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今天我們愉快的一起來開啟起搏器的第二個篇章，起搏心電圖。上一次第一篇文章倉促上線，其中可能也有很多問題沒有能夠闡述的很清楚，也請各位看官見諒，后面的篇章里我們會將第一期里沒有詳盡的話題盡量補充完整。

 

一、什么是起搏心電圖：

起搏心電圖是起搏器的時間間期、特殊功能以及各種參數(shù)設(shè)置作用于起搏器患者的自身心律之上所形成的心電圖表現(xiàn)。

 

這里面就涉及了三方面的綜合作用，三股勢力之間的交織就會使得起搏心電圖的表現(xiàn)千變?nèi)f化，但任何復(fù)雜的事物背后必然有一定的規(guī)律可循，起搏心電圖也不例外，那么我們的起搏心電圖規(guī)律探尋之旅的第一站從一個基本的起搏心電圖的組成開始。

 

二、起搏心電圖的主要組成部分及特征

1.刺激信號也叫脈沖信號（單極起搏時呈現(xiàn)釘樣信號，雙極起搏時不明顯），代表了脈沖發(fā)生器釋放了脈沖電流；

2.1起搏的心房波，右心房上部起搏時與竇性P波形態(tài)接近，右心房下部或房間隔起搏時，起搏的P波與竇性P波形態(tài)迥異；

2.2起搏的心室波，起搏的QRS波形態(tài)取決于右心室起搏位點，右室心尖部起搏QRS圖形呈現(xiàn)為左束支阻滯QRS波形態(tài)（且電軸左偏），PS：如果右室電極被植入在三尖瓣附近，或流出道，起搏QRS波會呈現(xiàn)為LBBB 電軸正?；蛴移?。如果右室心尖部起搏患者的起搏QRS波形由LBBB轉(zhuǎn)變?yōu)镽BBB波形，則需評估是否有以下可能性，電極穿孔或者電極被植入至冠狀靜脈系統(tǒng)內(nèi)（有極少數(shù)病人會出現(xiàn)右室心尖部起搏呈現(xiàn)RBBB圖形）。

3.自身激動的波形

自身的P波或QRS波

4.融合波

融合搏動（真性融合波），起搏器與自身搏動共同完成心室的除極，形態(tài)介于自身QRS波及起搏QRS波之間。

偽融合搏動（假性融合波），僅僅為脈沖信號與自身QRS波重疊，形態(tài)完全與自身QRS波相同。

我們來舉一個例子說明，起搏心電圖的構(gòu)成，通過這張心電圖我們先來看一下單極起搏狀態(tài)下的心室脈沖信號以及起搏奪獲的QRS波形的基本形態(tài)。

我們再來舉一個融合波的例子，為大家展示下從自身QRS波向融合波的進(jìn)化過程以及融合波向起搏奪獲波的進(jìn)化過程。

這也是一個設(shè)置為單極起搏的起搏器，很好的向我們展示了自己優(yōu)美的起搏脈沖。1號為自身QRS波，2號和3號我們可以看到與1號極為相似，但相伴著一個不和諧的脈沖信號，我們可以因此確定這兩個是假融合波。從7號我們可以看到典型的起搏奪獲QRS波形態(tài)，起搏脈沖與起搏QRS波完美結(jié)合在一起，這是一個典型的起搏奪獲的QRS波。接下來我們來看4、5、6號，4、5、6號符合介于自身QRS波形態(tài)與起搏奪獲的QRS波形態(tài)之間的狀態(tài)，換言之就是和誰都不一樣，另外起搏脈沖與融合波之間明顯相處和諧，我們可以認(rèn)定這三位是真性融合波。

 

三、起搏心電圖分析步驟

1、這是一個單腔起搏器還是一個雙腔起搏器（很多時候我們看到一份心電圖，在不明確起搏器型號狀態(tài)或者程控參數(shù)時需要自己做出判斷）；

2、起搏是否正常；

3、感知是否正常；

4、異常的起搏心電圖表現(xiàn)是否與起搏器功能有關(guān)。

PS：分析起搏心電圖時，一把趁手的分規(guī)會讓您輕松很多。

下面我們舉一個例子來展示一下這個分析過程，此分析需要運用上次我們了解到的時間間期的知識：

案例1

首先我們可以看到起搏器心房和心室均有發(fā)放起搏脈沖，這是一個典型的雙腔起搏器工作，且為單極起搏狀態(tài)（有明顯的起搏釘）；心房起搏脈沖與P波之間呈現(xiàn)出和諧的狀態(tài)（密切相關(guān)），且每一個心房起搏脈釘后均有起搏的P波，可以判定心房起搏正常；每一個心室起搏脈釘之后均有典型的起搏QRS形態(tài)出現(xiàn)，且呈現(xiàn)出和諧的狀態(tài)（密切相關(guān)），可以判定心室起搏正常；第三個自身P波被起搏器感知到，抑制了心房起搏脈沖的發(fā)放，因此可以判定心房感知正常；室早被感知到后重整了時間間期，由此可以判定心室感知正常；此圖中未表現(xiàn)有特殊起搏功能工作。

案例2

首先我們看到這張起搏心電圖中無法找到明顯的起搏脈釘，，但可以從QRS波形態(tài)中看出為起搏的QRS波形態(tài)，可見這是一個雙極起搏模式的起搏器，未見明顯的起搏P波也未發(fā)現(xiàn)心室跟蹤心房起搏的VAT起搏模式，由此推斷這是一個單腔VVI工作模式的起搏器；從持續(xù)的心室起搏QRS波推斷此起搏器心室起搏正常；從第1、2，第3、4，第4、5個起搏QRS波之間穩(wěn)定間期可以推斷此起搏器的低限頻率為70次，從第2、3個起搏QRS波之間出現(xiàn)的長間歇可以推斷在此長間歇中出現(xiàn)了心室的過感知。

通過這個案例，我們見到了起搏器的第一種常見故障，過感知，造成過感知的主要原因有肌電干擾、電磁干擾、絕緣層破損、感知參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)取?/p>

過感知的處理：可以通過將單極感知模式改為雙極感知模式（必須確認(rèn)起搏電極本身為雙極電極且環(huán)路良好）；調(diào)整感知靈敏度參數(shù)至較不靈敏，對于過感知即為將感知靈敏度數(shù)字調(diào)大；遠(yuǎn)離干擾源等；程控?zé)o效且嚴(yán)重影響起搏功能則需更換導(dǎo)線。

案例3

這是一個明顯的單極起搏，未見VAT起搏及起搏的P波，由此可以判斷此為一個單腔心室起搏模式；從起搏脈釘后緊跟的QRS波以及起搏形態(tài)可以判斷起搏良好；從箭頭所示處未被感知到的自身QRS波可以判定，此起搏器處于感知不良狀態(tài)，另外我們需要評估這個未被感知的QRS波是在否起搏器的不應(yīng)期之外（當(dāng)然還有一種可能性，這個起搏器處于VOO模式，從此圖中不法排除此起搏器是否處于VOO狀態(tài)）。

通過這個案例，我們遇到了起搏器的第二種常見故障，感知不良，感知不良主要原因有不恰當(dāng)?shù)母兄`敏度，自身心房波或心室波過?。ɡ绶款潟rP波變?。姌O脫位以及穿孔也會造成感知不良；

感知不良的處理：調(diào)整感知靈敏度至更靈敏，即將靈敏度數(shù)字調(diào)??；將感知極性調(diào)整為雙極（確認(rèn)為雙極電極且工作良好）。

案例4

這是一個雙極起搏，脈沖釘較小，未見VAT跟蹤及心房起搏，可以推定為單腔起搏，第2及第6個起搏脈釘后未見起搏后的QRS波，且此時心肌應(yīng)處于自身不應(yīng)期外，可判斷心室間歇起搏不良，因未見心室感知，心室感知是否正常無法判斷。

我們看到了起搏器的第三種常見故障，起搏不良。起搏不良主要原因有，不恰當(dāng)?shù)钠鸩妷狠敵?，藥物引起的閾值升高，局部心肌纖維化，電極脫位，電極穿孔，電極導(dǎo)體斷裂或絕緣層破損，起搏器電極螺絲未擰緊導(dǎo)致電極與起搏器連接問題等。

另外錯誤的設(shè)置起搏極性也會導(dǎo)致起搏障礙，如將單極電極設(shè)置為雙極起搏，導(dǎo)致無法輸出，需立刻更改正確的起搏極性。（常見于更換起搏器及應(yīng)用某些單極電極的植入術(shù)時）。

解決方案：提高電壓輸出，停用引起閾值升高的藥物，應(yīng)用激素緩解電極頭端與心肌之間炎癥反應(yīng)，處理起搏環(huán)路故障，更換電極等。

起搏心電圖的識圖中還有很重要的一部分是起搏器功能對起搏心電圖的影響，常見功能如，AMS、滯后功能、高級滯后、AV間期管理功能（如VIP、Search AV等）、以及Autocapture等自動閾值奪獲功能也會使得起搏心電圖的表現(xiàn)讓人困惑不堪。鑒于時間與篇幅，我們會在下一期起搏器基礎(chǔ)功能以及后面的起搏器高級功能篇章里為各位看官詳細(xì)介紹每一種功能的作用以及其在心電圖中的表現(xiàn)。感謝各位起搏愛好者的寶貴時間。

我們最后再一起看兩個起搏心電圖的例子，回顧下奇妙的起搏心電圖。

 

案例5

從明顯的起搏脈釘可以看出這是單極起搏設(shè)置，從連貫的心房與心室起搏脈釘可以看出這是一個典型的雙腔起搏模式。心房起搏脈釘后有明顯的P波且與脈釘明顯相關(guān)，可以判斷心房起搏良好。全圖未見自身心房事件，因此無法判斷心房感知狀態(tài)。心室起搏脈釘全部發(fā)放在QRS波之后，可見QRS波未被感知，可以判斷心室感知不良。心室起搏后未奪獲心肌，因為此時心肌應(yīng)處于自身心室不應(yīng)期內(nèi)，屬于功能性心室失奪獲。

 

 案例6

從順序發(fā)放的心房及心室的起搏脈釘判斷，這是一個雙腔起搏工作模式。心房起搏脈釘后未見明顯P波，可以判斷心房起搏不良。未見自身P波，無法判斷心房感知狀態(tài)。心室起搏脈釘后未見起搏的QRS波，可以判斷心室起搏不良。自身心室QRS波后重整了起搏時間間期，可以判斷心室感知正常。

再次感謝各位起搏愛好者的寶貴時間。也歡迎您關(guān)注本號，謝謝。