甲狀腺分泌指標(biāo)
1.甲狀腺素
包括總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺激素（TT4） 、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）。是甲狀腺分泌的重要激素，具有促進營養(yǎng)代謝、體格生長、大腦發(fā)育、完善神經(jīng)和心血管功能等諸多作用。血清甲狀腺素指標(biāo)的高低直接反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)。
臨床意義
?增高：表示甲亢，見于Gravse病、亞甲炎早期甲狀腺毒血癥、橋本甲亢及功能性甲狀腺結(jié)節(jié)、藥物性甲亢（服含碘制劑、避孕藥、雌激素及服用甲狀腺素藥物治療過量等等）。
?降低：見于原發(fā)性甲減及繼發(fā)性甲減（甲亢碘131治療后、甲狀腺手術(shù)后，垂體性甲減、藥物性甲減等）。
其中 FT3、FT4比較穩(wěn)定，不易受其他因素影響，是目前診斷甲亢、甲減的常用化驗指標(biāo)。FT3在甲亢早期或復(fù)發(fā)初期最先升高，對甲亢診斷意義大，而FT4甲亢時也增高，但甲減時最先降低，對甲減診斷優(yōu)于FT3。
TT4測定可用于甲亢、原發(fā)性和繼發(fā)性甲減的診斷以及TSH抑制治療的監(jiān)測；血清中TT3的絕大多數(shù)（99.5%)與血漿中特異蛋白結(jié)合，僅極少數(shù)處于游離狀態(tài)（0.5%）。TT3濃度的改變，表示甲狀腺功能的異常，TT3、TT4在甲亢時常同步升高。但也有例外。
特殊情況
?僅TT3增高：包括TT3型甲亢（在缺碘地區(qū)多見）、TT3優(yōu)勢甲亢（即甲亢經(jīng)藥物治療后，TT4已正常，而TT3持續(xù)不降甚或增高，此型復(fù)發(fā)率高，宜手術(shù)治療）、甲亢早期或甲亢復(fù)發(fā)初期；
?僅TT4增高：包括TT4型甲亢（與吃含碘食物過多有關(guān)）、少數(shù)僅TT4高的老年甲亢；
?TT4減低：見于甲減。
因此，臨床上常同時測定TT3和TT4值。
2.降鈣素（CT）
是由甲狀腺濾泡旁細胞（又稱C細胞）分泌的一種含有32個氨基酸的直線型多肽類激素，降鈣素的主要生理功能是調(diào)節(jié)血液中鈣離子的濃度，與甲狀旁腺素（PTH）及維生素D等因子一起維持內(nèi)環(huán)境中鈣離子的平衡。
降鈣素的作用
?對骨骼的作用：可使破骨細胞活動減弱，成骨細胞活動增強，從而減弱溶骨過程，增強成骨過程，使骨組織釋放的鈣鹽減少，而鈣鹽沉積增加，因而血鈣下降。降鈣素還可抑制骨鹽的溶解與轉(zhuǎn)移，抑制骨基質(zhì)分解，提高骨的更新率。
?對腎臟的作用：降鈣素可抑制腎小管對鈣、磷、鈉的重吸收，從而增加它們在尿中的排泄，降低血液中的濃度，引起低鈣血癥或低磷血癥，但對鉀和氯則影響不大。
?對胃腸道的作用：可抑制腸道轉(zhuǎn)運鈣以及胃酸、胃泌素和胰島素等的分泌。
甲狀腺髓樣癌（MTC）起源于甲狀腺濾泡旁細胞，可大量分泌CT，因此CT是MTC最敏感的血清學(xué)標(biāo)記物之一，測定CT對于MTC的診斷、術(shù)前和術(shù)后的評估和管理均有重要意義。
臨床意義
?對甲狀腺結(jié)節(jié)病人進行CT篩查可早期診斷MTC，在未經(jīng)刺激的情況下，血清降鈣素>100 pg/ml，則提示可能存在MTC；
?術(shù)前CT水平與腫瘤惡性程度有關(guān)，可輔助決定手術(shù)范圍；
?術(shù)后隨訪中監(jiān)測CT可用于預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險，早期發(fā)現(xiàn)并處理轉(zhuǎn)移病灶。
TSH和TRH分泌指標(biāo)
1.TSH
TSH在腦垂體產(chǎn)生，有促進甲狀腺濾泡細胞產(chǎn)生TT3、TT4、FT3、FT4的作用。臨床上甲狀腺素分泌指標(biāo)和促甲狀腺激素分泌指標(biāo)常常放在一起檢查和綜合考慮，用來反映甲狀腺的分泌情況，指導(dǎo)甲狀腺疾病的診斷和治療。
臨床意義
?TSH高低受甲狀腺素負反饋控制。甲狀腺素高時，TSH低；甲狀腺素低時，TSH高。故甲亢時TT3、TT4、FT3、FT4增高，而TSH是降低的，甲減時相反。
?臨床上如果僅有TSH的增高和降低，TT3、TT4、FT3、FT4均正常，往往診斷為亞臨床甲減或甲亢。
?但當(dāng)出現(xiàn)血清游離甲狀腺激素（FT4、FT3）高于正常范圍，但血清TSH不被抑制，則提示有TSH腺瘤存在的可能。
2.TRH
TRH由下丘腦室旁核內(nèi)的一些神經(jīng)細胞合成、分泌。經(jīng)垂體門脈系統(tǒng)輸送至腺垂體，具有促使腺垂體分泌促TSH的作用，進而影響甲狀腺素的分泌。
臨床意義
?升高：多見于原發(fā)性甲狀腺功能減退、席漢氏綜合征、垂體前葉功能低下、應(yīng)用去甲腎上腺素、多巴胺、抗甲狀腺藥物、寒冷反應(yīng)等；
?降低：見于甲狀腺功能亢進、下丘腦性甲狀腺功能減退等。
甲狀腺生化免疫指標(biāo)
1.甲狀腺球蛋白（TG）
正常值參考值5～40μg/L。
臨床意義
?甲狀腺疾病（如甲狀腺功能亢進癥、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）可出現(xiàn)TG升高；
?TG對甲狀腺癌（DTC）預(yù)后判斷和監(jiān)測治療效果有重要意義：臨床對DTC患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，測定TG含量診斷DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的靈敏度為88%～97%，特異性為100%；甲狀腺癌術(shù)前TG水平高提示腫瘤能產(chǎn)生TG，術(shù)后TG可作為靈敏的隨訪腫瘤標(biāo)志物。
2.甲狀腺自身抗體
甲狀腺自身抗體內(nèi)分泌科高頻檢查的3個指標(biāo)分別是甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab)、促甲狀腺素受體抗體（TR-Ab）。
（1）TPO-Ab和TG-Ab
這兩個抗體是針對甲狀腺細胞內(nèi)容物的抗體，均屬于自身免疫性甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，可能使甲狀腺細胞損傷，其水平升高表明甲狀腺組織處于免疫性炎癥活躍狀態(tài)。
TPO-Ab與TG-Ab的臨床意義基本相同，但 TPO-Ab 無論是敏感性還是特異性都要優(yōu)于TG-Ab，是診斷甲狀腺自身免疫性疾?。ㄓ绕涫菢虮臼霞谞钕傺祝┑氖走x指標(biāo)。相比之下，TG-Ab的特異性較差，僅有TG-Ab升高對診斷意義不大。為了提高陽性檢出率，臨床通常采取兩種抗體聯(lián)合檢測。
臨床意義
?病因診斷：TPO-Ab和TG-Ab顯著升高是診斷橋本氏甲狀腺炎的主要依據(jù)。此外，還可用于自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）與非 AITD 的鑒別診斷，例如，原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減的鑒別，前者TPO-Ab、TG-Ab均陽性，后者則呈陰性。Graves病甲亢患者也可有TPO-Ab、TG-Ab升高，但程度輕度或者TPO-Ab升高而TG-Ab正常。
?預(yù)后判斷：通常認為TP-OAb、TG-Ab升高提示患者將來發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險增加。如孕婦 TPO-Ab 、TG-Ab 持續(xù)陽性，預(yù)示發(fā)生“產(chǎn)后甲狀腺炎”及“嬰幼兒甲減”的風(fēng)險較高，但不是絕對的。
?TG-Ab還可作為分化型甲狀腺癌（TDC）的監(jiān)測指標(biāo)：正常情況下，分化型甲狀腺癌患者TG-Ab水平會在根治術(shù)后逐漸降低，并在1~4年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，如果TG-Ab水平再次升高，往往提示腫瘤復(fù)發(fā)。臨床上TG-Ab往往綜合TSH和TG對甲狀腺癌術(shù)前術(shù)后進行風(fēng)險和預(yù)后評估及治療反應(yīng)監(jiān)測。
（2）TR-Ab
屬于針對甲狀腺細胞表面 TSH 受體的抗體，包括甲狀腺刺激性抗體（TS-Ab）和甲狀腺抑制性抗體（TB-Ab）兩種亞型。前者與自身免疫性甲狀腺機能亢進（即 Graves ?。┑陌l(fā)病有關(guān)，而后者與自身免疫性甲狀腺機能減退（如橋本氏甲狀腺炎）的發(fā)病有關(guān)。
目前多數(shù)醫(yī)院只是檢測TR-Ab，不能分別檢測兩種亞型。臨床上測的TR-Ab可以當(dāng)做是TS-Ab。
臨床意義
?鑒別甲亢病因：Graves 病患者TR-Ab陽性率可達95% 以上，而其他原因引起甲亢（如亞急性甲狀腺炎）一般為陰性，因此，TR-Ab常用于Graves病與其他甲狀腺疾病的鑒別。
?指導(dǎo)用藥及判斷預(yù)后：TR-Ab是決定Graves病患者能否停藥的重要參考指標(biāo)。TR-Ab陽性表明機體處于免疫活躍狀態(tài)，陰性表明機體處于免疫緩解狀態(tài)。Graves病患者經(jīng)過治療甲功恢復(fù)正常后，如果 TR-Ab也轉(zhuǎn)為陰性，則停藥后復(fù)發(fā)的可能性??；若藥物治療后TR-Ab仍持續(xù)陽性，則停藥后復(fù)發(fā)的可能性較大。
?有助于預(yù)測新生兒甲亢：TR-Ab能夠通過胎盤，刺激胎兒甲狀腺，引起新生兒一過性甲亢（發(fā)生率1～2%）。因此，對患有Graves病的孕婦檢測TR-Ab，有助于預(yù)測新生兒甲亢，指導(dǎo)新生兒是否有必要采取積極篩查或治療措施。
?有助于甲功正常的 Graves 眼病的診斷：臨床上有些突眼病人，雖然甲狀腺功能正常，但TR-Ab呈強陽性，這種情況同樣可以確診為Graves眼病。
TSH降低，F(xiàn)T4/FT3正常
TSH正?；蚪档?，F(xiàn)T4/FT3降低
TSH升高，F(xiàn)T4/FT3降低
TSH正?；蛏?，F(xiàn)T4/FT3升高
TSH正常，TT4/TT3異常而FT4/FT3正常
甲狀腺功能報告解讀注意事項
1.每一種甲狀腺功能結(jié)果可由多種不同的疾病或臨床狀態(tài)所引起，同一疾病在其發(fā)生發(fā)展不同階段可以呈現(xiàn)不同的甲功形式，有時候僅通過數(shù)字的結(jié)果而不結(jié)合臨床背景可能會做出錯誤的判斷。臨床上，早孕反應(yīng)嘔吐嚴重的孕婦化驗甲功時常常會發(fā)現(xiàn)FT4輕度升高、TSH輕度降低，臨床遇到這種情況，不要輕率地診斷為“Graves病”，還要想到“妊娠期hCG相關(guān)性甲亢（又叫'妊娠甲亢綜合征’）”，其發(fā)生與hCG產(chǎn)生增多有關(guān)。hCG與TSH結(jié)構(gòu)相似，可以促進甲狀腺激素的分泌，使FT4輕度升高、TSH輕度下降。
如果孕婦之前無甲亢病史，甲功檢查有輕度的FT4升高及TSH降低，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陰性，同時hCG水平顯著升高，則基本可以確定是“妊娠期hCG相關(guān)性甲亢”。與Graves甲亢不同，本病病程呈一過性，不需要抗甲狀腺藥物治療。
2.妊娠與非妊娠甲功正常值不同，妊娠期體內(nèi)發(fā)生的一些生理和激素水平變化會影響甲狀腺功能，由此導(dǎo)致妊娠期的甲功與非妊娠期有所不同。妊娠期對甲狀腺功能影響最重要的兩種激素是人絨毛膜促性腺激素（hCG）和雌激素。在妊娠早期，hCG增高可刺激甲狀腺分泌，導(dǎo)致促甲狀腺激素（TSH）輕微下降（稱為“亞臨床甲亢”），到妊娠中后期TSH逐漸恢復(fù)正常。
雌激素可使血清中甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）的含量增加，因血液中99%的甲狀腺激素（TH）都是和甲狀腺結(jié)合蛋白結(jié)合在一起的，實驗室測定的總甲狀腺激素（TT3、TT4）水平可能會輕微升高，而游離甲狀腺激素（FT3、FT4）通常保持正常。因此，在妊娠早期化驗甲功發(fā)現(xiàn)TSH輕微下降，TT3、TT4輕度升高，孕媽不用擔(dān)心，因為這不是甲亢，而屬于孕期正常的生理變化。
2011年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南首次提出妊娠期特異的TSH參考值：孕早期（T1期）0.1～2.5mlU/L；孕中期（T2期）0.2～3.0mlU/L；孕晚期（T3期）0.3～3.0mlU/L。
我國滕偉平教授的研究顯示，中國人群血清TSH水平普遍升高，ATA提出的妊娠期TSH正常范圍并不適合中國孕婦，建議采用本地區(qū)的妊娠特異性TSH參考值；無條件獲得妊娠特異性參考值的醫(yī)院，可以采用我國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》提出的參考值。
3.甲狀腺自身抗體特異性不強，甲狀腺自身抗體（如TPOAb、TGAb等）主要見于各種自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD），而Graves甲亢、橋本氏甲狀腺炎等均屬于AITD范疇，因此這些患者均可檢出甲狀腺自身抗體，兩者區(qū)別在于：橋本氏甲狀腺炎患者的抗體滴度較高，而Graves甲亢患者盡管也能查出TPOAb、TGAb，但抗體滴度相對較低。
RTH患者往往有家族史，“垂體TSH瘤”通常無家族史，但少部分多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤（MEN-1型）中的TSH瘤存在家族性發(fā)??；
RTH患者影像學(xué)檢查垂體無異常發(fā)現(xiàn)，“垂體TSH瘤”常常發(fā)現(xiàn)腺瘤；
RTH患者血清糖蛋白激素α亞單位（α-GSU）水平降低，垂體TSH瘤α-GSU和/或α-GSU/TSH比值顯著增高；
RTH患者血清TSH對TRH（促甲狀腺激素釋放激素）反應(yīng)正?；蛘咴鰪?，絕大多數(shù)垂體TSH瘤患者TSH對TRH無反應(yīng)；
基因檢測發(fā)現(xiàn)編碼甲狀腺激素受體β（TRβ）的基因發(fā)生突變對診斷RTH最具價值。
8.TSH在評估甲功方面存在局限性，TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)，特別是在診斷亞臨床甲亢或甲減時具有重要作用。此外，也常常用于中樞性（包括垂體性和下丘腦性）甲減的診斷：原發(fā)性甲減時，血清TSH應(yīng)大于10mIU/L，若此時TSH正?；蛑皇禽p度升高，則疑似“中樞性甲減”。
二、甲狀腺功能相關(guān)實驗室指標(biāo)的影響因素
甲狀腺檢測結(jié)果的不同組合對于患者疾病狀態(tài)的診斷非常重要，除了患者本身的疾病狀態(tài)會對甲狀腺檢測指標(biāo)產(chǎn)生直接的影響外，檢測過程中出現(xiàn)的檢測干擾以及患者本身的疾病史，飲食水平，服藥狀況等都有可能對檢測指標(biāo)造成干擾，因此，在臨床對檢測結(jié)果存在懷疑時，能夠識別和確認這些干擾因素以輔助臨床醫(yī)生對患者的疾病狀態(tài)做出準(zhǔn)確的判斷就顯得尤為重要。
常見的干擾甲狀腺試驗室檢測指標(biāo)的因素有哪些？這些干擾因素可能會引發(fā)甲狀腺相關(guān)實驗室指標(biāo)發(fā)生何種變化？通過哪些方法能夠進一步排除或確認這些影響因素的存在？
一、常見的生理因素干擾
生物學(xué)變異
FT4的個體內(nèi)變異相對較小，大約在5%~7%，而TSH在個體內(nèi)變異比較大，可以達到29%，其生物學(xué)意義在于保持FT4水平的穩(wěn)定。
晝夜節(jié)律
有研究顯示：受試者間隔10分鐘采樣一次，繪制24小時TSH的分泌曲線，在統(tǒng)一控制進食和睡眠時間的情況下，所有受試者TSH都有顯著的晝夜節(jié)律：在夜間處于高濃度水平，而在白天處于低濃度水平，且夜間男性TSH水平高于女性。因此建議對甲功測定的采血時間加以限制，不能太過寬泛，尤其是對甲癌術(shù)后患者、孕婦、亞臨床甲減等患者，應(yīng)盡量在清晨空腹采血。但進食和采血時間對FT4水平幾乎是沒有影響的。
季節(jié)
有日本學(xué)者的研究顯示：夏季TSH水平偏低，冬季TSH水平偏高，但不同的文獻報道存在不一致。
妊娠
妊娠導(dǎo)致的絨毛膜促性腺激素（HCG）具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30%，HCG一般在妊娠8-10周達到高峰，通常HCG每增高10000 IU/L，TSH降低0.1 mIU/L，因此妊娠婦女較非妊娠婦女TSH平均降低0.4 mIU/L，TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點，且有20%的孕婦可降至0.1 mIU/L以下。
治療監(jiān)測
一項橫斷面研究顯示，左旋甲狀腺素（L-T4）治療不足和過量的發(fā)生率高達30%~50%，這與L-T4制劑的質(zhì)量，患者的依從性，服藥時間，胃腸吸收，患者個人體質(zhì)等都有很大的關(guān)系。通常來講，雖然TSH是衡量甲狀腺功能相對敏感的指標(biāo)，但也需要在服藥數(shù)天或數(shù)周后才能達到相對穩(wěn)定的水平，因此此時FT4的水平可能更加可靠；此外，一般空腹口服L-T4，前90分鐘T4濃度上升最快，并在2小時達到峰值，因此常規(guī)監(jiān)測應(yīng)最好在服藥之前進行樣本采集和指標(biāo)檢測。
藥物
多種藥物包括多用于心內(nèi)科和影像科的含碘藥物與制劑，一些抗腫瘤藥物如酪氨酸激酶抑制劑索拉菲尼，伊馬替尼等，以及干擾素α等藥物的免疫治療均可能造成甲狀腺功能的改變，因此對患者的疾病狀態(tài)做出診斷時，還應(yīng)充分考慮這些因素的影響。
二、常見的測定因素干擾
巨TSH
巨TSH是TSH自身抗體與TSH形成的抗原抗體復(fù)合物，其分子量較大，在體內(nèi)清除減慢，其免疫學(xué)活性與單體TSH相似，但生物學(xué)活性較低，在測定過程中可以與試劑中的抗體結(jié)合，造成測定結(jié)果增高，巨TSH在人群中的發(fā)生率為0.6%~1.6%。巨TSH僅對TSH的測定造成干擾，因此可能造成T3/T4正常，但TSH輕度或顯著升高，對此類人群的鑒別可使用PET沉淀和凝膠色譜方法。
甲狀腺自身抗體（THAAbs）
THAAbs是人體自身產(chǎn)生的T3/T4抗體，可在體內(nèi)存在數(shù)月至數(shù)年，在普通人群中THAAbs陽性率約為1.8%，自身免疫性疾病患者中THAAbs陽性率可達40%，THAAbs陽性的個體中，TgAb/TPOAb的陽性率高達80%~100%，機體中存在的THAAbs可與試劑中的甲狀腺激素類似物結(jié)合，造成FT3/FT4結(jié)果假性升高，當(dāng)懷疑THAAbs干擾時，需要進一步識別和確認干擾，稀釋和PEG沉淀的方法建議在檢測TT3/TT4時使用，需要同時檢測FT3/FT4/TT3/TT4時，建議更換檢測方法進行復(fù)測或者使用金標(biāo)準(zhǔn)平衡透析-質(zhì)譜的方法。
異嗜性抗體（HA）
HA是指已知或未知抗原刺激人體產(chǎn)生的能和多個物種的免疫球蛋白結(jié)合的免疫球蛋白，HA在體內(nèi)的存在可持續(xù)4-12個月，并且可以通過胎盤影響新生兒甲狀腺激素的測定。采用雙抗體夾心法檢測時，HA存在導(dǎo)致的TSH受干擾概率更大，T3/T4受干擾概率較小，其干擾TSH測定的發(fā)生率約為0.4%，干擾后主要導(dǎo)致檢測指標(biāo)假性升高，可考慮更換檢測方法，進行稀釋驗證，或使用異嗜性抗體阻斷劑（HBT）來排除HA的存在。
