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譯者：蔡淑萍  賀晶

譯者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

翻譯自：Hypertensive disorders of pregnancy: A systematic review of international clinical practice guidelines.

概述

妊娠期高血壓疾病（the hypertensive disorders of pregnancy,HDPs）是妊娠期常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占所有妊娠的6-8%。但是，HDPs仍是世界性的、可引起母兒發(fā)病率及死亡率的主要病因之一。而甚至可預(yù)見的是，由于生育年齡的延遲，孕產(chǎn)婦合并糖尿病及代謝障礙綜合征的可能增加，這種情況在未來可能進一步加重。

至今已有多項關(guān)于HDPs的診斷、評估與處理的國家級和全球性的臨床指南（clinical practice guidelines,CPGs）發(fā)布。雖然很多指南都引用了相同的文獻，不同指南在特殊推薦性意見上的差異，仍然強烈提示了開展全球性多中心研究的必要性。而目前尚缺乏對于CPG質(zhì)量及一致性的評價。此外，由于診斷、評估和處理方面的失誤導(dǎo)致孕婦無法得到規(guī)范的診療，也可能導(dǎo)致母體死亡，卻很難得到相應(yīng)數(shù)據(jù)。

我們搜索并總結(jié)了已發(fā)布的CPGs，其內(nèi)容涵蓋了HDPs的診斷、評估及處理，以期能夠使臨床醫(yī)師了解這些指南的一致性及其指導(dǎo)意見的質(zhì)量。

方法

納入標準

納入的均為多學(xué)科兼容的CPGs，納入標準包括：⑴在近10年內(nèi)發(fā)布（2003年-2013年）；⑵涵蓋HDPs的診斷、評估和處理之中的一項或多項；⑶語言為英文、法文、德語或荷蘭語（以及其他綜述作者能識別的語言）。排除標準為：已在實際使用中被本地的其他CPG所改編的，無參考文獻的，或不在地區(qū)性/國家級/全球性范圍內(nèi)的。

檢索結(jié)果

證據(jù)等級及建議強度的評價

有2篇CPGs沒有對證據(jù)質(zhì)量進行分級（SOMANZ,ASH）。共10篇CPGs使用了共計8種不同的證據(jù)等級分類系統(tǒng)：GRADE（3篇，分別為WHO,SOGC,ACOG），Canadian Task Force on Preventive Health Care（3篇，分別為SOGC, AOM, QLD），或一種新穎的系統(tǒng)（4篇，分別為ESC,DGGG,PRECOG及PRECOG Ⅱ，NICE和NVOG），而NICE和NVOG的指南在對診斷準確度分類和干預(yù)研究中還使用了不同的標準。SOGC指南同時使用了GRADE和Canadian Task Force on Preventive Health Care分類系統(tǒng)。一般循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級分類中均將隨機對照研究（RCTs）的Meta分析作為最高證據(jù)等級，唯獨加拿大標準中并未提及此種研究設(shè)計。NICE系統(tǒng)還將最高證據(jù)等級也分成了三級，相比而言其他系統(tǒng)多僅有1級。此外，所有系統(tǒng)都將專家意見或共識作為最低等級證據(jù)，但有兩個證據(jù)分級系統(tǒng)（PRECOG及PRECOG Ⅱ，Canadian Task Force on Preventive Health Care）將描述性研究也歸于此類。

對于推薦意見或建議的分級，有7篇CPGs使用了4種系統(tǒng)：GRADE（WHO,SOGC,ACOG），Canadian Task Force on Preventive Health Care（SOGC,AOM,QLD），另一新穎的系統(tǒng)（ESC,PRECOG及PRECOG Ⅱ）；SOGC使用了GRADE和Canadian Task Force on Preventive Health Care兩種系統(tǒng)。

方法學(xué)評價

使用AGREE-Ⅱ工具對各CPGs的具體內(nèi)容評價

詳細解析

定義與分類

5項指南（QLD,NICE,NVOG,ACOG,SOGC）中將高血壓定義為血壓≥140/90mmHg，3項指南（PRECOG,PRECOG Ⅱ,AOM）中定義為舒張壓≥90mmHg即可，WHO指南甚至對血壓沒有具體定義。對嚴重高血壓的定義較為一致，9項CPGs中有6項（NICE,QLD,NVOG,AOM,ACOG,SOGC）定義為≥160/110mmHg，PRECOG Ⅱ定義為≥170/110mmHg.

僅4項指南（AOM,NICE,PRECOG,SOGC）提倡對HDP婦女進行蛋白尿的篩查；如進行檢查，檢測方法建議需定量（PRECOG,AOM），機械化（NICE），或兩者兼具（SOGC），但NICE指南提倡使用尿蛋白/肌酐比率。明顯蛋白尿的閾值為：1 （PRECOG,SOGC）或2 （PRECOG Ⅱ，QLD），但有2項指南提出1 作為蛋白尿閾值僅適用于有高血壓前提（PRECOG Ⅱ）或存在其他子癇前期相關(guān)臨床表現(xiàn)情況下（AOM）。

在對蛋白尿進行量化時，標準為：定性≥1 （AOM），隨機尿PrCr≥30mg/mmol（PRECOG,PRECOG Ⅱ，NICE,SOGC），和/或24小時尿蛋白定量≥0.3g/d（PRECOG,PRECOG Ⅱ，NICE，NVOG,ACOG,SOGC），2項CPGs中尤其強調(diào)完成尿液收集的重要性（NICE,SOGC）。

各項CPGs對慢性（之前即存在的）和妊娠期高血壓的定義較為一致，意指慢性高血壓早于妊娠或妊娠20周前被發(fā)現(xiàn)。一項CPG（QLD）特別指出需為潛在性的高血壓（如，無已知的病因的），3項CPG則指出應(yīng)非繼發(fā)性原因和/或共存的可能影響血壓控制的情況（AOM,QLD,SOGC）。妊娠期高血壓則指妊娠20周及以后新發(fā)的高血壓；部分特別指出應(yīng)不合并蛋白尿（QLD），也不存在子癇前期的相關(guān)征象（ACOG,NICE）。3項CPG還特別指出BP應(yīng)在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常（QLD,NVOG）或未指明的時間內(nèi)恢復(fù)正常（ACOG）。

所有CPGs將子癇前期定義為妊娠期高血壓合并蛋白尿，這幾乎是一個強制標準（PRECOG,PRECOG Ⅱ，WHO,NICE,NVOG），但4項CPG并非如此（AOM,QLD,ACOG,SOGC）。2項CPG指出蛋白尿應(yīng)在產(chǎn)后消失（PRECOG,PRECOG Ⅱ）。雖然ACOG、AOM、QLD、SOGC等四項指南都指出子癇前期應(yīng)為妊娠期高血壓伴有1項或/多項子癇前期相關(guān)征象，但關(guān)于如胎兒胎盤異常和/或母體癥狀、體征及異常的實驗室檢查發(fā)現(xiàn)等是否應(yīng)列入?yún)s并不一致。最廣泛地被納入的母體癥狀包括：頭痛/視覺異常（4項CPG），右上象限/上腹痛（3項CPG），嚴重高血壓（2項CPG），子癇（2項CPG），肺水腫（3項CPG），血小板減低（4項CPG），血清肌酐上升（4項CPG），及肝酶上升（4項CPG）；僅1項CPG提到反射亢進。子癇前期相關(guān)胎兒征象在3項CPG中被提及，包括IUGR（3項）、胎盤早剝但無明顯胎兒危害證據(jù)（3項），1項特別提到了死胎。

多數(shù)CPG（7/9）都定義了重度子癇前期，但卻非常缺乏一致性。3項指南（WHO,NVOG,AOM）納入了嚴重蛋白尿征象，卻被2項指南（ACOG,SOGC）特別排除了。5項CPG定義終末器官并發(fā)癥作為重度子癇前期標識，母體最常見的包括：頭痛/視覺異常（5項CPG），右上象限/上腹痛（4項CPG），嚴重高血壓（5項CPG），子癇（2項CPG），肺水腫（3項CPG），血小板減低（4項CPG），腎功能不全（3項CPG），及肝酶上升（3項CPG）；這些也反映了一些指南中的診斷標準。3項CPGs提到了重度子癇前期的胎兒征象，其中均提及了死胎，但無1項特別指出胎盤早剝而無明顯胎兒危害證據(jù)的情況應(yīng)列入；此外，WHO和SOGC均列入了IUGR，而ACOG卻將IUGR特別排除了。

3項CPG特別將蛋白尿作為定義子癇前期的強制標準（WHO,NICE,NVOG），重度子癇前期則是其發(fā)展階段，包括：<34周的咨詢前期（WHO），或存在一個或多個難以簡單定義（WHO,NICE）或用體征列數(shù)（NVOG）的終末器官功能障礙，嚴重蛋白尿（NVOG,WHO），或嚴重高血壓（NVOG,WHO）。

5項指南（NICE,QLD,WHO,ACOG,SOGC）均一致將子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生的和難以用其他原因解釋的抽搐定義為子癇。

預(yù)測

僅3項CPG（均非高評級的證據(jù)）推薦使用臨床風(fēng)險指標對妊娠期高血壓疾病的發(fā)生進行篩查，無任何指南推薦常規(guī)使用生化指標或超聲指標進行篩查。未發(fā)現(xiàn)有可實際應(yīng)用地較精確的風(fēng)險指標。

預(yù)防

對于子癇前期的低危人群建議無需限制食鹽攝入（4項指南，無高評級證據(jù)）（ACOG,NICE,SOGC,WHO），或攝入維生素C和/或E（4項CPG，3項為高評級證據(jù)）（ACOG,NICE,SOGC ,WHO），或使用利尿劑（3項CPG，1項為高評級證據(jù)）（NICE,SOGC,WHO）。有趣的是，很少有指南推薦對低鈣攝入的人群補充鈣劑（1-2g/d）（2項CPG，無推薦建議，1項高評級證據(jù)）（WHO,SOGC），或推薦使用低劑量阿司匹林（1項指南，無推薦建議，1項高評級證據(jù)）（SOGC）。

對于子癇前期高危人群則推薦：如為低鈣攝入人群建議補充鈣劑（1-2.5g/d）（3項CPG，2項為高評級證據(jù)）（AOM,WHO,SOGC），攝入低劑量阿司匹林（60-162mg/d）（5項CPG，2項為高評級證據(jù)）（ACOG,AOM,NICE,SOGC,WHO）。阿司匹林被推薦在妊娠早期即開始服用（5項CPG，1項高評級證據(jù)）（ACOG,AOM,NICE,SOGC,WHO）直至分娩（3項CPG，1項高評級證據(jù)）（AOM,NICE,SOGC）。這些高危人群也被推薦無需限制食鹽攝入（3項CPG，無高評級證據(jù)）（ACOG,NICE,WHO）或服用維生素C和/或E（4項CPG，3項為高評級證據(jù)）（ACOG,NICE,SOGC,WHO）。

治療

臥床休息：無一致意見（或高評級證據(jù)）推薦對于任何類型的HDP使用臥床休息的措施（4項CPG，NICE,WHO,ACOG,SOGC）。但有2種例外：SOGC認為在醫(yī)院臥床休息與在家中不限制活動相比對妊娠期高血壓也許是有益的，ACOG則建議對于重度子癇前期者應(yīng)推薦臥床休息。

住院：比較一致的推薦意見是嚴重高血壓應(yīng)住院（5項指南，無高評級證據(jù)）（QLD,NICE,PRECOG, PRECOG Ⅱ，SOGC）。

降壓治療：6項CPG討論了降壓治療問題（ACOG,QLD,NICE,NVOG,SOGC,WHO）。6項CPG均認為嚴重高血壓應(yīng)進行降壓治療（1項為高評級證據(jù)），但對于血壓控制目標卻說法不一：NICE推薦血壓控制目標為150/80-100mmHg，4項指南則推薦對非慢性高血壓者控制目標為<160/110mmHg，ACOG推薦慢性高血壓者控制血壓目標為BP<160/105mmHg。

首選藥物的推薦為拉貝洛爾靜推（3項CPG，1項高評級證據(jù)推薦靜推）（NICE,NVOG,SOGC），口服尼福地平（3項CPG，1項為高評級證據(jù)）（NICE,NVOG,SOGC），肼苯噠嗪靜推（2項CPG,1項為高評級證據(jù)）（NICE,SOGC）；2項CPG則將選擇權(quán)交給臨床醫(yī)師（QLD,WHO）。SOGC（高評級證據(jù)）則特別指出MgSO4不應(yīng)被作為降壓藥物使用。

對于非嚴重高血壓患者的目標血壓具有不同的說法（4項CPG，無高評級證據(jù)），取決于相關(guān)并發(fā)癥情況和/或HDP類型。對于那些存在可能會因升高的血壓而加重的終末器官功能障礙的患者，推薦控制血壓達<140/90mmHg（NICE,SOGC）。而對無靶器官受損的患者，治療目標為：1）任何類型HDP，<150/80-100mmHg（NICE），130-159/80-105mmHg（SOGC），或<160/110mmHg（NVOG）；2）慢性高血壓患者建議控制至120-159/80-104mmHg（ACOG）；3）對于妊娠期高血壓或非重度子癇前期患者，<160/110mmHg（ACOG）?？诜谆喟停?項CPG，1項高評級證據(jù)）（NICE,NVOG,ACOG,SOGC），口服拉貝洛爾（4項CPG，1項高評級證據(jù)）（NICE,NVOG,ACOG,SOGC），和尼福地平（4項CPG，1項高評級證據(jù)）（NICE,NVOG,ACOG,SOGC）均是最常被推薦的。但SOGC也將其他鈣通道阻滯劑作為一項高評級證據(jù)列入。不宜使用ACE抑制劑和ARBs（4項CPG，無高評級證據(jù)）。

對于一直服用降壓藥物的慢性高血壓患者，在計劃妊娠前建議進行孕前咨詢（4項CPG，NICE,QLD,NVOG,SOGC），并建議如一直服用ACE抑制劑和ARBs直至發(fā)現(xiàn)意外懷孕，則應(yīng)盡快更換為其他降壓藥物（4項CPG，NICE,NVOG,ACOG，SOGC）。

產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用

4項CPG對HDP婦女的孕期糖皮質(zhì)激素治療進行了特別推薦，根據(jù)孕齡、分娩時間，和/或HDP類型進行區(qū)分。雖然所有CPG均推薦<34周者使用，但對定義有不嚴密之處：NICE定義為至34周，NVOG定義為34周前，ACOG同時使用≤33 6和≤34 0兩種定義，SOGC則定義為≤34 6周。3項CPG（NVOG,NICE,SOGC）推薦在需要終止妊娠前7天內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素。SOGC特別推薦對所有重度子癇前期患者使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素（1項高評級證據(jù)），ACOG則推薦對行期待治療的重度子癇前期（1項高評級證據(jù)）或需在48小時內(nèi)終止妊娠者（無高評級證據(jù)）使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素。

糖皮質(zhì)激素不被推薦用于改善HELLP綜合征者的臨床預(yù)后（4項CPG，無高評級證據(jù)）（ACOG,NICE,SOGC,WHO），但其中1項CPG（ACOG）顯示該項治療可能對提高血小板計數(shù)有用。

終止妊娠時機

對于終止妊娠的推薦性意見主要集中在子癇前期患者（5項CPG, ACOG, NICE, NVOG ,SOGC,WHO）。無法控制的嚴重高血壓被廣泛認為是母體終止妊娠的指征（3項CPG，無高評級證據(jù)）（NICE,WHO,ACOG）。期待治療是否合適取決于HDP類型和孕齡，前提是母親與胎兒能被有效治療和合理選擇何時終止妊娠。

子癇前期患者在<34周可行期待治療（3項CPG，無高評級證據(jù)）（NICE, ACOG,SOGC），但應(yīng)在足月前終止妊娠（4項CPG,1項高評級證據(jù)）（NICE,WHO,ACOG,SOGC）。如為重度子癇前期，患者可在胎兒存活前終止妊娠（3項CPG，1項為HELLP相關(guān)的高評級證據(jù)）（WHO,ACOG,SOGC），或在已足月時（4項CPG,1項為高評級證據(jù)）（NICE,WHO, ACOG,SOGC）。妊娠期高血壓婦女應(yīng)在足月后終止妊娠（3項CPG，無高評級證據(jù)）（WHO,ACOG,SOGC）。對于慢性高血壓患者無一致的指導(dǎo)意見。