《中華高血壓雜志》于2020年3月10日在線發(fā)表了由我國心血管病、糖尿病、腎病和神經(jīng)病學(xué)以及流行病學(xué)專家組成的專家組撰寫的《改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物臨床應(yīng)用中國專家建議》。其主要推薦建議如下：
1）合并ASCVD的T2DM：降糖藥物首選GLP-1 RA（利拉魯肽、度拉糖肽、司美魯肽）或SGLT2I（恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈）。
2）伴有ASCVD高危因素的T2DM：降糖藥物首選GLP-1 RA（度拉糖肽、利拉魯肽、司美魯肽）或SGLT2I（達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈）。
3)射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭合并T2DM：降糖藥物首選SGLT2I（達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈）。
4) 不合并T2DM的心力衰竭：推薦SGLT2I（達(dá)格列凈）為心力衰竭基礎(chǔ)治療藥物之一。
5)CKD合并T2DM：降糖藥物首選GLP-1 RA[度拉糖肽、司美魯肽、利拉魯肽，適用于eGFR≥15 mL/（min·1.73 m2）者]；或SGLT2I[卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈，適用于eGFR≥45 mL/（min·1.73 m2）者；密切隨訪下可用于eGFR≥30 mL/（min·1.73 m2）者]。
6)肥胖或超重合并T2DM：降糖藥物優(yōu)先考慮GLP-1 RA（利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽），或SGLT2I（恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈）治療。
在參加這一專家建議制定過程中，我有一些感悟，與大家分享如下：
1.初衷決定臨床實踐行為。如果血糖管理的初衷在于使血糖達(dá)標(biāo)，那么我們有多種降糖藥物可以選擇；如果初衷在于改善2型糖尿病患者臨床預(yù)后，那么應(yīng)該更為積極的應(yīng)用SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑；
2. 重點關(guān)注降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險，沒毛??！大血管并發(fā)癥是糖尿病患者致死致殘的主要原因，改善大血管預(yù)后應(yīng)作為主要治療目標(biāo)；
3. 降低大血管與微血管并發(fā)癥風(fēng)險不是對立的，而是相統(tǒng)一的。只要能夠降低血糖就能夠降低微血管事件風(fēng)險，可供選擇的藥物當(dāng)然包括SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑。但是，能夠降低大血管事件風(fēng)險的只有這兩類新型降糖藥物；
4. 最新歐洲糖尿病與心血管病指南將SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑作為心血管病患者及其高危人群的首選降糖藥，有專家稱這是心血管醫(yī)生主導(dǎo)的指南，不能代表糖尿病專家的觀點與立場。其實，無論誰制定的指南，只要方法科學(xué)，只要遵循證據(jù)，就是合理的。心血管專家與糖尿病專家的立場不是對立的，而是統(tǒng)一的，改善糖尿病患者臨床預(yù)后是各科專家共同追求的目標(biāo)。剛發(fā)表的中國專家建議正說明了這個道理；
5. 2020年ADA診療標(biāo)準(zhǔn)未推薦這兩類新藥為一線降糖藥物，我國有專家將此作為不支持首選SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑的依據(jù)。但是，只要你認(rèn)真閱讀該指南第9章中所附的表9.1，你會發(fā)現(xiàn)ADA新指南為何會如此表態(tài)，因為SGLT-2抑制劑和GLP-1激動劑的cost都是High，而其他類型口服降糖藥都是Low。并且該指南中明確表達(dá)了藥品價格是推薦建議所需考慮的因素之一。這一點在我國是大不相同的，我國這兩類新藥均以全球最低價格進(jìn)入國家醫(yī)保目錄。如果這些藥物在美國也是如此低廉的價格，你認(rèn)為ADA新指南將會如何推薦呢？
6. 2020年ADA新指南真的不看好SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑嗎？對比一下2019年與2020年兩版指南吧：上版指南僅建議確診ASCVD、心衰、CKD的糖尿病患者應(yīng)用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑，但新版指南則將其應(yīng)用范圍擴大至確診ASCVD、心衰、CKD的患者以及具有這些疾病的高危因素的糖尿病患者。又如，對于確診ASCVD的患者，上版指南建議在二甲雙胍治療和生活方式干預(yù)后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者才聯(lián)合應(yīng)用這兩類新型降糖藥物，但新版指南則認(rèn)為，此類患者無論血糖水平如何，均可在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用SGLT-2抑制劑或GLP-1激動劑。
7. 一線降糖藥物所應(yīng)具備的要素應(yīng)該包括：降糖效果肯定，安全性耐受性好，改善大血管預(yù)后證據(jù)確鑿，價格適中，當(dāng)然還有低血糖風(fēng)險小、減輕體重等。在我國臨床應(yīng)用的降糖藥物中誰具備這些條件，不言而喻吧！
8. 循證醫(yī)學(xué)就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)。只有尊重臨床研究證據(jù)，才能為患者提供更優(yōu)的臨床服務(wù)。
（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）
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