臨床運用價值。 5 張方劑 ，一為桂附湯(附子二兩 ，肉桂三錢 ) 用于心臟病怔 忡 、驚悸、失眠；二為坎離丹(附片二兩 ，肉桂五錢 ，蛤粉四錢，炙甘草三錢，元 肉八錢 ，生姜八錢 ) 用 于心病 心神 不安 ；三 為大 回陽飲(附片二兩、干姜一兩 、肉桂 四錢 、炙甘草三錢 ) 用于一切陽虛陰盛危急之證 ，有起死 回生之功 ；四為桂附理 中湯 (人參五錢至一 二兩 ，干姜一 二兩 ， 白術(shù) 五錢至一 兩 ，甘 草三 五錢 ，附片二至四兩，肉桂三、五錢) 能大補先天心腎和后天脾胃之陽 ，用 于久泄 久 痢 、消化 不 良等腸 胃病 ；五 為 陽八 味地 黃丸(熟地一兩 ，茯苓 五錢 ，棗皮三 錢 ，淮藥 五錢 ，粉丹 三錢 ，澤瀉三錢 ，附片二兩 ，肉桂 四錢 )用 于治療 腎之 陰陽兩虛證 。
通過學(xué)習(xí)研究 ，總結(jié) 附子配 伍 肉桂 在 臨床 中的重要意義 ，集 中在 以下三方面 ：一是 附桂屬同類相 須配伍 ，具有增效作 用 ；二是 肉桂可減緩附子毒 性 ；三是 肉桂可 避免 附子 、干姜 溫燥之性 ，引火歸原 。 附桂 相配 ，氣 血 同調(diào) ，對陽虛證 能 溫助 元 陽，消除陰翳 ；對 陰盛格 陽證能破 陰回陽 ，引 火歸原 ；對亡 陽證 能強心 回陽救逆 ；對 風(fēng)寒 濕痹之 四肢關(guān) 節(jié)疼 痛證 能溫經(jīng)散寒 ，祛風(fēng)除濕止痛 。 其增效減毒 、引火 歸原 的作用 機制 尚有 待于進行深入的研究 。
2 附子與肉桂配伍在《吳佩衡 醫(yī)案》中的應(yīng)用
《吳佩衡 醫(yī)案》收錄 內(nèi)、婦 、兒科 ，傷寒 、溫病及雜病 85 案90 例患 者 ，吳佩衡 先生處方 用藥極具經(jīng) 方學(xué)派特 色 ，藥精 力專 ，用附子者55 例 ，其 中附子 與干姜配伍 49 例 ， 占用附 子病案 的 89． 1％ ，附 子 與 肉桂 配 伍 者 36 例 ， 占用 附 子 病 案 的65．5％。 對附子配伍 肉桂 所治 病證 36 例病 案進 行分 析 ，病因有體虛感寒，久病體弱陽虛，過服寒涼藥、攻伐藥損傷機體陽氣等。 其病證性質(zhì) 均為陰證 、寒證 ，病情 多較危重 ，包 括 陽虛 陰寒證 ，真寒 假熱 證 ，寒凝 氣 滯 所致 的各 種 痛證 ， 陰寒 內(nèi)盛 ，虛陽浮越之牙痛、出血證，亡陽欲脫證等。臨床表現(xiàn)多見頭痛 ， 胃痛 ，脘腹疼 痛 ，精神萎 靡 ，倦 怠 乏力 ，畏寒 肢冷 ， 口淡不渴或渴喜熱飲 ，舌淡或 暗胖 ，苔 白潤 ，脈沉無力 。 治法以益火消陰 ，溫而不滯 ，多用 四逆湯 、通脈 四逆湯 、白通湯 、麻黃細(xì)辛 附子 湯 、潛 陽封髓 丹 加 肉桂 溫 陽散寒 ， 回 陽救逆 ，引火 歸原 ，用 以治療陽虛 陰寒 危重 證及 真 寒假 熱 、虛 陽上 浮 證 ，在《吳佩衡醫(yī)案》中多有體現(xiàn)，現(xiàn)舉醫(yī)案兩例。
2．1 陰證誤下救逆 案 昔 診一男 ，約 20 歲 ，系一孀 婦 之獨子 ，體質(zhì)素弱 。 始 因腹痛 便秘而發(fā)熱 ，醫(yī)者診為瘀熱內(nèi)滯 ，誤以桃核 承氣 湯下 之 ，便未通而病情反重 ， 出現(xiàn) 發(fā)狂奔走 ，言語錯亂。 延余診視 ，脈沉遲無力，舌紅津枯但不渴，微喜熱飲而不 多 ，氣息 喘促而短 ，有欲脫之 勢。 據(jù)此 斷為 陰證誤下 ，逼 陽暴脫之證 ，遂 擬大劑 回陽飲 (即四逆 湯加 肉桂 ) 與服 。 附子130 g，干姜50 g，上 肉桂 (研 末 ，泡水 兌 入 ) 13 g ，甘草 10 g。服后 ，當(dāng)天夜晚 則鼻孔 流血 ，大便 亦下 黑血 。 次 日復(fù)診 則見脈微神衰，嗜臥懶言，神識已轉(zhuǎn)清。 其所以鼻衄及下黑血者，非服溫 熱藥所致 ，實 由于桃仁承氣湯誤 下后 ，致血脫成瘀 ，今得 上方 溫運氣血 ，既 已離經(jīng)敗壞之血 ，不能再 行歸經(jīng) ，遂上行而下注。 囑照原方再服一劑。服后，衄血便血均未再 出， 口微燥 ，此 系陽氣 已回 ，營陰 尚虛 ，繼 以 四逆湯加人參 連進 四劑而愈 。 方 中加人參者 ，取其 益氣 生津養(yǎng) 陰以配陽也 。此案吳佩衡先生對服大 回陽飲藥后 出現(xiàn)的鼻孔 流血 、大便下黑血作 出 了正 確 的判 斷，指 出此 非 溫?zé)?藥迫 血妄 行所致 ，而是桃核承氣湯化瘀瀉熱產(chǎn)生的離經(jīng) 敗血所為 。 大 回陽飲即四逆湯加肉桂而成。 四逆湯乃張仲景《傷寒論》 中回陽救逆 之主方 ，本方 重用 附片、干 姜破 陰回 陽，加 肉桂 味甘辛 ，氣香性溫，不僅溫肝暖血 ，并有引火歸原之效。 臨床上針對陽虛陰盛重證 ，虛陽浮越 的各種疾 病 ，能 獲顯 著療效 。 吳 佩衡先 生認(rèn) 為大 回陽飲“回 陽救逆 ，強 心 固腎 ，溫 中疏 肝 ，并治一 切 陽虛陰盛危急之證 ，有起 死 回生 之功 ”。 待 陽氣 回復(fù) 后再以四逆加人參湯益氣生津 ，以求陰陽重歸于平衡。
2．2 虛火牙痛案孫 某 ，男 ，38 歲 ，某廠 干部 。 始 因受寒 感冒，服銀翹散一劑 ，夜晚旋即牙痛發(fā)作，痛引頭額 ，持續(xù)不休 ，終夜眼不交睫 ，其勢難 忍 。 次 日，牙 齦亦腫 痛 ，齒根 浮動 ，齦滿齒長 ，不 能 咬合。 冷 、熱 水 飲入 口，浸 及齒冠 ，其 痛 尤 劇。近 日水米不進 ，時時 呻吟 。 察其 脈 ，虛數(shù)無 力 ，舌尖 色紅 ，舌苔薄 白而潤 ，根 部稍 黃。 右下牙 齦赤腫 ，未 見齲 洞。此 系表寒而誤服清涼之劑 ，寒邪不散，凝滯經(jīng)絡(luò)，里陽受傷 ，相火不潛 ，虛火上 浮所 致。 治 宜宣 散經(jīng) 絡(luò) 凝寒 ，引火 歸原 ，納 陽歸。腎。 方用潛陽封髓丹加味。附子45 g ，炙龜板 9 g ，肉桂(研末 ，泡水兌人 )9 g，砂 仁 9g，細(xì)辛 5 g ，黃柏 9 g，白芷 9 g ，露蜂房 6 g，生姜 12g，甘草 9 g。 上方煎服一次 ，牙痛減輕 ，夜 已能寐。 繼服二次則疼痛漸止 。 2 劑盡 ，牙齦 腫脹及 疼痛全 然消散而愈 。
封髓潛 陽丹 (附片、炙龜 板 、砂 仁 、黃柏 、甘草 ) 是吳 佩衡先生綜合鄭欽安的潛陽丹(附片、炙龜板、砂仁、甘草) 與封髓丹(黃柏、砂仁、甘草) 而成 ，集中體現(xiàn)納氣歸腎的治法。 本方附片 、肉桂溫 腎潛 陽 ，納氣歸 腎，引火歸原 ；附片 、肉桂 、細(xì)辛 、生姜散寒通經(jīng)；炙龜板 助陰通 陽；砂仁 、甘草辛甘化 陽 以溫散陰寒 ，收納陽氣歸腎 ；黃柏 、甘草苦 甘化陰以伏火 ； 白芷 、露蜂房人 胃經(jīng) ，祛風(fēng)止痛 。 全方 陰陽并調(diào) ，水火相濟 ，對于下元不藏 、虛火 上浮之上熱下寒證 ，療效可靠 。
3 結(jié)語
清代醫(yī)家陳世鐸在《本草新編》中云：“肉桂可離附子以成功，而附子斷不能離肉桂以奏效?！眳桥搴庀?生的附子多 與肉桂相須為用，二者配伍不僅能增效減毒，還可引火歸原，避免姜附溫燥之 性 ，既 取速效 ，更求穩(wěn) 妥 ，對 陽虛 陰寒證 ， 陰盛格 陽，虛火上浮之證以及亡陽虛脫等危重證療 效更佳 。
參考 文獻 ：
[1]吳佩衡 ．吳佩衡 醫(yī)案 [M ] ．北京 ：人 民軍 醫(yī)出版社 ，2009 ：112．
[2] 張曉琳 ，楚更五．《醫(yī)門覽要》中附子方藥運用的特點探要 [J] ．
云南 中醫(yī)學(xué) 院學(xué)報 ，2008 ，31(6 ) ：6
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