思考疾病 2010-04-20 21:46:28
痰飲的病因?qū)W含義：痰飲是機(jī)體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。這種病理產(chǎn)物一經(jīng)形成，就作為一種致病因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而引起各種復(fù)雜的病理變化，故痰飲是繼發(fā)性病因之一。痰飲是致病因子和病理結(jié)果的統(tǒng)一體。一般說來，痰得陽氣煎熬而成，煉液為痰，濃度較大，其質(zhì)稠粘；飲得陰氣凝聚而成，聚水為飲，濃度較小，其質(zhì)清稀。故有“積水為飲，飲凝為痰”，“飲為痰之漸，痰為飲之化”，“痰熱而飲寒”之說。在傳統(tǒng)上，痰飲有有形和無形、狹義和廣義之分。
痰飲多由外感六淫，或飲食及七情所傷等，使肺、脾、腎及三焦等臟腑氣化功能失常，水液代謝障礙，以致水津停滯而成。因肺、脾、腎及三焦與水液代謝關(guān)系密切，肺主宣降，敷布津液，通調(diào)水道；脾主運(yùn)化水濕；腎陽主水液蒸化；三焦為水液運(yùn)行之道路。故肺、脾、腎及三焦功能失常，均可聚濕而生痰飲。痰飲形成后，飲多留積于腸胃、胸脅及肌膚；痰則隨氣升降流行，內(nèi)而臟腑，外而筋骨皮肉，泛濫橫溢，無處不到。既可因病生痰，又可因痰生病，互為因果，為害甚廣，從而形成各種復(fù)雜的病理變化。
1．阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行：痰飲隨氣流行，機(jī)體內(nèi)外無所不至。若痰飲流注經(jīng)絡(luò)，易使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)肢體麻木、屈伸不利，甚至半身不遂等。若結(jié)聚于局部，則形成瘰癘、痰核，或形成陰疽、流注等。“瘰癘”是指發(fā)生于頸部、下頜部的淋巴結(jié)結(jié)核。小者為瘰，大者為癘，以其形狀累累如珠故名。“痰核”是指發(fā)生在頸項(xiàng)、下頜及四肢等部位的結(jié)塊，不紅不腫，不硬不痛，常以單個(gè)出現(xiàn)皮下，以其腫硬如核大，故名痰核。“疽”為發(fā)于肌肉筋骨間之瘡腫。其漫腫平塌，皮色不變，不熱少痛者為“陰疽”。“流注”指毒邪流走不定而發(fā)生于較深部組織的一種化膿性疾病。
2．阻滯氣機(jī)升降出入：痰飲為水濕所聚，停滯于中，易于阻遏氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常。例如，肺以清肅下降為順，痰飲停肺，使肺失宣肅，可出現(xiàn)胸悶、咳嗽、喘促等。胃氣宜降則和，痰飲停留于胃，使胃失和降，則出現(xiàn)惡心嘔吐等。
3．影響水液代謝：痰飲本為水液代謝失常的病理產(chǎn)物，其一旦形成之后，便作為一種致病因素反過來作用于機(jī)體，進(jìn)一步影響肺、脾、腎的水液代謝功能。如寒飲阻肺，可致宣降失常，水道不通；痰濕困脾，可致水濕不運(yùn)；飲停于下，影響腎陽的功能，可致蒸化無力。從而影響人體水液的輸布和排泄，使水液進(jìn)一步停聚于體內(nèi)，導(dǎo)致水液代謝障礙更為嚴(yán)重。
4．易于蒙蔽神明：痰濁上擾，蒙蔽清陽，則會(huì)出現(xiàn)頭昏目眩、精神不振、痰迷心竅，或痰火擾心、心神被蒙，則可導(dǎo)致胸悶心悸、神昏譫妄，或引起癲狂癰等疾病。
5．癥狀復(fù)雜，變幻多端：從發(fā)病部位言，飲多見于胸腹四肢，與脾胃關(guān)系較為密切。痰之為病，則全身各處均可出現(xiàn)，無處不到，與五臟之病均有關(guān)系，其臨床表現(xiàn)也十分復(fù)雜。一般說來，痰之為病，多表現(xiàn)為胸部痞悶、咳嗽、痰多、惡心、嘔吐腹瀉、心悸、眩暈、癲狂、皮膚麻木、關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、皮下腫塊，或潰破流膿，久而不愈。飲之為害，多表現(xiàn)為咳喘、水腫、疼痛、泄瀉等。總之，痰飲在不同的部位表現(xiàn)出不同的癥狀，變化多端，其臨床表現(xiàn)，可歸納為咳、喘、悸、眩、嘔、滿、腫、痛八大癥。
一、取之有道用甘草
(一)水飲在上當(dāng)溫散發(fā)汗者，用甘草入辛溫之隊(duì)以助發(fā)散。統(tǒng)觀《金匱要略》“痰飲”與“水氣”病兩篇，凡屬“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗”者，方中大多用甘草。如“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗”的大、小青龍湯，“咳逆倚息不得臥”的小青龍湯，“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫”的越婢湯，“皮水為病，四肢腫”的防己茯苓湯等；以及治“里水”之越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯，治“心下堅(jiān)，大如盤......當(dāng)汗出如蟲行皮中即愈”之桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯等，均用甘草二至三兩。諸方中用甘草既有調(diào)和諸藥之意，但更重要的是以甘草配伍諸辛溫藥，辛甘相合而化生陽氣，以助發(fā)散達(dá)表。《景岳全書·卷十八》將甘草的這種配伍方式稱之為：“表藥得之助其升”，《本草正》也言：“表藥得之助其外”。此等配伍，《金匱要略》多以甘草配麻黃、桂枝等。
(二)濕阻中焦當(dāng)補(bǔ)脾健運(yùn)者，用甘草培土制水以厚中焦。觀《金匱要略》“痰飲”與“水氣”病篇中，凡痰濕停滯中焦或與脾胃相關(guān)者，每用甘草入方。如苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯、苓甘五味姜辛湯等?！短碉嬁人圆∶}證并治第十二》有云：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”，“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。顯而易見，以上三方均能利小便以治水濕，而且尤以五苓散為利小便之“正治”。但痰濕停滯中焦者，責(zé)之于脾土不健，故方選苓桂術(shù)甘湯，取甘草合白術(shù)、茯苓培土治水，而成健脾滲濕之主方。其治在中焦之意，彰然若揭。另如苓甘五味姜辛湯中以甘草配伍干姜等，乃為溫中化飲而設(shè)；防己黃芪湯中甘草與黃芪、白術(shù)配伍，既能益氣固表，又能健脾調(diào)中以復(fù)振衛(wèi)陽，均有培土制水之意。此等配伍，《金匱》多以甘草配白術(shù)、甘草配干姜等。
(三)飲停心下須挽藥于中者，用甘草和藥滯中以圖緩利。如苓桂術(shù)甘湯用治“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”，證屬飲停中焦(心下)。對(duì)此，非峻通快利所宜，而應(yīng)當(dāng)挽滲利之品留于中焦，以漸消徐利，緩緩圖之，故取甘草甘緩之性，緩和滲利諸藥的速通快利之性，避免直達(dá)下焦、藥過病所。與五苓散相比，前者和中緩利治在中焦，后者化氣滲利治在下焦，全賴甘草一取一舍，而使苓術(shù)各有所主、各具其意。正如《重訂石室秘錄.卷二》所言：“尤妙用甘草一分，以引群藥之入于滿處”。類似應(yīng)用，在《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇茯苓杏仁甘草湯中也有體現(xiàn)，方中以茯苓配甘草，緩?fù)ɡ远芑刂刑碉?，用?#8220;胸痹，胸中氣塞”。如是，甘草挽留滲利下行之藥定位于中焦的作用，實(shí)不可沒。此即《本草分經(jīng)》所言：甘草“入峻劑則緩急”之謂。此等配伍，在《金匱》多以甘草配茯苓、甘草配防己等。
(四)特殊用法。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》用治留飲者，有曰：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”。方中甘遂、半夏攻破利導(dǎo)以推除痰飲之邪，復(fù)以甘草、芍藥、白蜜等甘緩安中、益氣護(hù)脾，緩和甘遂毒烈之性，攻逐水飲而不致過于猛烈。該方配伍中尤其令人注目的是甘遂與甘草的配伍應(yīng)用，為取其相反之性，使之相激相成，以激發(fā)留飲得以盡去。
二、舍之有因棄甘草
(一)水濕在下當(dāng)以小便利之，方取通利者不用甘草?？v觀《金匱要略》十棗湯、五苓散、澤瀉湯、厚樸大黃湯、己椒藶黃丸、葶藶大棗瀉肺湯、木防己湯等急下水飲、通利行消諸方，多不用甘草，恐其甘緩滯礙通利速下之性。如“痰飲”篇治心下停飲設(shè)兩方：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”；“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。后者濁陰上犯，水飲甚于前者，速當(dāng)利水除飲，故以澤瀉配白術(shù)，而不似前方之用甘草。如此，“腰以下腫，當(dāng)利小便”者以及速通峻利者，均不宜配伍甘草。此即后世《景岳全書·卷十八》所言：甘草“其味至甘......速下者勿入，恐其緩功，不可不知也。”《本草衍義補(bǔ)遺》也言：甘草“下焦藥少用，恐大緩不能直達(dá)”。
(二)水飲犯胃致嘔吐呃逆者不用甘草。如治“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之”，“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”，“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之”，“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。諸方雖為水停中焦心下之位，然有嘔吐見證者，不用甘草，是“嘔家忌甘”也。
總之，甘草作為經(jīng)方常用藥，在《金匱要略》痰濕、水氣篇中亦多有應(yīng)用。方中甘草的取舍規(guī)律為：水飲在上、水飲在中者用甘草；水飲在下、水飲兼嘔者棄甘草。其配伍意義除與健脾藥合用以培土制水，與辛散藥合用以辛甘化陽以外，與利水藥配伍又可挽藥于中以緩利中焦水飲。這也正是《金匱要略》治痰濕不忌甘草的要點(diǎn)所在。
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