圍產(chǎn)期抑郁癥的篩查
問：這之前，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布過關(guān)于圍產(chǎn)期抑郁癥的指南嗎？
答：2015年5月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)發(fā)布了關(guān)于圍產(chǎn)期抑郁癥篩查的第630號指南，并于2016年再次重申，以取代2010年2月發(fā)布的第453號指南。
摘要
問：圍產(chǎn)期抑郁癥涵蓋的是哪個時間段的抑郁？多發(fā)嗎？
答：圍產(chǎn)期抑郁癥，包括妊娠期及產(chǎn)后12個月內(nèi)發(fā)生的不同程度的抑郁發(fā)作，是妊娠期及產(chǎn)后最常見的疾病之一，影響了七分之一的孕產(chǎn)婦。
問： 識別圍產(chǎn)期抑郁癥有什么意義？
答：識別妊娠期及產(chǎn)后抑郁癥十分重要，未經(jīng)治療的圍產(chǎn)期抑郁癥和其他情緒障礙會對孕產(chǎn)婦、嬰兒及家庭造成毀滅性損害。
問：有篩查妊娠期和產(chǎn)后抑郁癥的方法嗎？
答：有幾種已經(jīng)被證實可以有效篩查妊娠期和產(chǎn)后抑郁癥的篩查方法。
問：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會推薦進行幾次圍產(chǎn)期抑郁癥的篩查？
答：盡管是否能夠確切獲益的證據(jù)有限，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會仍推薦，臨床醫(yī)務(wù)人員用標(biāo)準(zhǔn)有效的篩查量表對圍產(chǎn)期婦女進行至少一次針對抑郁和焦慮癥狀的篩查。
問：篩查可以改善臨床結(jié)局嗎？應(yīng)如何應(yīng)對？
答：盡管篩查對于發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期抑郁癥十分重要，但篩查本身并不足以改善臨床結(jié)局，需配合適當(dāng)?shù)碾S訪以及必要的治療；婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)做好啟動藥物治療、轉(zhuǎn)診至適宜的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、或二者同時進行的準(zhǔn)備。
建議
問：應(yīng)對哪些人群進行監(jiān)測和評估？
答：對于有抑郁或焦慮癥狀、既往有圍產(chǎn)期情緒障礙、或有圍產(chǎn)期抑郁癥高危因素的女性，應(yīng)給予密切的監(jiān)測和評估。
問：有必要隨訪嗎？
答：要建立完善的醫(yī)療體系確保診斷和治療后的隨訪。
背景
問：本指南的宗旨是什么？
答：本文旨在提高對妊娠期及產(chǎn)后抑郁癥和其他情緒障礙的認(rèn)識。
問： 本指南的梗概？
答：別妊娠期及產(chǎn)后抑郁癥十分重要，未經(jīng)治療的圍產(chǎn)期抑郁癥和其他情緒障礙會對孕產(chǎn)婦、嬰兒及家庭造成毀滅性損害。圍產(chǎn)期間定期的醫(yī)院隨診, 應(yīng)為抑郁癥婦女提供理想的診斷和治療環(huán)境。ACOG建議對圍產(chǎn)期婦女進行至少一次針對抑郁和焦慮癥狀的篩查。本文闡述了產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員在對抑郁癥患者啟動治療及轉(zhuǎn)診方面的作用。
問：抑郁癥發(fā)病率男女有別嗎？
答：抑郁癥是普通人群中最常見的情緒障礙，女性發(fā)病率約為男性的兩倍[1]。
問：女性抑郁癥發(fā)病高峰期在什么時候？
答：生育期為女性抑郁癥的發(fā)病高峰期[1]。 圍產(chǎn)期抑郁癥，包括妊娠期及產(chǎn)后12個月內(nèi)發(fā)生的不同程度的抑郁發(fā)作，是妊娠期及產(chǎn)后最常見的疾病之一，影響了七分之一的孕產(chǎn)婦[2]。
問：圍產(chǎn)期抑郁癥對母嬰有什么不良影響嗎？
答：圍產(chǎn)期抑郁癥和其它情緒障礙，如雙相情感障礙和焦慮障礙[3] 會對孕產(chǎn)婦、嬰兒及其家庭造成毀滅性影響。孕產(chǎn)婦自殺死亡率超過由于產(chǎn)后出血和高血壓相關(guān)疾病所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率[4]。
問：為什么圍產(chǎn)期抑郁癥容易被漏診？
答：正常妊娠期間及產(chǎn)后也有可能出現(xiàn)睡眠、飲食及性欲等方面的改變，因此圍產(chǎn)期抑郁癥常被漏診。除了臨床醫(yī)生不能正確識別抑郁癥狀外，孕產(chǎn)婦不情愿向醫(yī)生提及其情緒方面的變化，也是造成漏診的原因。
問：怎樣改變產(chǎn)后抑郁癥漏診的問題？
答：一項小型研究表明，診斷為產(chǎn)后抑郁癥的患者中，曾向醫(yī)護人員敘述其抑郁癥狀者不足20%[5]，因此，臨床醫(yī)生主動詢問妊娠或產(chǎn)后患者的情緒變化顯得尤為重要。新生兒產(chǎn)后隨訪也是一個詢問產(chǎn)婦情緒變化的良好機會。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)與其兒科同事合作，以方便在新生兒隨訪中發(fā)現(xiàn)的情緒障礙母親的治療[6]。
問：圍產(chǎn)期情緒障礙的突出特點是什么？
答：圍產(chǎn)期情緒障礙的突出特點是焦慮和失眠。
問：如何進行圍產(chǎn)期抑郁癥的篩查？
答：詢問孕產(chǎn)婦是否會不自主地反復(fù)涌現(xiàn)某些可怕的想法、或者詢問即使嬰兒熟睡后仍無法入睡等癥狀，對于篩查圍產(chǎn)期抑郁癥有一定幫助。應(yīng)密切監(jiān)測和評估合并抑郁或焦慮、既往有圍產(chǎn)期情緒障礙、或具備圍產(chǎn)期抑郁癥高危因素(框1)的女性。
框1. 圍產(chǎn)期抑郁癥的高危因素
妊娠期抑郁
孕產(chǎn)婦焦慮
生活壓力
缺乏周圍群體支持
意外妊娠
低收入醫(yī)療保險
家庭暴力
低收入
教育程度低
吸煙
單身
社會關(guān)系不佳
產(chǎn)后抑郁
妊娠期抑郁
妊娠期焦慮
妊娠和產(chǎn)后早期經(jīng)歷心理社會應(yīng)激事件
分娩創(chuàng)傷
早產(chǎn)/嬰兒入住新生兒重癥監(jiān)護病房
缺乏周圍群體支持
抑郁癥史
哺乳困難
數(shù)據(jù)來源于 Lancaster CA, Gold KJ, Flynn HA, Yoo H, Marcus SM, Davis MM. Risk factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2010;202:5–14 and Robertson E, Grace S, Wallington T, Stewart DE. Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature. Gen Hosp Psychiatry 2004;26:289–95.
問：對圍產(chǎn)期抑郁癥患者應(yīng)進行哪些臨床干預(yù)？
答：應(yīng)對圍產(chǎn)期抑郁癥患者實施基于循證醫(yī)學(xué)的心理學(xué)或社會心理干預(yù)，必要時甚至藥物治療，這有助于降低圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)病率及疾病負(fù)擔(dān)[7]。
問：躁狂或雙向情感障礙的患者單用抗抑郁藥可以嗎？
答：躁狂或雙向情感障礙的患者單用抗抑郁藥可以誘發(fā)躁狂或精神病性癥狀，如果懷疑躁狂或雙向情感障礙，藥物治療之前需轉(zhuǎn)診精神科[8]。
問： 躁狂的癥狀包括哪些？
答：躁狂的癥狀包括自我評價過高、自命不凡、睡眠減少(每天只睡3個小時仍然精力旺盛) ，熱衷于從事令家人朋友擔(dān)心的冒險行為等[3]。
問： 有能夠改善圍產(chǎn)期抑郁癥患者遠期預(yù)后的方法嗎？
答：最新循證醫(yī)學(xué)表明，婦產(chǎn)科協(xié)作醫(yī)療模式可改善圍產(chǎn)期抑郁癥患者的遠期預(yù)后[9]。例如，在一種協(xié)作醫(yī)療模式中，護士或臨床社工作為抑郁癥患者的診療主管，可以在精神科醫(yī)生和全科醫(yī)生的督導(dǎo)下，為患者實施心理治療和精神支持。要建立完善的醫(yī)療體系確保診斷和治療后的隨訪[7, 8]。
篩查量表
問：有哪幾種可以有效并系統(tǒng)性篩查妊娠期和產(chǎn)后抑郁癥的篩查量表？
答：有幾種已經(jīng)被證實可以有效并系統(tǒng)性篩查妊娠期和產(chǎn)后抑郁癥的篩查量表。其中愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale， EPDS) ，包括10個自評問題，5分鐘內(nèi)完成，已被翻譯成12種語言，對閱讀水平要求較低，評分較為簡單。EPDS 自評量表中加入了焦慮癥狀 (圍產(chǎn)期情緒障礙的主要臨床特征)，并排除了抑郁癥的軀體化癥狀，如妊娠期及產(chǎn)后常見的睡眠模式的改變。其他篩查量表將軀體化癥狀包括在內(nèi)， 降低了對圍產(chǎn)期抑郁癥篩查的特異性，如: 患者健康問卷9( Patient Health Questionnaire 9， PHQ9) 、貝克抑郁量表 (Beck Depression Inventory，BDI) 及流行病研究中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) (表1)。除了EPDS 及 PHQ9，其他篩查量表包含至少 20個自評問題，耗時較長。
表1. 抑郁癥篩查量表
篩查量表
項目數(shù)
完成時間
(分鐘)
敏感度
特異度(%)
是否有西班牙文版
愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表
10
＜5
敏感度
59–100%
特異度
49–100%
是
產(chǎn)后抑郁篩查量表
35
5-10
敏感度
91–94%
特異度
72–96%
是
患者健康問卷9
9
＜5
敏感度
75%
特異度
90%
是
貝克抑郁量表
21
5-10
敏感度
47.6-82%
特異度
85.9-89%
是
貝克抑郁量表-II
21
5-10
敏感度
56-57%
特異度
97-100%
是
流行病研究中心抑郁量表
20
5-10
敏感度
60%
特異度
92%
是
宗氏抑郁自評量表
20
5-10
敏感度
45-89%
特異度
77-88%
否
問：根據(jù)這些篩查量表的評分就可以確診抑郁癥嗎？
答：任何篩查結(jié)果都應(yīng)結(jié)合臨床癥狀做出解釋。對于一個評分正常，但淚流滿面、表情平淡的患者不能排除抑郁癥的可能; 因在急性應(yīng)激事件過程中得到的較高評分，會在以后密切隨訪中降回基線。
結(jié)論
問：為什么通過篩查疾病而改善預(yù)后的證據(jù)依然有限？
答：盡管圍產(chǎn)期抑郁癥的危害及治療抑郁所帶來的獲益很明確，但是，通過篩查疾病而改善預(yù)后的證據(jù)依然有限[10]。造成這一矛盾現(xiàn)象的原因是篩查陽性者在接受有效治療及轉(zhuǎn)診方面存在較大的差異性。
問：為什么是否能確切獲益的證據(jù)有限還推薦進行圍產(chǎn)期抑郁癥的篩查和診療呢？
答：圍產(chǎn)期抑郁癥是一種常見的妊娠并發(fā)癥，如果沒有發(fā)現(xiàn)和治療，后果非常嚴(yán)重。因此，盡管是否能確切獲益的證據(jù)有限，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會仍推薦，臨床醫(yī)務(wù)人員用標(biāo)準(zhǔn)有效的篩查量表對圍產(chǎn)期婦女進行至少一次針對抑郁和焦慮癥狀的篩查。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)做好啟動藥物治療、必要時進行轉(zhuǎn)診的準(zhǔn)備。要建立完善的醫(yī)療體系確保診斷和治療后的隨訪。
資料來源
也可參考網(wǎng)址
http://www.acog.org/Womens-Health/ Depression-and-Postpartum-Depression
以下資源僅供參考。推薦的資料來源和網(wǎng)站并不意味著美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會的認(rèn)可。資源可能不全面。沒有采用的資料或網(wǎng)站并不反映其質(zhì)量的好壞。網(wǎng)站如有更改,恕不另行通知。
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中文引用｜尹璐瑤，蔡貞玉，王丹昭. Q&A:ACOG 630-圍產(chǎn)期抑郁癥的篩查. 【J】 NPLD-GHI. 2018 August 14; 5(8):14.
英文引用｜Yin LY, Cai ZY, Wang DZ. Q&A:ACOG 630-Screening for Perinatal Depression. J NPLD-GHI. 2018 August 14; 5(8):14.
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