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夏桂成：加減坎離既濟(jì)湯

2010.09.21

加減坎離既濟(jì)湯
圍絕經(jīng)期綜合征、經(jīng)行失眠等病證治療方劑。
【方名】坎離既濟(jì)，是指心腎相交。坎離者，乃后天八卦之中心軸也。坎者，北方腎水，離者，南方心火，坎離既濟(jì)是一種水火既濟(jì)的意思。方名如此，治療的意義也在此。為了適應(yīng)婦科治療之需要，故須進(jìn)行加減。
【組成】肉蓯蓉9克，熟地黃10克，山萸肉6克，五味子5克，炒黃柏9克，炒當(dāng)歸、白芍、茯苓、炒丹皮各10克，炒酸棗仁9克，牡蠣15克，必要時(shí)加龜甲10克。
【服法】每日1劑，水煎分服。
【功用】燮理陰陽(yáng)，交通心腎。
【適應(yīng)證】今治圍絕經(jīng)期綜合征，經(jīng)行失眠等病證，但原書指出，治腎陽(yáng)不足，不能蒸動(dòng)陰液，上濟(jì)于心，心火偏亢，不能下交于腎，以致口干咽痛，口舌生瘡，手足心熱，失眠心悸，大便干燥，小便黃。
【方解】本方用肉蓯蓉、熟地黃、山萸肉、山藥等補(bǔ)養(yǎng)腎陰為主導(dǎo)，復(fù)用五味子、茯苓、酸棗仁以安心神，心腎合治，即交濟(jì)心腎之法也；加入黃柏、牡蠣以降相火，亦有助于心火即離火之下降；在陰藥中加肉蓯蓉助陽(yáng)藥，目的在于蒸動(dòng)腎水即坎水上濟(jì)，達(dá)到水火交合，坎離即濟(jì)的目的。之所以用歸芍、枸杞子、丹皮者，此乃血分藥，女子以血為主，使水火交合，坎離既濟(jì)在血中進(jìn)行，此亦婦科之特點(diǎn)也。
【臨床運(yùn)用】本方除治療心腎失交之經(jīng)行失眠及圍絕經(jīng)期綜合征外，尚可運(yùn)用于卵巢早衰及月經(jīng)病失調(diào)之心腎失交的病證。
1．卵巢早衰病癥年未老，經(jīng)水?dāng)啵橐?jiàn)烘熱出汗，頭昏腰酸，煩躁寐差，甚或失眠，帶下甚少，五心煩熱，口干咽痛，神疲乏力，脈象細(xì)弦，舌質(zhì)淡，少苔者，方中尚可加入鱉甲(先煎)10克，鉤藤15克，蓮子心5克。
2．心腎失交的月經(jīng)病證如月經(jīng)后期，或先后不一，量少，色紅有小血塊，頭昏腰酸，夜寐甚差，甚則失眠，形體清瘦，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈弦者，按補(bǔ)腎調(diào)周法論治，在經(jīng)凈后的時(shí)期內(nèi)服用本方，一般可去黃柏、麥冬，加入牛膝、寄生各10克等品甚合，進(jìn)入經(jīng)后中期，尚需加入川斷10克、菟絲子12克。
【按語(yǔ)】本方為加減坎離既濟(jì)湯，實(shí)際是從《雜病源流犀燭》的坎離既濟(jì)丹變化而來(lái)的。坎離既濟(jì)丹是由肉蓯蓉、熟地黃、麥冬、山茱萸、枸杞子、五味子、黃柏、當(dāng)歸身、白芍、天門冬、遠(yuǎn)志、茯苓、茯神、牡丹皮、酸棗仁、人參、澤瀉組成的。名曰坎離既濟(jì)丹，即言其有心腎相交、水火交合的功效，在婦科學(xué)上，心腎相交，坎離既濟(jì)，水火合一，有著非常重要的意義。因?yàn)樵谠陆?jīng)周期中，在女性生殖節(jié)律中，與陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的節(jié)律有著極為密切的關(guān)系?？搽x者即腎與心也。心腎相交，才能有效地推動(dòng)與調(diào)節(jié)女性生殖生理中的陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)。其調(diào)節(jié)功能對(duì)陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的正常與否有著重要的意義。根據(jù)我們長(zhǎng)期的臨床觀察，陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的失常與心腎的失交有關(guān)，而心腎失交的病變，首先在于腎虛，而腎虛尤在于陰虛，包括天癸之水虧虛，其次是陽(yáng)虛，所以本方著重在滋養(yǎng)腎陰，張景岳曰：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰。”補(bǔ)陽(yáng)首先在于用肉蓯蓉。肉蓯蓉雖為助陽(yáng)藥，但在此方中之用，非為助陽(yáng)而用，而為滋陰之用，因?yàn)殛幍藐?yáng)助，則生化無(wú)窮。此外助陽(yáng)之肉蓯蓉在本方中應(yīng)用，還有著蒸動(dòng)陰液上濟(jì)于心，為與心中的離火相交起重要作用。然后再結(jié)合降心火安心神的五味子、酸棗仁、茯苓神等藥。又加入牡蠣，必要時(shí)再加入龜甲，在水中引火，或者在水中納火，使心火潛降于腎水之中。故方中主要是歸芍地黃湯，是一張血中補(bǔ)陰，心神同治的方劑，但目的明確，以治腎水為主，促使坎離既濟(jì)。病在心火過(guò)亢者，選用清心滋腎湯較合，由于加減坎離既濟(jì)湯用藥較雜，在一定程度上影響本方藥的擴(kuò)大使用，故我們根據(jù)臨床上病證的需要，有所加減，使之更適合本類病證，而可大大擴(kuò)大其使用范圍。根據(jù)我們運(yùn)用的體會(huì)，熟地黃、牡蠣、酸棗仁為加減坎離既濟(jì)湯中的要藥，故分別介紹之。
熟地黃：味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)血、滋陰的作用，為補(bǔ)腎的要藥，《本草綱目》云其：“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)，男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病。”按王碩《易簡(jiǎn)方》云：“男子多陰虛。”宜用熟地黃，女子多血熱，宜用生地黃，又云：“生地黃能生精血，天門冬引入所生之處；熟地黃能補(bǔ)精血，用麥門冬引入所補(bǔ)之處。”虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云：“生地黃生血，而胃氣弱者服之恐妨食，熟地黃補(bǔ)血，而痰飲多者服之恐泥腹?；蛟疲荷攸S酒炒則不妨胃，熟地黃姜汁炒則不泥腹，此皆得用地黃之精微者也。”我們認(rèn)為熟地黃確是滋養(yǎng)腎陰的主要藥物，故張景岳在其許多著名的補(bǔ)腎方藥中，均重用熟地黃，故有張熟地之稱。但熟地黃性微溫，如陰虛火旺，致出血者，應(yīng)選干地黃或生地黃為佳。由于熟地黃滋膩，常須砂仁拌炒之。
牡蠣：味咸，性涼，歸入肝、腎經(jīng)，有平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神，斂汗?jié)?，軟?jiān)散結(jié)的作用?！侗静菥V目》認(rèn)為其能“化痰軟堅(jiān)，清熱除煩，止心脾氣痛，利下赤白濁，消癥瘕積塊，癭疾結(jié)核。”《藥性論》認(rèn)為它“主治女子崩中，止盜汗，除風(fēng)熱，止痛。……又和杜仲服止盜汗，病人虛而多熱加用地黃、小草。”我們體會(huì)：牡蠣生用益陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，正如《藥性論》所說(shuō)：病人虛而多熱者，合地黃用之，以除虛熱，兩藥均以滋腎水為主，養(yǎng)而降之，養(yǎng)而斂之，使坎離心腎相濟(jì)，故謂之主要藥物耳。
酸棗仁：味甘，性平，入心、肝、脾經(jīng)，洧養(yǎng)心安神，斂汗除煩的作用，是一味寧心安神的常用藥物?！侗静輩R言》曰：“酸棗仁，斂氣安神，榮筋養(yǎng)髓，和胃運(yùn)脾之藥也。……其仁均補(bǔ)五臟，如心氣不足，驚悸怔忡，神明失守，或腠理不密，自汗盜汗，肺氣不足，氣短神怯，干咳無(wú)痰，肝氣不足，筋骨痙攣。爪甲枯折，腎氣不足，遺精夢(mèng)泄，小便淋漓；脾氣不足，寒熱結(jié)聚，肌肉羸瘦；膽氣不足，振悸恐畏，虛煩不寐等證，是皆五臟偏失之病，得酸棗仁之酸甘而溫，安平血?dú)?，斂而能運(yùn)者也。”朱震亨亦云：“血不歸脾而睡臥不寧者，宜用此大補(bǔ)心脾。則血?dú)w脾而五臟安和，睡臥自寧。”我們體會(huì)，酸棗仁不論生用、熟用，都有安神催眠作用。臨床上應(yīng)根據(jù)失眠具體情況分別使用，如偏于肝膽虛熱者，生用為好，如偏于脾虛血少者熟用為佳。加減坎離既濟(jì)湯主治腎陰虧虛，心火不降，以致坎離水火之間不得交濟(jì)，故以生酸棗仁為宜，安神除煩，意在交濟(jì)心腎耳。
【加減】若心煩失眠，口苦咽干，屬于心火偏旺者，可加入蓮子心5克，黃連3克，青龍齒(先煎)10克；若脾胃不和，脘腹作脹，納食欠佳，大便偏溏者，先當(dāng)以調(diào)理脾胃入手，予以香砂六君湯加減，然后再?gòu)男哪I論治；如脾胃不和，癥狀甚輕者，即在上方中去肉蓯蓉、當(dāng)歸，加入炒白術(shù)10克，砂仁(后下)5克，陳皮6克，煨木香9克；若夾有痰濕，口膩痰多，納差脘痞者，加入陳皮6克，制半夏5克，佩蘭9克；若肝火偏旺，頭痛、目赤、煩躁忿怒者，加入鉤藤15克，白蒺藜10克，苦丁茶9克，夏枯草10克等。我們體會(huì)，本方與清心滋腎湯有相似之處，所不同的是清心滋腎湯用在圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病階段的治療，重在清心安神，此方用在卵巢早衰中的治療，重在滋陰養(yǎng)血，結(jié)合安定心神，使用時(shí)可注意之。

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