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第三節(jié)望舌
望舌是通過觀察舌象，以了解機(jī)體生理功能和病理變化的一種診察方法。
望舌的主要內(nèi)容包括舌質(zhì)和舌苔兩方面，具體表現(xiàn)為舌質(zhì)的神、色、形、態(tài)、舌下絡(luò)脈和苔質(zhì)、苔色等多方面。
一、舌的組織結(jié)構(gòu)
舌體的上面稱舌背，下面稱舌底。舌背后部有人字形溝界稱為人字溝，舌背的正中有一條縱行溝紋，稱為舌正中溝。舌體的前端稱為舌尖，舌體的中部稱為舌中，舌體的后部、人字形界溝之前稱為舌根，舌兩邊稱為舌邊。舌底正中為舌系帶，兩側(cè)有淺紫色的舌靜脈稱為舌下絡(luò)脈，簡稱舌脈。
舌象包括舌質(zhì)和舌苔兩方面，舌質(zhì)指舌的肌肉脈絡(luò)組織，舌苔指附著在舌面上的一層苔狀物。舌質(zhì)與舌苔的形成除了與舌的肌肉、血管、神經(jīng)等有關(guān)，還與舌面乳頭的關(guān)系密切。舌面覆蓋一層半透明的粘膜，粘膜皺折成許多細(xì)小突起，稱為舌乳頭。根據(jù)乳頭的形態(tài)不同，可分為絲狀乳頭、蕈狀乳頭、輪廓乳頭和葉狀乳頭四種，其中絲狀乳頭與蕈狀乳頭對(duì)舌象形成有著密切聯(lián)系，輪廓乳頭、葉狀乳頭主要與味覺有關(guān)。
脫落細(xì)胞、食物殘?jiān)⒓?xì)菌、粘液等填充于絲狀乳頭角化樹的間隙內(nèi)，形成白色苔狀物，即為舌苔。病理性厚苔則是由絲狀乳頭未脫落的角化層及絲狀乳頭之間充填的食物碎屑、唾液、細(xì)菌、白細(xì)胞等形成。
二、望舌的原理
（一）舌與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系
舌與臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系。
舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本。通過望舌色，可以了解人體氣血運(yùn)行情況，從而反映“心主血脈”的功能。此外，舌體運(yùn)動(dòng)是否靈活自如，語言是否清晰，在一定程度上又能反映“心藏神”的功能。《靈樞·脈度》還指出：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣。”說明舌的味覺與心神的功能亦有關(guān)。
舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下。中醫(yī)認(rèn)為，舌苔是胃氣、胃陰上蒸于舌面而成，舌苔是由胃氣蒸化谷氣上承于舌面，與脾胃運(yùn)化功能相應(yīng)?！侗嫔嘀改稀分姓f：“苔乃胃氣之所熏蒸，五臟皆稟氣于胃”。脾胃為后天之本，舌體有賴氣血充養(yǎng)，所以舌象是全身營養(yǎng)和代謝功能的反映，亦與脾主運(yùn)化，化生氣血的功能直接有關(guān)。
腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾舌本；肝藏血、主筋，其經(jīng)脈絡(luò)于舌本，肺系上達(dá)咽喉，與舌根相連。其他臟腑組織，通過經(jīng)絡(luò)直接或間接同舌產(chǎn)生聯(lián)系，從而使舌成為反映機(jī)體功能狀況的鏡子，所以觀察舌象的各種變化，可以測(cè)知體內(nèi)臟腑的病變。
根據(jù)歷代醫(yī)籍記載，臟腑病變反映于舌面，具有一定的分布規(guī)律：舌尖多反映上焦心肺病變；舌中部多反映中焦脾胃病變；舌根部多反映下焦腎的病變；舌兩側(cè)多反映肝膽的病變(圖1-1)。
圖1-1舌診臟腑部位分屬圖
（二）舌與氣血津液的關(guān)系
舌為血脈豐富的肌性組織，有賴氣血的濡養(yǎng)和津液的滋潤。舌體的形質(zhì)和舌色與氣血的盈虧和運(yùn)行狀態(tài)有關(guān)；舌苔和舌體的潤燥與津液的多少有關(guān)。舌下肉阜有唾液腺腺體的開口，左為金津，右為玉液，是津液上潮的孔穴。中醫(yī)認(rèn)為唾為腎液、涎為脾液，為津液的一部分，其生成、輸布離不開臟腑功能，尤其與腎、脾胃等臟腑密切相關(guān)，所以通過觀察舌體的潤燥，可以判斷體內(nèi)津液的盈虧及邪熱的輕重。
三、望舌的方法與內(nèi)容
望舌時(shí)患者可采取坐位或仰臥位，面向光源。伸舌時(shí)應(yīng)盡量張口使舌體充分暴露，將舌自然伸出舌外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下。如伸舌過分用力，舌體緊張、卷曲或伸舌時(shí)間過長，都會(huì)影響舌的氣血流行而引起舌色的改變，或干濕變化。
觀察舌象，一般先看舌質(zhì)，再看舌苔，觀察部位一般先看舌尖，再舌中、舌側(cè)，最后看舌根部。望舌時(shí)間不宜過長，可重復(fù)望舌。
望舌的內(nèi)容：
望舌主要觀察舌質(zhì)和舌苔兩個(gè)方面的變化。望舌質(zhì)可以候臟腑虛實(shí)，氣血盛衰，主要包括舌質(zhì)的神、色、形、態(tài)、舌下絡(luò)脈。望舌苔可以分析病邪的深淺，邪正的消長，主要包括診察苔質(zhì)和苔色情況。
（一）望舌質(zhì)
望舌質(zhì)主要包括觀察舌質(zhì)的神、色、形質(zhì)、動(dòng)態(tài)以及舌下絡(luò)脈等方面內(nèi)容。
1．舌神
【舌象特征】舌神主要表現(xiàn)為舌質(zhì)的榮枯。舌神是全身神氣表現(xiàn)的一部分。舌色紅活鮮明，舌質(zhì)滋潤，舌體活動(dòng)自如者稱榮舌；舌色晦暗枯澀，活動(dòng)不靈便，稱枯舌。
【臨床意義】 榮舌為舌有神氣，疾病狀態(tài)見榮舌往往病情輕淺，預(yù)后良好；枯舌為舌無神氣。
2．舌色
舌色，即舌質(zhì)的顏色。一般可分淡紅、淡白、紅絳、青紫四大類。
（1）淡紅舌
【舌象特征】 舌體顏色淡紅潤澤。
【臨床意義】淡紅舌為正常人氣血調(diào)和的征象。疾病情況下見舌色淡紅，為疾病初起，病情輕淺，尚末傷及氣血及臟腑。
（2）淡白舌
【舌象特征】舌色比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少，稱為淡白舌。甚者舌色淡白，全無血色，稱為枯白舌。
【臨床意義】 主虛證、寒證?？梢娪跉馓?、血虛或氣血兩虛、陽虛等。
（3）紅、絳舌
【舌象特征】舌色較正常舌色紅，呈鮮紅色者，稱為紅舌；較紅舌更深的或略帶暗紅色者，謂之絳舌。絳舌一般為紅舌進(jìn)一步發(fā)展所致。舌紅有時(shí)只局限于舌尖、舌兩邊或舌邊尖部。
【臨床意義】 主熱證。舌色紅或絳有表熱、里熱，實(shí)熱、虛熱之分，舌色愈紅，熱勢(shì)愈甚。
（4）青紫舌
【舌象特征】 全舌呈均勻青色或紫色，或在舌色中泛現(xiàn)青紫色，均稱為青紫舌。青紫舌還有多種表現(xiàn)，舌淡而泛現(xiàn)青紫色，則為淡青紫舌；紅絳舌泛現(xiàn)青紫色，則為紫紅舌或絳紫舌；舌上局部出現(xiàn)青紫色斑點(diǎn)，大小不一，不高于舌面，稱為“瘀斑舌”或“瘀點(diǎn)舌”。
【臨床意義】 主氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停。
3．舌的形質(zhì)
舌的形質(zhì)包括舌質(zhì)的老嫩、胖瘦、齒痕、點(diǎn)刺、裂紋、舌衄等方面特征。
（1）老、嫩
【舌象特征】 舌體堅(jiān)斂蒼老，紋理粗糙或皺縮，舌色較暗者為老舌；舌體浮胖嬌嫩，紋理細(xì)膩，舌色淺淡者為嫩舌。舌質(zhì)老嫩是舌色和形質(zhì)的綜合表現(xiàn)。
[臨床意義]老和嫩是疾病虛實(shí)的標(biāo)志之一。舌質(zhì)堅(jiān)斂蒼老，多見于實(shí)證，舌質(zhì)浮胖嬌嫩，多見于虛證。
（2）胖、瘦
【舌象特征】 舌體比正常的人大而厚，伸舌滿口，稱為胖大舌。此外，尚有舌體腫大，舌色鮮紅或青紫，甚則腫脹疼痛不能收縮回口中，稱為腫脹舌。舌體比正常舌瘦小而薄，稱為瘦薄舌。
【臨床意義】胖大舌多因津液輸布失常，是體內(nèi)水濕停滯的表現(xiàn)，多為氣虛、陽虛。瘦薄舌多屬氣血兩虛或陰虛火旺。
（3）齒痕舌
【舌象特征】舌體兩側(cè)有齒痕，稱為齒痕舌。胖大舌常伴有舌邊齒痕，但亦有舌體不胖大而出現(xiàn)齒痕，均為齒痕舌。
【臨床意義】舌體胖大舌色淡白伴有齒痕，多為氣虛、陽虛；舌體不胖而有齒痕，舌質(zhì)嫩者多屬脾虛、氣虛或氣血兩虛。
（4）點(diǎn)、刺舌
【舌象特征】點(diǎn)刺是指蕈狀乳頭腫脹或高突的病理特征。
點(diǎn)，是蕈狀乳頭體積增大，數(shù)目增多，乳頭內(nèi)充血水腫，大者稱星，小者稱點(diǎn)。色紅者稱紅星舌或紅點(diǎn)舌；色白者稱白星舌。
刺，是指蕈狀乳頭增大、高突，并形成尖鋒，形如芒刺，撫之棘手，稱為芒刺舌。
【臨床意義】舌生點(diǎn)刺提示臟腑陽熱亢盛，或?yàn)檠譄崾ⅰ?/font>
（5）裂紋舌
【舌象特征】舌面上出現(xiàn)各種形狀的裂紋、裂溝，深淺不一，多少不等，統(tǒng)稱為裂紋舌。裂紋或裂溝中無舌苔覆蓋者，多屬病理性變化；如溝裂中有舌苔覆蓋，則多見于先天性裂紋。
【臨床意義】裂紋舌是由精血虧虛，或陰津耗損，舌體失養(yǎng)，舌面乳頭萎縮或組織皸裂所致。舌色淺淡而裂者，是血虛之候；舌色紅絳而裂，則由熱盛傷津，陰津耗損所致。
（6）舌衄
【舌象特征】 舌上有出血，稱為舌衄。
【臨床意義】外感熱病時(shí)多為邪熱迫血妄行，行將吐衄、發(fā)斑；內(nèi)傷雜病則往往是內(nèi)臟出血的征兆，亦有脾虛不能統(tǒng)攝所致。
此外，舌的形質(zhì)還有重舌、舌癰、舌疔、舌癤、舌菌等異常，多屬于舌的局部組織病變。舌下血絡(luò)腫起，好象又生一層小舌，稱為重舌。舌上生癰，色紅高起腫大，往往延及下頜頦亦紅腫硬痛，為舌癰。舌疔為舌上生出豆粒大的紫色血皰，根腳堅(jiān)硬，伴有劇痛。舌菌為舌生惡肉，初如豆大，漸漸頭大蒂小，好象“泛蓮”、“菜花”、“雞冠”，表皮紅爛，流涎極臭，劇痛而妨礙飲食。
4． 舌的動(dòng)態(tài)
舌體活動(dòng)靈便，伸縮自如，為正常舌態(tài)，提示氣血充盛，經(jīng)脈通調(diào)、臟腑健旺。常見的病理舌態(tài)有舌體痿軟、強(qiáng)硬、震顫、歪斜、吐弄和短縮等異常變化。
（1）痿軟
【舌象特征】舌體軟弱屈伸無力，不能隨意伸縮回旋。
【臨床意義】主陰虛或氣血兩虛。
（2）強(qiáng)硬
【舌象特征】 舌體失其柔和，卷伸不利，或板硬強(qiáng)直，不能轉(zhuǎn)動(dòng)，亦稱“舌強(qiáng)”。
【臨床意義】 多見于熱入心包；或?yàn)楦邿醾颍换驗(yàn)轱L(fēng)痰阻絡(luò)。
（3）歪斜
【舌象特征】 伸舌時(shí)舌體偏向一側(cè)，稱為歪斜舌。
【臨床意義】 多由肝風(fēng)夾痰，或痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)而致。臨床多見于中風(fēng)或中風(fēng)先兆。
（4）顫動(dòng)
【舌象特征】舌體不自主地顫動(dòng)，動(dòng)搖不寧者，稱為舌顫動(dòng)，亦稱“舌戰(zhàn)”。其輕者僅伸舌時(shí)顫動(dòng)；重者不伸舌時(shí)亦抖顫難寧。
【臨床意義】舌顫動(dòng)是動(dòng)風(fēng)的表現(xiàn)之一。舌淡白而顫動(dòng)者，多見于氣血兩虛。舌絳紫而顫動(dòng)，多見于熱盛。舌紅少苔而顫動(dòng)，多見于陰虛。
（5）吐弄
【舌象特征】舌伸于口外，不即回縮者，稱為吐舌；伸舌即回縮如蛇舐，或反復(fù)舐口唇四周，掉動(dòng)不寧者，均稱弄舌。
【臨床意義】吐舌和弄舌一般都屬心脾有熱。病情危急時(shí)見吐舌，多為心氣已絕。弄舌多為熱甚動(dòng)風(fēng)的先兆。弄舌也可見于先天愚型患兒。
（6）短縮
【舌象特征】 舌體卷縮、緊縮，不能伸長，嚴(yán)重者舌不抵齒。舌短縮常與舌萎軟并見。
【臨床意義】 多為病情危重的征象。
舌短縮，色淡或青紫而濕潤，多屬氣血虛衰，或寒凝筋脈。
舌短縮，色紅絳而干，多屬熱病傷津。舌短而胖大苔膩，多屬風(fēng)痰阻絡(luò)。
5．舌下絡(luò)脈
望舌下絡(luò)脈主要觀察其長度、形態(tài)、顏色、粗細(xì)、舌下小血絡(luò)等變化。
舌下絡(luò)脈細(xì)而短，色淡紅，周圍小絡(luò)脈不明顯，舌色和舌下粘膜色偏淡者，多屬氣血不足。
舌下絡(luò)脈粗脹，或舌下絡(luò)脈呈青紫、紫紅、絳紫、紫黑色，或舌下細(xì)小絡(luò)脈呈暗紅色或紫色網(wǎng)狀，或舌下絡(luò)脈曲張如紫色珠子狀大小不等的瘀血結(jié)節(jié)等改變，都是血瘀的征象。
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