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心臟瓣膜手術(shù)的發(fā)展歷史，最早可以追溯到20世紀(jì)初。1912年，Tuffier用手指通過(guò)升主動(dòng)脈分離主動(dòng)脈瓣狹窄成功；1940年，Brock經(jīng)無(wú)名動(dòng)脈囂人擴(kuò)張器分離鈣化主動(dòng)脈瓣狹窄。但是因?yàn)樾Ч涣?，這些方法未能得到推廣。以后經(jīng)過(guò)不斷的研究和探索，1949年，Bailey施行二尖瓣狹窄閉式擴(kuò)張分離術(shù)成功，并獲得了廣泛的推廣與應(yīng)用。1953年，Gibbon等經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期不懈的努力，研究成功人工心肺機(jī)，為之后心臟瓣膜病的直視手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。1960年，Harken 等使用籠球式機(jī)械瓣行主動(dòng)脈瓣置換成功，同年，Starr 等使用籠球式機(jī)械瓣行二尖瓣置換也獲得成功，這兩者標(biāo)志著心臟瓣膜外科手術(shù)基本成熟。之后經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，各種心臟瓣膜紛紛上市，心臟瓣膜外科蓬勃發(fā)展。從70年代初期，Carpentier等報(bào)告了二尖瓣瓣膜綜合成形術(shù)的方法，使得心臟瓣膜外科手術(shù)全面走向成熟。

我國(guó)心臟瓣膜外科發(fā)展步伐與國(guó)際較為接近。1954年，我國(guó)蘭錫鈍首次施行二尖瓣狹窄閉式擴(kuò)張分離術(shù)獲得成功。1958年，我國(guó)也施行了二尖瓣直視成形術(shù)。1965年，我國(guó)蔡用之等也施行了國(guó)產(chǎn)籠球型心臟瓣膜二尖瓣置換術(shù)。特別是1980年以后，各種國(guó)產(chǎn)人造心臟瓣膜包括機(jī)械瓣與生物瓣膜都獲得了較快的發(fā)展，二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣綜合成形術(shù)、聯(lián)合瓣膜病變手術(shù)、主動(dòng)脈根部病變的復(fù)合手術(shù)，以及瓣膜手術(shù)同期行冠狀動(dòng)脈搭橋或心房顫動(dòng)的迷宮手術(shù)，均獲得了開(kāi)展。

傳統(tǒng)的心臟瓣膜外科手術(shù)采用的是標(biāo)準(zhǔn)的胸骨正中切口，完全劈開(kāi)胸骨。這樣術(shù)式能很好地顯露心臟及大血管，便于手術(shù)操作，尤其適用于多瓣膜、復(fù)雜病變、需要術(shù)中行多種術(shù)式或復(fù)雜操作的患者。它是心臟瓣膜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)徑路，時(shí)至今日仍被廣泛應(yīng)用。但其具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、病人痛苦較高、疤痕明顯等缺點(diǎn)，因此近來(lái)逐漸被詬病。此外，傳統(tǒng)手術(shù)需要體外循環(huán)、心臟停跳，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，大量患者因高齡、左心室功能差、存在嚴(yán)重的合并癥、恐懼外科手術(shù)而放棄外科治療。

自從1987年法國(guó)醫(yī)生開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)之后，逐漸出現(xiàn)了微創(chuàng)外科這一概念。1996年，Carpertier A通過(guò)電視輔助裝置經(jīng)胸部小切口行二尖瓣成形術(shù)獲得成功；同年，Cosgrove報(bào)道，經(jīng)右胸骨旁徑路行主動(dòng)脈瓣手術(shù)是最早的微創(chuàng)換瓣手術(shù)。從此，心臟瓣膜治療開(kāi)始進(jìn)入2.0時(shí)代，即微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)（MIVS）時(shí)代。

對(duì)于MIVS的定義，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)全面、準(zhǔn)確為人們所接受的概念。微創(chuàng)手術(shù)是與傳統(tǒng)手術(shù)比較而言的。通常認(rèn)為，與標(biāo)準(zhǔn)胸骨全部劈開(kāi)以及上、下腔靜脈和升主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)相比，通過(guò)小切口、非胸骨全部劈開(kāi)以減小創(chuàng)傷的手術(shù)徑路，避免或減少體外循環(huán)、阻斷主動(dòng)脈和心臟停跳等非生理狀態(tài)對(duì)機(jī)體的損傷，或采用電視胸腔鏡和外科手術(shù)機(jī)器人輔助等不同于傳統(tǒng)心臟手術(shù)方式行心臟瓣膜手術(shù)的方法，均可稱為MIVS。

根據(jù)小切口與胸骨的關(guān)系，可分為正中胸骨部分劈開(kāi)的小切口、胸骨旁切口以及側(cè)胸壁小切口等三類(lèi)。小切口微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)適用于心功能較好、心臟不大，無(wú)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的單瓣膜病變，如單純主動(dòng)脈瓣替換木、二尖瓣替換和成形術(shù)、三尖瓣成形術(shù)，也有應(yīng)用于升主動(dòng)脈替換術(shù)或Bentall手術(shù)。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院于1997年率先報(bào)道開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。許多醫(yī)院也幾乎在同期開(kāi)展MIVS。

相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，MIVS有許多優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)更快、更平穩(wěn)，出血少，疤痕少、美學(xué)效果好，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低。然后，MIVS也存在明顯缺陷：（1）小切口手術(shù)由于視野和操作空間的限制，技術(shù)難度相應(yīng)增大，因而可能使標(biāo)準(zhǔn)的治療原則'打折扣'，如放棄瓣膜修復(fù)改為瓣膜置換、放棄對(duì)合并房顫的消融等等；（2）犧牲了一定的安全性；（3）長(zhǎng)期療效并不是非常確切，有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。最新薈萃分析顯示，MIVS體外循環(huán)時(shí)間和阻斷時(shí)間有所延長(zhǎng)，手術(shù)圍術(shù)期及中遠(yuǎn)期死亡率、再手術(shù)率、心梗發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥及腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)相似，提示MIVS雖然創(chuàng)傷更?。ㄈ孕梵w外循環(huán)），但是未能降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，包括死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。相反，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)很高的患者，MIVS可能反而不合適。開(kāi)展小切口瓣膜手術(shù)應(yīng)掌握適應(yīng)證，選擇心臟大小合適、年齡較輕、胸廓條件適宜、單瓣膜病變，且不伴有冠心病等其他合并癥的患者，這將有助于提高手術(shù)成功率。

雖然有些學(xué)者把基于導(dǎo)管技術(shù)的瓣膜手術(shù)也歸于MIVS，但是，筆者認(rèn)為，經(jīng)導(dǎo)管心臟病瓣膜治療（TVT）與MIVS存在著很大不同，將TVT獨(dú)立出來(lái)，歸為心臟瓣膜治療的3.0時(shí)代更為合適。這些不同包括以下方面。

（1）MIVS是微創(chuàng)、小切口手術(shù)，但仍需要切開(kāi)胸腔，傷口仍達(dá)5~8 cm，也需切開(kāi)心臟，心臟上仍有傷口；而TVT為'極微創(chuàng)'、無(wú)切口手術(shù)，可不必切開(kāi)胸腔，僅穿刺外周血管，由外周血管進(jìn)入，不在心臟留下傷口。

（2）MIVS仍需在體外循環(huán)及心臟停跳下完成，而TVT無(wú)需心臟停跳，無(wú)需體外循環(huán)。

（3）MIVS與傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)比，未能降低手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，故不適合傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高的患者，相反，MIVS適合人群是傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低者；在傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)禁忌或高危的患者中，TVT能降低手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高?；颊呤荰VT的適應(yīng)證。

（4）MIVS由外科醫(yī)生主刀、在胸腔鏡或機(jī)器人輔助下完成，手術(shù)技巧、手術(shù)本質(zhì)仍屬外科手術(shù)范疇，而TVT通常由心內(nèi)科介入醫(yī)師主刀、在血管造影機(jī)（DSA）或者心臟超聲引導(dǎo)下完成，手術(shù)技巧、手術(shù)本質(zhì)上屬于介入手術(shù)范疇。

TVT的起源時(shí)間也是頗早。1982 年，Kan等首次報(bào)道，應(yīng)用單球囊擴(kuò)張先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄患者獲得成功。1984年，日本學(xué)者Kanji Inoue 首創(chuàng)了單球囊法經(jīng)導(dǎo)管擴(kuò)張二尖瓣狹窄獲得成功。這兩種手術(shù)因其安全、易于操作、并發(fā)癥低的特點(diǎn)在全世界得到廣泛應(yīng)用，并延續(xù)應(yīng)用至今。這兩種手術(shù)標(biāo)志著TVT雛形的形成。但是，它們只適用與二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄這兩種在瓣膜病總體中比例較低的疾病。

2000年，Bonhoeffer等首次成功完成了經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)（PPVI），開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜置換的先河。2002 年，Cribier等完成了第一例人體TAVR術(shù)，2003年第一例使用MitraClip系統(tǒng)的經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)病例也獲得成功。之后，這兩種手術(shù)在全世界逐步推廣應(yīng)用。由于TAVR術(shù)和MitraClip術(shù)解決了主動(dòng)脈瓣狹窄及二尖瓣反流這兩種最常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病的治療，它們的成功應(yīng)用，標(biāo)志著TVT（心臟瓣膜治療3.0）時(shí)代的到來(lái)。

近幾年來(lái)，TVT發(fā)展迅速，各種器械層出不窮，最大突破是2014年世界首例經(jīng)皮二尖瓣植入術(shù)獲得成功。目前總體來(lái)看，經(jīng)皮半月瓣置換已走向成熟，經(jīng)皮房室瓣置換正蓄勢(shì)待發(fā)，TVT正處于百花齊放、蓬勃發(fā)展的階段。然而，目前TVT一些技術(shù)尚處于發(fā)展階段，手術(shù)效果在某些方面還不能完全達(dá)到外科手術(shù)的水平，如TAVR、MitraClip這些技術(shù)還僅適合應(yīng)用于傳統(tǒng)外科手術(shù)高?；颊?，而其他一些技術(shù)及器械尚處于臨床試驗(yàn)階段。

在我國(guó)，TVT起步也較早。1985年，廣東心研所陳傳榮教授率先使用Inoue球囊導(dǎo)管開(kāi)展了經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)，1986 年，陳傳榮等又首先報(bào)道應(yīng)用PBPV治療肺動(dòng)脈狹窄的初步結(jié)果。此后，這兩項(xiàng)技術(shù)逐漸在全國(guó)推廣開(kāi)來(lái)。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)在TVT方面發(fā)展卻相對(duì)緩慢。葛均波院士團(tuán)隊(duì)分別于2010年10月完成了國(guó)內(nèi)首例TAVR，于2012年5月完成國(guó)內(nèi)首例Mitraclip術(shù)，于2013年完成國(guó)內(nèi)首例PPVI術(shù)，開(kāi)啟我國(guó)心臟瓣膜治療的3.0時(shí)代。目前，TAVR已經(jīng)在全國(guó)10余家醫(yī)院，累計(jì)開(kāi)展400余例。

綜上，心臟瓣膜治療3個(gè)時(shí)代的不同點(diǎn)總結(jié)見(jiàn)表1。雖然目前心臟瓣膜治療進(jìn)入3.0時(shí)代，但是心臟瓣膜治療的3種手術(shù)方式在目前的臨床實(shí)踐中仍然并存。對(duì)于不同的人群，可能適合不同的手術(shù)方式。在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，3種手術(shù)方式即共存互補(bǔ)，又相互競(jìng)爭(zhēng)。然而，毫無(wú)疑問(wèn)的是，TVT將是未來(lái)心臟瓣膜治療發(fā)展的重要方向。