評語：目前甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療主要由超聲科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、介入科醫(yī)生及部分外科醫(yī)生完成，由于規(guī)范及相關(guān)規(guī)定不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)榷喾N原因，現(xiàn)出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)濫消融的跡象，更有部分醫(yī)生直接用于惡性結(jié)節(jié)的消融治療，該文將目前甲狀腺惡性結(jié)節(jié)消融治療作了回顧性總結(jié)，明確消融技術(shù)不能將其作為初治可手術(shù)甲狀腺癌的治療。
近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)如超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation, RFA）、經(jīng)皮微波消融術(shù)（microwave ablation, MWA）及經(jīng)皮激光消融術(shù)（laser ablation, LA）等逐漸應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療。目前，RFA在良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術(shù)治療中的地位已經(jīng)有一定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，韓國及意大利均對甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療發(fā)表了共識，但兩篇共識中同時均提及反對該手段用于初治可手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌。然而，近年來國內(nèi)部分臨床醫(yī)生在沒有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其有效性安全性的情況下，盲目開展了針對可手術(shù)的原發(fā)甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移灶的治療，同時濫用范圍除涉及分化型甲狀腺癌還包括了髓樣癌、低分化癌甚至淋巴瘤、CASTLE。隨著時間的推移，臨床發(fā)現(xiàn)越來越多的甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)消融治療后部分病人會出現(xiàn)頸部的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，越來越多的醫(yī)生提出對其消融的反對意見。
從現(xiàn)有的報道看，報道消融技術(shù)應(yīng)用于初治可手術(shù)分化型甲狀腺癌的各作者均未設(shè)置對照組，樣本量較小，多數(shù)病人未達(dá)到根治要求（完全消退），且術(shù)后評價困難，無長期隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)預(yù)后；其中惟一較大樣本的研究顯示喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率較高（4.3%）。同時，由于RFA失敗，越來越多的甲狀腺外科醫(yī)生接觸到RFA后殘留的甲狀腺癌病人，須進(jìn)行再次手術(shù)。目前各中心收治的消融后再次手術(shù)病人術(shù)后結(jié)果，原發(fā)灶殘留率為52.6%～100.0%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為36.8%～69.2%。
目前公認(rèn)的分化型甲狀腺癌消融指征主要用于經(jīng)規(guī)范手術(shù)治療后出現(xiàn)的、不適合再手術(shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，是手術(shù)治療的一個補(bǔ)充，其消除病灶、降低甲狀腺球蛋白、消融治療后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率與手術(shù)相似。而對于消融用于分化型甲狀腺癌的初始治療的反對原因基于以下幾點(diǎn)：
（1）消融治療最早是作為姑息治療手段用于不能手術(shù)或復(fù)發(fā)惡性腫瘤的局部治療，近期才用于嚴(yán)格控制指征下部分原發(fā)性肝癌及不能手術(shù)的原發(fā)性腎癌。且治療中能量范圍須覆蓋整個腫瘤邊緣、建立5~10 mm安全邊緣，對于周圍器官、大血管關(guān)系密切的病灶也需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證或采用特殊隔離措施。而甲狀腺的體積與肝、腎相差巨大，周邊氣管、喉返神經(jīng)、頸總動脈、甲狀旁腺等重要組織器官嚴(yán)重制約了該安全邊緣的建立，如操作者參照肝、腎腫瘤消融安全邊緣操作必會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道的良性結(jié)節(jié)與復(fù)發(fā)甲狀腺癌消融術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生即有此因素。這些并發(fā)癥包括了①消融時熱量傳遞造成喉返神經(jīng)熱損傷，發(fā)生率為1.02%～2.40%，特別當(dāng)結(jié)節(jié)位于背側(cè)時②腺體或毗鄰血管損傷造成術(shù)中出血，發(fā)生率為2.15%。③氣管及食管損傷④消融后結(jié)節(jié)破裂及再生⑤皮下種植。甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌（PTC）具有多灶性特點(diǎn)，其多灶性增加了殘留可能。為控制消融并發(fā)癥，操作者會較為理智地降低單次功率和縮小安全邊際，對于良性結(jié)節(jié)治療目的是縮小結(jié)節(jié)，但對于甲狀腺癌則增加了殘留風(fēng)險。
（2）乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)治療中強(qiáng)調(diào)對于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行規(guī)范的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃以確保手術(shù)的徹底性，而消融僅能做到選擇性地消融部分轉(zhuǎn)移灶。同時，甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶與周圍重要器官組織（如迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸總動脈等）關(guān)系密切，無法通過調(diào)整能量及工作時間保障足夠安全邊際，這一情況在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ區(qū)均更為顯著；超聲和頸部CT在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌識別的敏感度有局限性，B超引導(dǎo)下的消融術(shù)容易遺留陽性淋巴結(jié)。
（3）有部分文獻(xiàn)對于乳頭狀癌熱消融安全性進(jìn)行了報道，但文獻(xiàn)所列隨訪病例隨訪時間過短，對于甲狀腺癌判斷復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。最近，多家甲狀腺治療中心報道了一批RFA后殘留再次手術(shù)的病人，隨著時間的延長，可能會有越來越多的病例會因消融后殘留或復(fù)發(fā)而需要手術(shù)。并且RFA術(shù)后造成的組織水腫及粘連，為再次手術(shù)增加了難度。基于熱消融技術(shù)的工作原理，消融后將導(dǎo)致局部組織變性壞死，并隨時間推延而表現(xiàn)為水腫、黏連、纖維化，可涉及鄰近組織器官包括：喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管、食管、動靜脈等。這些熱消融后改變與腫瘤浸潤的表現(xiàn)極其相似，術(shù)中較難區(qū)分，將嚴(yán)重影響手術(shù)安全性及徹底性，是甲狀腺外科醫(yī)生所需要面對的新挑戰(zhàn)。對于此類消融后需要手術(shù)的病人建議參考局部晚期甲狀腺癌的手術(shù)方式，同時需要更有經(jīng)驗的甲狀腺外科醫(yī)生在仔細(xì)評估及計劃下實(shí)施手術(shù)，以保障手術(shù)的安全性及徹底性，并盡可能保留功能，減少并發(fā)癥。
不規(guī)范的消融治療不但增加了醫(yī)療隱患和不必要的費(fèi)用支出，而且也損害病人利益。因此，嚴(yán)格規(guī)范把握RFA的適應(yīng)證是十分重要的。消融治療甲狀腺癌目前可能僅適用于如下情況：①有絕對手術(shù)禁忌證。②規(guī)范手術(shù)治療后出現(xiàn)的、不適合再手術(shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。③局部晚期甲狀腺癌，手術(shù)不能完全切除，如無禁忌，可試行殘余癌灶的消融治療。
對于部分低危的PTMC，已有作者提出消融治療可能的應(yīng)用價值，但在目前關(guān)于消融與手術(shù)兩種治療方式的療效對比尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無客觀、有效的評價體系，尤其是選擇指征、消融后原發(fā)灶評估、cN0的PTMC依然存在較高幾率VI區(qū)轉(zhuǎn)移病灶處理等等方面存在巨大爭議，對其潛在應(yīng)用價值研究也需要更多的符合倫理的臨床、基礎(chǔ)實(shí)驗研究支持。
綜上所述，消融技術(shù)不能將其作為初治可手術(shù)分化型甲狀腺癌的治療。臨床中應(yīng)充分掌握腫瘤學(xué)知識、甲狀腺良惡性腫瘤診療規(guī)范，理解病理診斷在診治過程中的重要意義，嚴(yán)格按循證醫(yī)學(xué)證據(jù)把握消融的應(yīng)用指征，使甲狀腺疾病診療更加規(guī)范化。
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