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由南京市第一醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬南、亞洲分叉病變俱樂部（ABC）、美國心血管造影和介入學(xué)會（SCAI）聯(lián)合主辦的CBS2020 ON-AIR熱度持續(xù)不減。2020年10月23日，第二期會議精彩延續(xù)——“左主干血運重建策略和臨床結(jié)局”專場在眾多心血管領(lǐng)域國際知名專家的共同參與下，如約召開。

本次專場繼續(xù)采取線上會議的形式，來自世界各地的領(lǐng)域頂級專家跨越地理阻隔，共襄左主干分叉病變學(xué)術(shù)盛宴。

CBS大會主席、南京市第一醫(yī)院陳紹良教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院徐波教授、加州大學(xué)圣地亞哥分校Sulpizio心血管中心Ehtisham Mahmud教授共同主持，來自阿根廷帕薩尼斯心臟病研究所的Alfredo E. Rodriguez教授、來自斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管研究所的Alan Ching Yuen Yeung教授、來自美國西弗吉尼亞大學(xué)的Ramesh Babu Daggubati教授，來自美國佛羅里達(dá)大學(xué)的Theodore A. Bass教授，來自意大利San raffaele科學(xué)院的Alaide Chieffo教授，來自美國蒙特菲奧雷醫(yī)療中心的Azeem Latib 教授擔(dān)任討論嘉賓；來自巴西Dante Pazzanese心臟病學(xué)研究所的Ricardo Costa 教授，來自美國西奈山醫(yī)院的Gregg Whitney Stone 教授，來自美國埃默里大學(xué)的S.Tanveer Rab 教授，來自加拿大彼得蒙克心臟中心的Vladimir Dzavik 教授先后帶來精彩講座。

求同存異，左主干分叉病變 vs. 非左主干分叉病變

Ricardo Costa教授精彩講座

左主干分叉病變是分叉病變中一類特殊的復(fù)雜病變，相比普通的分叉病變，左主干分叉病變在病變長度、管腔直徑、分叉角度等解剖特征方面具有獨特的特征，這也是臨床醫(yī)師區(qū)別對待左主干分叉病變的重要原因。Medina分型是一種適用于評估所有分叉病變主支及邊支受累情況的手段，但對于左主干分叉病變而言，其價值有限。對于左主干分叉病變而言，邊支的斑塊負(fù)荷、狹窄程度等因素很大程度上決定了邊支閉塞風(fēng)險。近年來新出現(xiàn)的ABCD分型綜合了病變位置及管腔直徑，因而可以更好地對左主干病變進行評價。對于較為復(fù)雜的左主干分叉病變，DK CRUSH及DEFINITION系列研究已經(jīng)證實雙支架術(shù)優(yōu)于單支架術(shù)，尤其是對于符合DEFINITION定義的患者。因此在為左主干分叉病變患者規(guī)劃PCI術(shù)式時，要考慮到其解剖特殊性及復(fù)雜性，選擇合適的策略才能使患者獲益更多。

盡管介入醫(yī)師嘗試通過PCI攻克左主干病變已經(jīng)擁有長達(dá)30年的歷史，就目前臨床現(xiàn)狀而言，CABG仍是左主干病變的一線治療策略。直至近幾年，一系列大規(guī)模隨機對照研究的公布為PCI治療左主干病變帶來了新希望。

SYNTAX研究的5年隨訪結(jié)果顯示PCI和CABG組患者遠(yuǎn)期MACCE事件發(fā)生情況并無顯著差異；對于復(fù)雜的左主干分叉病變患者而言，PCI組患者雖然死亡率更低，但血運重建率卻顯著升高。備受爭議的EXCEL研究同樣顯示在隨訪3年和5年時PCI組和CABG組患者全因死亡、卒中、MI發(fā)生率無顯著差異。值得注意的是，探究其事件發(fā)生曲線可以發(fā)現(xiàn)，PCI組在術(shù)后30天內(nèi)是有明顯獲益的，但隨后支架內(nèi)再狹窄等事件的發(fā)生導(dǎo)致了晚期追趕現(xiàn)象，最終使得兩組患者遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生情況并無差異。就極遠(yuǎn)期結(jié)果而言，SYNTAX 和PRECOMBAT 研究的10年隨訪結(jié)果顯示PCI和CABG治療同樣無差異。因此，對于左主干分叉病變的介入治療，要綜合患者特征、平衡近期及遠(yuǎn)期獲益，在心臟團隊合作下共同決定治療策略。

根據(jù)病變位置的不同，左主干病變可分為開口部、體部和遠(yuǎn)端分叉部三種類型。結(jié)合目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，左主干口部及體部的病變PCI治療可以達(dá)到不錯的效果，但臨床上約80%為左主干分叉病變，且這類病變行PCI治療面臨著較高的支架失敗風(fēng)險。

盡管EXCEL和NOBLE研究在對比PCI和CABG治療左主干分叉病變時得出了不同的結(jié)果，但其主要差別——MI發(fā)生率，還是基于兩項研究所使用的MI定義不同。就硬終點事件全因死亡而言，無論是單獨的研究還是薈萃分析，均顯示PCI組和CABG組是無顯著差別的。因此，PCI可以作為某些左主干分叉病變血運重建的替代選擇。在對左主干分叉病變行PCI治療時，要根據(jù)解剖特征及病變復(fù)雜程度選擇術(shù)式，并注重IVUS指導(dǎo)。目前針對非復(fù)雜的左主干分叉病變，PCI可以達(dá)到與CABG相似的治療效果。此外，針對不同SYNTAX評分的左主干分叉病變，歐洲和美國指南對PCI和CABG治療也有不同的推薦等級。

Vladimir Dzavik教授精彩講座

目前獲得普遍認(rèn)可的是，在決定左主干分叉病變PCI治療策略前應(yīng)該對病變復(fù)雜程度進行評估。DEFINITION及DK CRUSH系列研究結(jié)果的公布，為雙支架術(shù)治療復(fù)雜左主干分叉病變奠定了循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，明確了雙支架術(shù)治療有明顯獲益的患者群體。因此，目前指南推薦一般的左主干分叉病變優(yōu)先考慮Provisional T支架技術(shù)，而復(fù)雜的真性左主干分叉病變則優(yōu)選DK CRUSH技術(shù)。

值得注意的是，復(fù)雜的左主干分叉病變患者自身情況可能也相對不穩(wěn)定，這類患者更有可能本身處于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)。因此，在對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的復(fù)雜左主干分叉病變患者行PCI治療時要合理運用血流動力學(xué)支持裝置，目前指南對ECMO、Impella等裝置的使用也進行了不同等級的推薦。

各抒己見，共話左主干病變PCI治療前沿視點

Theodore A. Bass教授：

目前備受關(guān)注的幾項大規(guī)模隨機對照研究都是在2015年左右開展的，就當(dāng)時的臨床條件而言，PCI在左主干分叉病變中的應(yīng)用比例并不高，尤其是在復(fù)雜左主干分叉病變中，多數(shù)入選患者是無法耐受外科手術(shù)的高?；颊?，且雙支架技術(shù)也不如現(xiàn)在完善。因此在解讀這些臨床研究的結(jié)果時，我們要注意到這些問題。

Gregg Stone教授：

PCI在左主干分叉病變治療中的應(yīng)用比例很大程度上是和國情相關(guān)的。就美國地區(qū)而言，PCI在左主干分叉病變中是一種相對新穎的治療策略，應(yīng)用比例仍相對較低?？紤]到很多術(shù)者并沒有豐富的經(jīng)驗積累，PCI的應(yīng)用相對受限。這就引出了心臟團隊建設(shè)的必要性。對于一家擁有經(jīng)驗相對豐富的心臟團隊中心，在心血管內(nèi)外科醫(yī)師共同評估后，其實相當(dāng)一部分患者是可以行PCI治療的。

Vladimir Dzavik教授：

正如Gregg Stone教授所講，加拿大地區(qū)PCI治療左主干分叉病變面臨了同樣的境地。但近年來一系列臨床研究結(jié)果為我們選擇PCI治療左主干病變重燃了信心。盡管目前我們?nèi)允莾?yōu)先考慮為外科手術(shù)高危的患者行PCI治療，相信未來隨著PCI技術(shù)和器械的進一步發(fā)展，PCI治療會有更廣闊的天地。

Alan Ching Yuen Yeung教授：

PCI在左主干分叉病變的治療效果很大程度上與術(shù)者經(jīng)驗及中心設(shè)備支持相關(guān)，經(jīng)驗豐富的術(shù)者、腔內(nèi)影像學(xué)設(shè)備是保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)。因此，正如CBS2020舉辦的意義，未來我們也應(yīng)該致力于開展更多學(xué)習(xí)交流及培訓(xùn)項目，培養(yǎng)更多青年術(shù)者。

Alaide Chieffo教授：

EXCEL研究最令人在意的一點在于，PCI治療在短期內(nèi)表現(xiàn)出明顯的獲益，而此后隨著時間的延長這種獲益逐漸被支架失敗、繼發(fā)MI所抵消，但PCI組和CABG組在血運重建方面其實并無差異。那么，PCI組患者晚期繼發(fā)MI的原因到底是什么？這一點值得深思。只有在了解了這種差異的本質(zhì)后，才能更好地去解讀PCI和CABG治療在左主干分叉病變治療中的價值。