經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的療程一直有爭議，本文結(jié)合近10余年P(guān)CI術(shù)后DAPT療程的變化與最新的指南，以及目前存在的問題對其進(jìn)行探討。
作者丨李為民 趙紅巖 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
來源丨醫(yī)心
一
PCI術(shù)后DAPT療程探索的歷史
1. PCI-CURE研究
2001年發(fā)表的PCI-CURE研究是第一個阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療PCI患者的研究。該研究共入選2658例行PCI的NSTE-ACS患者。
結(jié)果顯示：與單用阿司匹林相比，DAPT（術(shù)前6-10天開始至術(shù)后4周結(jié)束）可顯著減少PCI術(shù)后30天的嚴(yán)重心臟不良事件（包括心血管死亡、心肌梗死和靶血管血運(yùn)重建）30%（P=0.03），兩組嚴(yán)重出血的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（4.5%對6.4%，P=0.64）；術(shù)后隨訪8個月 DAPT仍可使嚴(yán)重心臟不良事件的發(fā)生率顯著降低（18.3%對21.7%，P=0.03）。
基于此項研究，《2002年ACC/AHA UA/NSTEMI指南》推薦擇期PCI的NSTE-ACS患者，若無高出血風(fēng)險，則應(yīng)口服氯吡格雷治療至少1個月，可持續(xù)至9個月；《2002年ESC NSTE-ACS指南》建議置入支架的NSTE-ACS患者術(shù)后應(yīng)予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療8個月。
2. CREDO研究
2002年發(fā)表的CREDO研究是第一個評估PCI術(shù)前給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量與PCI術(shù)后DAPT 12個月是否獲益的研究。該研究入選北美99個中心的2116例PCI患者，術(shù)前3~24 h在阿司匹林治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分組給予300 mg負(fù)荷劑量氯吡格雷或安慰劑治療；術(shù)后氯吡格雷組繼續(xù)口服氯吡格雷12個月，而安慰劑組則在口服氯吡格雷28天后轉(zhuǎn)換為安慰劑治療。
其研究結(jié)果顯示：術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量氯吡格雷時間越早，減少28天主要終點事件的獲益越明顯；DAPT 12個月顯著降低死亡、心肌梗死和卒中復(fù)合終點事件26.9%（8.45%對11.48%，P=0.02），而未顯著增加12個月大出血發(fā)生風(fēng)險（8.8%對6.7%，P=0.07）。
受此項研究的影響，《2005年ESC PCI指南》建議計劃行PCI治療的患者PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量（300 mg）氯吡格雷，DES置入后建議氯吡格雷應(yīng)用6-12個月。
《2007年ACC/AHA UA/NSTEMI》指南推薦對于置入金屬裸支架的患者，術(shù)后氯吡格雷應(yīng)用至少1個月，最好12個月；置入DES的患者，建議術(shù)后氯吡格雷應(yīng)用至少12個月。
此后，關(guān)于DAPT療程的美國與歐洲指南也并不完全一致。
《2011年ACC/AHA PCI指南》推薦置入DES的患者DAPT至少12 個月；而《2014 年ESC心肌血運(yùn)重建指南》則建議DES 置入后，ACS 患者推薦12 個月DAPT，穩(wěn)定性冠心病患者推薦6 個月DAPT，對于出血高危的患者，少于6 個月DAPT 也是可以考慮的。
近5年來有關(guān)DAPT的研究結(jié)果仍然不一致，支持DAPT 療程≥12 個月的研究有：DES-LATE、PEGASUS-TIMI 54、DAPT等研究；支持DAPT療程應(yīng)≤12個月的研究有：PRODIGY、ITALIC、SPIRIT-COMPARE、I-LOVE-IT 2等研究。
二
最新的ACC/AHA指南
在上述眾多文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，ACC/AHA發(fā)布了《2016年冠心病患者DAPT療程指南》，在該指南中對PCI術(shù)后DAPT療程推薦如下。
· 穩(wěn)定型冠心病患者PCI術(shù)后的DAPT療程
A. 穩(wěn)定型缺血性心臟病患者（SIHD）植入裸金屬支架（BMS）后應(yīng)接受阿司匹林、P2Y12抑制劑氯吡格雷治療至少1個月（I,A）。
B. SIHD患者植入藥物洗脫支架（DES）后應(yīng)接受阿司匹林、P2Y12抑制劑氯吡格雷治療至少6個月（I,BR）。
C. 植入BMS或DES的SIHD患者，若能耐受DAPT，無出血并發(fā)癥，無出血高危因素（凝血功能障礙、口服抗凝藥物、既往DAPT出血等）；則植入BMS術(shù)后DAPT超過1個月，植入DES術(shù)后DAPT超過6個月是合理的（IIb，A）。
D. 植入DES的SIHD患者，若發(fā)生出血并發(fā)癥，或存在出血高危因素（凝血功能障礙、口服抗凝藥物、顱腦手術(shù)等）；則P2Y12抑制劑治療3個月后停藥是合理的（IIb，C-LD）。
· 急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后的DAPT療程
A. 急性冠脈綜合征患者（ACS）植入BMS或DES后應(yīng)接受阿司匹林、P2Y12抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治療至少12個月（I，B-R）。
B. 植入BMS或DES的ACS患者，若能耐受DAPT，無出血并發(fā)癥，無出血高危因素；則DAPT療程超過12個月是合理的（IIb，A）。
C. 植入BMS或DES的ACS患者，若發(fā)生出血并發(fā)癥，或存在出血高危因素； P2Y12抑制劑治療6個月后停藥是合理的（IIb，C-LD）。
· 冠心病患者PCI術(shù)后接受CABG治療的DAPT療程
A. ACS雙抗治療的患者，接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后治療，術(shù)后應(yīng)恢復(fù)P2Y12抑制劑治療，完成12個月的DAPT（I，C-LD）。
B. SIHD雙抗治療的患者，CABG術(shù)后DAPT療程12個月對改善靜脈橋通暢是合理的（IIb，B-NR）。
· 接受PCI和DAPT的患者擇期行非心臟手術(shù)圍術(shù)期管理的推薦
A. 擇期行非心臟手術(shù)，應(yīng)延遲到BMS術(shù)后30天，DES術(shù)后6個月進(jìn)行（I,B-NR）。
B. 若進(jìn)一步延遲手術(shù)的風(fēng)險大于支架血栓的風(fēng)險，可考慮DES術(shù)后3個月進(jìn)行非心臟手術(shù)（IIb,C-EO）。
C. 對于圍術(shù)期需要停止DAPT的患者，BMS術(shù)后30天內(nèi)、DES術(shù)后3個月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)（III,B-NR）。
· 如果延長或縮短DAPT療程，必須充分權(quán)衡患者缺血與出血的風(fēng)險
A. 延長DAPT療程可能獲益的因素：
a. 存在以下支架內(nèi)血栓形成的高危因素：發(fā)生ACS，糖尿病，左室射血分?jǐn)?shù)<40%，第一代des，支架直徑偏小，支架過短或過長，支架貼壁不良，分叉病變的支架>
b. 存在以下臨床缺血的高危因素：高齡，發(fā)生ACS，多次心肌梗死史，缺血范圍大的冠心病，糖尿病，慢性腎臟病。
B. 存在以下出血的高危因素，縮短DAPT療程可能獲益：
既往出血病史，口服抗凝藥物治療，高齡，女性，低體重，糖尿病，慢性腎臟病，貧血，長期服用類固醇或非甾體抗炎藥治療。
三
目前存在的問題與疑惑
作為臨床醫(yī)生，面對最新的指南與眾多有關(guān)DAPT療程的臨床研究，我們?nèi)杂性S多問題與疑惑。
1. 最新的《2016年ACC/AHA冠心病患者DAPT療程指南》中涉及延長或縮短DAPT時程的推薦均為IIb，而且對于延長或縮短DAPT療程的具體時限并無明確規(guī)定。
2. 近5年來支持延長或縮短DAPT療程的眾多臨床研究結(jié)果也嚴(yán)重不一致，其中涉及的DAPT療程從1個月至42個月不等。并且，大家會發(fā)現(xiàn)，新型DES有關(guān)的臨床研究DAPT療程多趨于縮短；而P2Y2抑制劑有關(guān)的研究多趨于延長。
3. 目前臨床上應(yīng)用的新型DES種類較多，支架平臺和材料、聚合物涂層及攜帶藥物種類均有所不同，不同新型DES是否有相似的較低的血栓發(fā)生率？DAPT療程是否一致？
4. 患者的年齡、臨床診斷、合并癥、冠脈病變復(fù)雜程度、置入支架的類型、PCI操作因素以及出血風(fēng)險等均對DAPT時程有影響；其中高齡，糖尿病，慢性腎臟病等既是出血又是缺血事件的高危因素，如何權(quán)衡這些因素？
心臟科醫(yī)生在臨床工作中如何量化患者各種出血與缺血的危險因素，進(jìn)而延長或縮短DAPT時程？許多學(xué)者進(jìn)行了有益的探索。
· Yeh RW等人在2016年在《JAMA》上提出了DAPT 評分系統(tǒng)。
該評分系統(tǒng)從-2 分，到10 分，其中近期心肌梗死，既往心肌梗死病史或PCI 病史，糖尿病，支架直徑小于3 mm，吸煙，紫杉醇DES 各為1 分，有慢性心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)＜30％，靜脈橋介入治療各為2 分；65 歲≤年齡＜75 歲為-1 分，年齡≥75歲為-2 分。如評分≥ 2 分，則1 年后繼續(xù)DAPT 有助于減少缺血事件；如評分＜2 分，繼續(xù)DAPT 則可能增加出血風(fēng)險。
· Francesco Costa等人2017年在《Lancet》上提出了PRECISE-DAPT評分系統(tǒng)。
其中包括：年齡、肌酐清除率、血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、既往自發(fā)性出血，其中既往自發(fā)性出血是TIMI出血的最強(qiáng)預(yù)測因子。PRECISE-DAPT評分≥25分的患者出血風(fēng)險較高，會從縮短DAPT療程中受益，而<>
· Binder RK等人則在《European Heart Journal》撰文認(rèn)為PCI期間不能獲得關(guān)于出血和缺血風(fēng)險的全部信息。
PCI術(shù)后隨訪期間患者的病情可能會發(fā)生變化，因此既需個體化、又要動態(tài)調(diào)整DAPT方案。
總之，冠心病患者PCI術(shù)后DAPT療程的確定，取決于缺血與出血風(fēng)險的全面衡量：高缺血風(fēng)險、低出血風(fēng)險的患者考慮延長雙抗療程，并選用新型口服抗血小板藥物；低缺血風(fēng)險、高出血風(fēng)險的患者考慮縮短雙抗療程；密切隨訪，個體化、動態(tài)調(diào)整的DAPT方案可能對患者更加合理。
我們也期待更多臨床研究更好的指導(dǎo)臨床決策。
專家簡介
李為民 教授
李為民，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長。曾獲衛(wèi)生部及黑龍江省有突出貢獻(xiàn)專家，享受國務(wù)院特殊津貼，二級教授，省級重點學(xué)科帶頭人，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓學(xué)會副會長、心血管學(xué)會常委，衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會副主委，中國醫(yī)促會心血管病學(xué)會常委，美國心臟病學(xué)院院士（FACC），黑龍江省醫(yī)師協(xié)會心血管分會會長。主持國家自然科學(xué)基金多項，并多次獲得獲省部級科技進(jìn)步獎。出版專著多部，發(fā)表國家級學(xué)術(shù)論文160余篇， 其中SCI收錄50余篇。
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