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傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectiousmononucleosis，IM）是由原發(fā)性EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV)感染所致，EBV為皰疹病毒科，屬于γ亞科，是一種嗜人類淋巴細(xì)胞的皰疹病毒，EBV在人群中感染非常普遍，EBV主要通過(guò)唾液傳播，也可經(jīng)輸血途徑傳播。90％以上的成人血清EBV抗體陽(yáng)性，國(guó)外資料顯示，6歲以下兒童大多表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染或僅有上呼吸道癥狀等非特異性表現(xiàn)，但在青少年約50％表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。其典型臨床“三聯(lián)征”為發(fā)熱、咽扁桃體炎、頸部淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大及外周血異型淋巴細(xì)胞增高，IM為良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，但應(yīng)警惕出現(xiàn)嗜血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

IM秋末至初春為疾病高發(fā)期，我國(guó)約90%個(gè)體為病毒攜帶者，多為幼兒期感染后EBV于B淋巴細(xì)胞建立潛伏感染。對(duì)于單純EBV感染與IM的鑒別及診斷，除上述典型臨床表現(xiàn)外實(shí)驗(yàn)室檢查亦十分重要，我們就在日常工作中發(fā)現(xiàn)患者血細(xì)胞分類中白細(xì)胞計(jì)數(shù)失敗，從而再進(jìn)一步推片鏡檢過(guò)程中逐步發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，臨床與檢驗(yàn)共同參與到患兒診療過(guò)程，本文將以此為線索，探討實(shí)驗(yàn)室檢查在優(yōu)化傳染性單核細(xì)胞增多癥診療中的作用。

患者，男，2歲，于2022-01-12我院兒科門診就診。

主訴：間斷咳嗽1月余，眼瞼浮腫6天。

現(xiàn)病史：患兒1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非痙攣性，痰不易咳出，無(wú)喘憋，無(wú)呼吸困難，期間有時(shí)伴發(fā)熱，最高體溫38.6℃，熱時(shí)無(wú)寒戰(zhàn)、無(wú)驚厥，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)皮疹出現(xiàn)，在家口服藥物(具體不詳)治療，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。12.22號(hào)至我院門診就診，門診給子輸注“頭孢西丁、阿奇霉素、頭孢唑肟等(具體不詳)”治療10天，未再發(fā)熱，咳嗽明顯減輕，遂在家繼續(xù)口服藥物。6天前患兒出現(xiàn)雙側(cè)眼臉浮腫，無(wú)流淚，無(wú)頻繁眨眼，無(wú)發(fā)熱，仍有時(shí)咳嗽。無(wú)頭量、頭痛，無(wú)惡心、嘔葉，無(wú)腹痛、腹瀉，在家口服藥物(具體不詳)及在當(dāng)?shù)卦\所輸液“頭孢類抗生素、阿奇素、氨溴索”治療串兒眼臉浮腫未見(jiàn)明顯減輕，昨日就診于我科門診。

既往史、生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史無(wú)特殊。

體格檢查：神志清，精神反應(yīng)可，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)頸部觸及多個(gè)黃豆粒大小散在淋巴結(jié)，無(wú)明顯觸痛。頭顱大小形態(tài)正常，頭皮未捫及腫塊，雙側(cè)眼瞼浮腫（圖1），結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，眼窩無(wú)凹陷，瞳孔查體不配合。耳廓正常無(wú)畸形，無(wú)膿性分泌物及耵聹，鼻外觀正常?？谇徽衬o(wú)破潰，咽部充血（圖2），無(wú)潰瘍及皰疹。呼吸略促，三凹征陰性。雙肺呼吸音大，未聞及明顯啰音。心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及震顫及抬舉感。心率85次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，未捫及腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形，四肢肌張力正常，病理征陰性。

圖1 患兒眼瞼浮腫

圖2 患兒咽部充血

實(shí)驗(yàn)室檢查：

2022.1.16 再次急查血常規(guī)，機(jī)器出現(xiàn)異常報(bào)警示：無(wú)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)或DC結(jié)果不全。面對(duì)如此結(jié)果，作為檢驗(yàn)人員我們做了如下工作：

鏡下見(jiàn)大量異型淋巴細(xì)胞，如圖3、圖4。

圖3 異型淋巴細(xì)胞

 圖4 異型淋巴細(xì)胞  

與主管醫(yī)生電話溝通鏡檢結(jié)果，異型淋巴細(xì)胞細(xì)胞比例在10%左右，建議進(jìn)一步行外周血白細(xì)胞形態(tài)檢查以明確，并在備注中標(biāo)明，報(bào)告單審核發(fā)放如下：圖5。

圖5 患者異常血細(xì)胞分類結(jié)果

臨床醫(yī)師采納檢驗(yàn)人員建議進(jìn)一步檢查：外周血異常白細(xì)胞形態(tài)，EB病毒核酸，結(jié)果如下：圖6、圖7。

圖6 病程記錄

圖7 外周血白細(xì)胞形態(tài)及EB病毒核酸

至此，患者EB病毒感染，傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷成立，兒科醫(yī)生也在病程中予以明確。

診斷明確后，繼續(xù)給予臥床休息、抗病毒治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，治療后隨訪血常規(guī)及異型淋巴細(xì)胞變化逐漸恢復(fù)正常，變化趨勢(shì)見(jiàn)：圖8

圖8 患者白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及異淋變化趨勢(shì)

經(jīng)過(guò)住院治療，患兒體溫恢復(fù)正常，眼瞼浮腫消失，頸部淋巴結(jié)縮小，咽部充血消失。出院醫(yī)囑：1周后復(fù)查血常規(guī)及異常白細(xì)胞形態(tài)。

傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷除了其典型臨床表現(xiàn)以外，高度依賴于相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，最新的診療指南中其診斷標(biāo)準(zhǔn)也分為：臨床病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床病例診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)注的指標(biāo)包括：(1)發(fā)熱；(2)咽扁桃體炎；(3)頸淋巴結(jié)腫大；(4)脾臟腫大；(5)肝臟腫大；(6)眼瞼水腫；臨床診斷需滿足上述指標(biāo)中任意3項(xiàng)及1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)即外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10%和（或）淋巴細(xì)胞增多≥5.0×10^9/L↑，因此單純從臨床表現(xiàn)上無(wú)法診斷IM，必須有至少1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)支持診斷才能成立。該病例中患者的陽(yáng)性體征有：低熱、頸部淋巴結(jié)腫大、咽扁桃體炎、眼瞼浮腫。

國(guó)內(nèi)兒童IM發(fā)病的高峰年齡為4～6歲。IM的臨床特點(diǎn)有：(1)發(fā)熱：90％～100％的患兒有發(fā)熱，約1周，重者2周或更久，幼兒可不明顯。(2)咽扁桃體炎：約50％的患兒扁桃體有灰白色滲出物，25％的患兒上腭有淤點(diǎn)。(3)淋巴結(jié)腫大：任何淋巴結(jié)均可受累。80％～95％的患兒有淺表淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)腫大最為常見(jiàn)。(4)脾臟腫大：35％～50％的患兒可伴脾腫大。(5)肝臟腫大：發(fā)生率為45％～70％。(6)眼瞼水腫：15％～25％的患兒可有眼瞼水腫。(7)皮疹：發(fā)生率為15％～20％，表現(xiàn)多樣，可為紅斑、蕁麻疹、斑丘疹或丘疹等。在診斷IM時(shí)，檢驗(yàn)方面實(shí)驗(yàn)室檢查的及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告對(duì)該病診斷及預(yù)后判斷有著十分重要的作用。此外還要注意鑒別巨細(xì)胞病毒、腺病毒、弓形蟲(chóng)、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及風(fēng)疹病毒引起的類IM，以及鏈球菌引起的咽峽炎，它們的鑒別同樣依賴于病原學(xué)檢查和外周血常規(guī)檢測(cè)。

實(shí)驗(yàn)室檢查在傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷中具有重要作用，其中外周血異性淋巴細(xì)胞比值≥10%為IM診斷的必要條件。

與IM診療相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目主要有：

(1)血常規(guī)及外周血細(xì)胞形態(tài)，早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，以后逐漸升高，可高達(dá)（30-50）×10⁹/L，白細(xì)胞分類早期中性粒增多，以后淋巴升高，可達(dá)60%以上，異型淋巴細(xì)胞超過(guò)10%和（或）淋巴細(xì)胞絕對(duì)值>5.0x10⁹/L具有診斷意義。

(2)EBV抗原抗體檢測(cè)，其中衣殼抗原IgM抗體在疾病早期出現(xiàn)，為新近感染的標(biāo)志。

(3)EBV-DNA檢測(cè)，敏感度、特異度高，對(duì)IM的診斷并非必須但與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

該病例中患者陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果有：(1)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞絕對(duì)值升高，WBC13.58*10^9/L↑、Ly6.30*10^9/L↑，異型淋巴細(xì)胞比值10%；(2)EBV衣殼抗原-IgM>160U/ml↑。同時(shí)我們也查看了患者其它檢驗(yàn)項(xiàng)目指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，腺苷脫氨酶（ADA）47.9U/L增高（參考范圍：0-20U/L），ADA是T淋巴細(xì)胞活化的非特異性指標(biāo)，參與淋巴細(xì)胞增值、分化和成熟，研究表明，ADA出現(xiàn)較早，IM患者早期階段血清ADA水平明顯高于對(duì)照組，有一定診斷價(jià)值。

EB病毒為皰疹病毒科，皰疹病毒Ⅳ型，是一種嗜人類淋巴細(xì)胞的皰疹病毒。EBV是雙鏈DNA病毒，基因組長(zhǎng)約172kb，在病毒顆粒中呈線性分子，進(jìn)入受感染細(xì)胞后，其DNA發(fā)生環(huán)化并能自我復(fù)制。

EB病毒感染除造成兒童IM以外，還會(huì)引起：

(1)EBV間質(zhì)性肺炎：臨床表現(xiàn)符合間質(zhì)性肺炎診斷、EBV血清學(xué)檢測(cè)提示原發(fā)性EBV感染且肺泡灌洗液中EBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性或EBV編碼小RNA(EBERs)原位雜交檢測(cè)陽(yáng)性，可以確診為EBV感染間質(zhì)性肺炎。

(2)EBV相關(guān)性肝炎：由于EBV本身不感染肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞，EBV相關(guān)的肝損害往往是EBV感染后淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致的免疫損傷(如IM、CAEBV和EBV．HLH)，因此，EBV相關(guān)性肝炎診斷要慎重，注意排查其他皰疹病毒性肝炎，如人類皰疹病毒6型等。

(3)EBV腦膜炎或腦炎：臨床表現(xiàn)符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、EBV血清學(xué)檢測(cè)提示原發(fā)性EBV感染，且除外其他原因所致腦炎，或腦脊液EBV—DNA檢測(cè)陽(yáng)性，可以確診為EBV腦膜炎或腦炎。

在該病例中，檢驗(yàn)人員從異常報(bào)警著手，為臨床提供了IM診斷最不可或缺的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，為疾病的早診斷早治療發(fā)揮了積極作用，回顧整個(gè)病例，我們得到以下啟發(fā)：

1.標(biāo)本處理與結(jié)果發(fā)放：嚴(yán)格按照審核規(guī)則處理報(bào)告，不放過(guò)任何可疑異常結(jié)果，才能挖掘到更有價(jià)值的信息。

2.增加臨床知識(shí)儲(chǔ)備，提升檢驗(yàn)醫(yī)師水平：著手于檢驗(yàn)報(bào)告，放眼于疾病診療，才能與臨床接軌。

3.檢驗(yàn)與臨床相輔相成、不可分割，積極與臨床充分溝通才能發(fā)揮檢驗(yàn)最大價(jià)值，讓臨床得到最想要的信息。

傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）是秋冬季節(jié)好發(fā)于兒童的常見(jiàn)感染性疾病，我國(guó)約90%個(gè)體為病毒攜帶者，6歲以下兒童大多表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染或僅有上呼吸道癥狀等非特異性表現(xiàn)，但在青少年約50％表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。與臨床醫(yī)生溝通后得知，該病病程進(jìn)展復(fù)雜，如果患兒得不到及時(shí)的診療，發(fā)熱超過(guò)1月，外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量不降低，患兒會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成淋巴瘤，在急性期可發(fā)生心包炎、心肌炎、EB病毒相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征等。

該案例的特點(diǎn)是檢驗(yàn)人員通過(guò)一個(gè)最常見(jiàn)的血常規(guī)的篩查過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行血細(xì)胞復(fù)檢規(guī)則發(fā)現(xiàn)了患者外周血細(xì)胞形態(tài)的改變，并及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，建議臨床進(jìn)一步檢查，從而改變了臨床診斷，從初始診斷“EB病毒感染”到“傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）”，從而推進(jìn)臨床進(jìn)一步完善了患者的治療方案。該案例體現(xiàn)了檢驗(yàn)人員以患者疾病為中心的臨床思維，發(fā)揮了檢驗(yàn)人員發(fā)掘標(biāo)本信息積極推動(dòng)臨床診療的目的。

本案例來(lái)自2022年全國(guó)感染性疾病檢驗(yàn)與臨床案例展示活動(dòng)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,全國(guó)兒童EB病毒感染協(xié)作組.兒童主要非腫瘤性EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則建議[J].中華兒科學(xué)志,2016,54(8):563-568.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2016.08.002.

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