最近在新英格蘭雜志上連續(xù)刊登了四篇關(guān)于阿司匹林一級預(yù)防應(yīng)用的文章，這四篇文章分別為：
◆ 阿司匹林對健康老年人無殘疾生存的影響；
◆ 阿司匹林對健康老年人心血管事件及出血風(fēng)險的影響；
◆ 阿司匹林對健康老年人全因死亡率的影響；
◆ 阿司匹林在糖尿病患者中一級預(yù)防的作用。
這四篇高影響力的文章是否能對阿司匹林進(jìn)行蓋棺定論，筆者將對這四篇文章詳細(xì)解讀。
前三篇入選的是從2010年到2014年的社區(qū)居住人員（70歲及以上的澳大利亞和美國人，或65歲及以上居住在美國的黑人和西班牙人），健康老年人定義為沒有心血管疾病，癡呆癥或殘疾的老年人。參與者被隨機(jī)分配接受腸溶阿司匹林（100毫克）或安慰劑。
本研究采用隨機(jī)、雙盲安慰劑對照，共招募了19,114名中位年齡為74歲的人（人群特征見下表），其中9525人被隨機(jī)分配接受阿司匹林，9589人接受安慰劑。共有56.4％的參與者是女性，8.7％是非白人，其中11.0％的人常規(guī)使用阿司匹林。
◆ ① 阿司匹林對健康老年人無殘疾生存的影響
有關(guān)使用阿司匹林增加老年人健康獨(dú)立壽命的信息有限。目前5年每日低劑量阿司匹林治療是否會延長健康老年人的無殘疾生活還不清楚。
本研究的主要目的即探討阿司匹林對健康老年人無殘疾生存的影響，主要終點(diǎn)是死亡，癡呆或持續(xù)性身體殘疾的綜合癥狀。次要終點(diǎn)包括主要終點(diǎn)的個人原因和大出血。
結(jié)果顯示阿司匹林組死亡，癡呆或持續(xù)性身體殘疾的幾率為每1000人年21.5事件，安慰劑組為每1000人年21.2事件（風(fēng)險比1.01; 95％CI [0.92-1.11] ; P = 0.79）。在試驗的最后一年，統(tǒng)計兩組的干預(yù)率分別為62.1％、64.1％。兩組的次級終點(diǎn)即任何原因?qū)е碌乃劳?、癡呆癥或持續(xù)的身體殘疾的差異亦不顯著（死亡率阿司匹林組每1000人年12.7事件，安慰劑組每1000人年11.1事件）。阿司匹林組的主要出血率高于安慰劑組（3.8％vs2.8％;風(fēng)險比1.38; 95％CI[1.18-1.62]; P <>
該研究表明阿司匹林在健康老年人中的使用并未延長5年內(nèi)無殘疾的生存期，但導(dǎo)致大出血率高于安慰劑。
◆ ② 阿司匹林對健康老年人心血管事件及出血風(fēng)險的影響
阿司匹林用于心血管事件二級預(yù)防已達(dá)成共識。然而，其在心血管疾病一級預(yù)防中的作用尚不清楚，特別是在風(fēng)險增加的老年人中。
本研究的目的即探討阿司匹林對健康老年人心血管事件及出血風(fēng)險的影響。終點(diǎn)包括主要出血和心血管疾病（定義為致命性冠心病，非致死性心肌梗死，致死性或非致死性卒中或心力衰竭住院治療）。
研究發(fā)現(xiàn)，在參加試驗的19,114人中（人群特征見下表），7年后，阿司匹林組心血管疾病發(fā)病率為每1000人年10.7事件，安慰劑組為每1000人年11.3事件（風(fēng)險比0.95; 95％CI [0.83-1.08]）。大出血的發(fā)生率為每1000人年8.6事件和每1000人年6.2事件（風(fēng)險比1.38; 95％CI[1.18-1.62]; P <>
該研究表明使用低劑量阿司匹林作為老年人的一級預(yù)防策略導(dǎo)致大出血的風(fēng)險顯著增加，并且與安慰劑相比，并未導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險顯著降低。
◆ ③ 阿司匹林對健康老年人全因死亡率的影響
研究發(fā)現(xiàn)，7年的隨訪期間在登記的19,114人中共發(fā)生1052例死亡。任何原因引起的死亡風(fēng)險是阿司匹林組每1000人年12.7事件，安慰劑組每1000人年11.1事件（風(fēng)險比，1.14; 95％CI [1.01-1.29]）。癌癥是阿司匹林組死亡率較高的主要原因，占每1000人年死亡人數(shù)超過1.6人。阿司匹林組有3.1％的患者發(fā)生癌癥相關(guān)死亡，安慰劑組有2.3％（危險比1.31; 95％CI[1.10-1.56]）。
該研究表明，在接受每日服用阿司匹林的表面健康的老年人中，觀察到的全因死亡率高于服用安慰劑的老年人，主要?dú)w因于與癌癥相關(guān)的死亡，其中結(jié)直腸癌的死亡率也是增高的，相對以往的研究，這個結(jié)果是出乎意料的。
◆ ④ 阿司匹林在糖尿病患者中一級預(yù)防的作用
隨機(jī)分配15480名患有糖尿病但沒有明顯心血管疾病的成年人（人群特征見下表），每日接受低劑量阿司匹林（100毫克）或匹配的安慰劑。主要有效終點(diǎn)是第一個嚴(yán)重血管事件(即心肌梗死、中風(fēng)或短暫性缺血發(fā)作，或死于任何血管原因，排除任何證實的顱內(nèi)出血)；主要安全終點(diǎn)是第一個主要出血事件（顱內(nèi)出血、影響視覺的眼出血、消化道出血或其他嚴(yán)重出血）；次要終點(diǎn)是胃腸道癌癥。
平均7.4年的隨訪中，嚴(yán)重血管事件發(fā)生在阿司匹林組比安慰劑組明顯降低(658[8.5%] VS 743[9.6%]，風(fēng)險比0.88，95%CI[0.79 - 0.97];P = 0.01)；相比之下，主要出血事件明顯升高(314[4.1%] VS 245[3.2%]，風(fēng)險比1.29，95%CI[1.09-1.52];P = 0.003)。主要為消化道出血和其他顱外的出血。在胃腸道癌癥及其他癌癥的發(fā)病率兩組沒有顯著區(qū)別(157[2.0%] VS 158[2%])，這部分人群將繼續(xù)隨訪。
研究表明在有糖尿病的人群中阿司匹林能預(yù)防嚴(yán)重血管事件，它也造成主要出血事件。絕對的好處在很大程度上抵消了出血風(fēng)險。
總結(jié)一下：許多的大型隨機(jī)對照試驗顯示阿司匹林對心血管疾?。ü谛牟』蚰X梗死）的二級預(yù)防的有效性，但阿司匹林在心血管疾病或其他慢性疾病的一級預(yù)防中的證據(jù)不多，盡管臨床中多傾向于使用阿司匹林預(yù)防心血管疾病或降低癌癥發(fā)生率及癌癥相關(guān)死亡率，尤其是結(jié)腸直腸癌。
該研究得出無阿司匹林指征的人群中廣泛應(yīng)用小劑量阿司匹林無益甚至有害，在這部分人群中服用阿司匹林并未延長5年內(nèi)無殘疾的生存期，并未明顯減少心血管疾病風(fēng)險，反而增加全因死亡率及大出血風(fēng)險。筆者認(rèn)為這個結(jié)果并不意外，研究中入選的健康人群以心血管疾病風(fēng)險低中危為主（3個危險因素以下的人群占72%），即無長期服用阿司匹林指征的人群。如果說阿司匹林能起到有病治病、無病防身，那阿司匹林無疑是個神藥！相反，另人意外的是增加全因死亡率主要?dú)w因于與癌癥相關(guān)的死亡，其中包括結(jié)直腸癌，顛覆了以往的觀念！
那么對于那些有阿司匹林指征即心血管疾病發(fā)生高風(fēng)險的人群是否繼續(xù)服用？
筆者認(rèn)為答案應(yīng)該是肯定的。這點(diǎn)可以在第四篇文章《阿司匹林在糖尿病患者中一級預(yù)防的作用》中得到佐證，雖然文章中得出的結(jié)論是在糖尿病的人群中阿司匹林能預(yù)防嚴(yán)重血管事件，它也造成主要出血事件，絕對的好處在很大程度上抵消了出血風(fēng)險。但是，我們同樣注意到入選的人群以心血管事件風(fēng)險評分低中危為主（占83%）。
那么，對于心血管事件高危組人群情況又會如何呢？
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